外科学教学课件：腹部损伤

1、腹 部 损 伤Abdominal Injury,分 类,开放性损伤 穿透伤：腹壁伤口穿破腹膜 贯通伤 盲管伤 非穿透伤：无腹膜穿破 闭合性损伤 医源性损伤 闭合性损伤临床意义更重要,病 因,开放性损伤：刀刺、枪弹、弹片等 闭合性损伤：坠落、碰撞、冲击、 挤压等钝性暴力 医源性损伤：穿刺、内镜、灌肠、 刮宫、腹部手术等,常见受伤内脏,开放性损伤： 肝脏、小肠、胃、结肠、大血管 闭合性损伤： 脾脏、肾脏、小肠、肝脏、肠系膜等 胰腺、十二指肠、膈、直肠 解剖位置较深，损伤几率较低,临床表现,实质性器官（肝、脾、胰、肾等）或大血管损伤 腹腔内（腹膜后）大出血 严重者致休克 腹痛及腹膜刺激征常不严重 空

2、腔脏器破裂或穿孔：胃肠道、胆道、膀胱等 弥漫性腹膜炎，腹膜刺激征突出 胃肠道症状及全身性感染表现 两类脏器同时破裂： 出血和腹膜炎表现同时出现,诊 断,排除或确认合并伤 简短的病史询问 必要的体检 最关键问题是确认有无内脏伤 询问受伤史、过去史、现在史 结合体征及辅助检查判断有无内脏伤,开放性损伤,考虑是否为穿透伤 ？ 穿透伤诊断还应注意： 穿透伤的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、 臀或会阴 有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但并不排除内脏损伤的可能 穿透伤的入、出口与伤道不一定呈直线，因受伤瞬间的姿位与检查时可能不同，低速或已减速投射物可能遇到阻力大的组织而转向 伤口大小与伤情严重程度不一定

3、成正比,闭合性损伤,有无内脏损伤 什么脏器受到损伤 是否有多发性损伤 诊断困难时的处理 突发事件腹部创伤的快速分检,有无内脏损伤,详细了解受伤史 全身情况的观察 全面重点体格检查 必要的化验,有无内脏损伤,早期出现休克表现（尤其是失血性休克） 持续甚至进行性腹痛伴有恶心、呕吐等消化道症状 明显腹膜刺激征 气腹表现：腹腔积气，肝浊音界缩小或消失 腹部移动性浊音 便血、呕血或尿血 直肠指检前壁压痛或波动感，或指套染血,有无内脏损伤,三症状 休克 腹痛伴呕吐 便血、呕血、血尿,三体征 腹膜刺激征 气腹、腹腔积液 直肠指检阳性,什么脏器受到损伤,胃肠道损伤 : 恶心、呕吐、便血、气腹者 泌尿系脏器损伤

4、: 排尿困难、血尿、外阴和会阴部牵涉痛者 上腹脏器损伤: 膈面腹膜刺激表现者 下位肋骨骨折者 肝、脾破裂多见 骨盆骨折：直肠、膀胱、尿道损伤,是否有多发性损伤,腹内某一脏器有多处破裂 腹内有一个以上脏器受到损伤 腹部以外的合并损伤 腹部以外损伤累及腹内脏器,诊断遇有困难怎么办,进行其它辅助检查 诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术 X线检查 B超检查 CT检查 其它检查 严密观察 剖腹探查,诊断性腹腔穿刺术,诊断性腹腔穿刺术,穿刺抽吸液体性状 血液 胃肠内容物 混浊腹水 胆汁 尿液 推断受损脏器 显微镜下观察，涂片检查 疑有胰腺损伤时，检测淀粉酶含量 抽吸出血性液体 不凝血：提示实质性器官破裂出血 腹

5、膜去纤维作用而使血液不凝 抽出血液迅速凝固：穿刺误刺入血管或血肿所致 穿刺阴性：不完全排除内脏损伤可能，应继续严密观察 穿刺针管被大网膜堵塞或腹内液体并未流至穿刺区而 抽不到液体，必要时变换部位或间隔一段时间重复穿刺,诊断性腹腔灌洗术,X线检查,胸片及平卧位腹平片 腹腔游离气体：表现为膈下新月形阴影 胃或肠管破裂 肋骨 脊柱 骨盆骨折 腹膜后积气（典型的花斑状阴影）： 腹膜后十二指肠或结直肠穿孔 腹腔内有大量积血：仰卧位时，肠间隙增大， 充气的左右结肠可与腹膜脂肪线分离 腹膜后血肿：腰大肌影消失 脾破裂：胃右移、横结肠下移，胃大弯有锯齿形压迹 肝破裂：右膈升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折

6、左侧膈疝：胃泡或肠管突入胸腔,B超/CT检查,B超 主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤 提示损伤有无、部位和程度 周围积血、积液情况 CT 对实质脏器损伤及其范围程度有重要的诊断价值 注入造影剂，对十二指肠破裂的诊断很有帮助 血管造影剂增强的CT能鉴别有无活动出血及出血部位,其他检查,选择性血管造影： 可疑肝、脾、胰、肾、十二指肠等脏器损伤 实质性器官破裂动脉像造影剂外漏 实质像的血管缺如及静脉像早期充盈 MRI： 对血管损伤和某些特殊部位的血肿（十二指肠壁间血肿）有较高的诊断价值 MRCP用于胆道损伤的诊断 诊断性腹腔镜检查： 主要用于临床难以确诊 创伤性比剖腹探查小,进行严密观察,观察内容应

7、包括： 生命体征：1530分钟监测 腹部查体：30分钟检查腹部体征 腹膜刺激征程度和范围改变 生化检查：3060分钟复查血常规 红细胞计数 血红蛋白 红细胞压积变化 白细胞计数是否上升 辅助检查：重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术,观察期间应做到,不随便搬动伤者，以免加重伤情 不注射止痛剂，以免掩盖伤情 不给饮食，以免胃肠道穿孔而加重腹腔污染 观察期间还应进行以下处理: 积极补充血容量，并防治休克 注射广谱抗生素以预防或治疗腹腔感染 疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时进行胃肠减压,剖腹探查,腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大 肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀 全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦

8、躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升 膈下有游离气体表现 红细胞计数进行性下降 血压由稳定转为不稳定甚至下降 腹腔穿刺吸出气体、不凝血、胆汁或胃肠内容物 胃肠出血 积极救治休克而情况不见好转或继续恶化,处 理,损伤控制性手术 DCS,另有伴发损伤,休克的处理,麻醉的选择,切口的选择,腹腔内出血,腹腔脏器探查,放置引流,脏器脱出,脏器脱出,伴腹内脏器或组织自腹壁伤口突出 可用消毒碗覆盖保护 切勿强行回纳 反可加重腹腔污染 回纳应在手术室经麻醉后进行,腹部以外另有伴发损伤,权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤 危急病例首先心肺复苏，解除气道梗阻 迅速控制明显外出血 处理开放性气胸或张力性气胸

9、尽快恢复循环血容量 控制休克和进展迅速的颅脑外伤 无上述情况，腹部创伤的救治应放在优先地位 实质脏器损伤可发生威胁生命的大出血 比空腔脏器损伤更为紧急,休克的处理,已发生休克内出血者力争收缩压升至90mmHg以上后进行手术 积极抗休克下未能纠正，迅速剖腹止血 空腔脏器破裂一般应在纠正休克前提下手术 伴有感染性休克不易纠正者，抗休克同时进行手术,切口选择,保证满足彻底探查需要 快速切开和缝合 创伤较小 常用正中切口 进腹迅速，出血少 可根据需要向上下延长或向侧方添加切口,腹腔内出血的处理,开腹后应立即吸出积血，清除凝血块，迅速查明来源，加以控制 肝、脾、肠系膜和腹膜后的胰、肾是常见的出血来源 决

10、定探查顺序时可以参考两点： 术前怀疑哪个脏器受伤，就先探查哪个脏器 凝血块集中处一般即是出血部位 若有猛烈出血，一时无法判明其来源而失血危及生命时，可用手指压迫主动脉穿过膈肌处，暂时控制出血，争得时间补充血容量后，再查明原因止血,腹腔脏器探查,如属必要，最后还应切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段 也可根据术中所见决定探查顺序 原则上是先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤 对于穿破性损伤，应先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤,留置引流,下列情况应放置引流： 肝、胆、胰、十二指肠及结肠损伤者 空腔脏器修补缝合后有可能发生溢漏者 有较大裸露创面继续渗出者 局部已形成脓肿者 短暂引流：烟卷引流 长时

11、间引流：乳胶管 估计引流量很多（肠、胰、胆瘘）：双套管负压吸引,损伤控制外科（damage control surgery, DCS,脾破裂,病理分型 中央型破裂：破损在脾实质深部 被膜下破裂：破损在脾实质周边部分 真性破裂：临床上85属于此类，破 损累及被膜，破裂部位多见于脾上极和膈面 迟发性脾破裂：多在外伤后12周,脾损伤分级法,I级，脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤， 脾裂伤总长度5.0cm，深度1.0cm II级，脾裂伤总长度5.0cm，深度1.0cm， 但脾门未累及，或脾段血管受累 III级，脾破裂伤及脾门部或脾部分离断， 或脾叶血管受损 IV级，脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损

12、,脾破裂处理,处理原则是“抢救生命第一，保脾第二” 无休克或易纠正的一过性休克，B超、CT证实脾破裂伤比较局限，表浅，无其他腹腔脏器合并伤者，可暂不手术，严密观察 脾中心部破裂，脾门撕裂及多发伤情况严重者， 行脾切除术 病理性肿大的脾破裂，应行脾切除术 延迟性脾破裂应行脾切除术,脾切除术,其他脾外伤治疗,保守疗法：依靠脾裂口血块形成止血 脾实质缝合修补术 自体脾移植术 人造材料填补止血 部分脾切除术 腹腔镜下外伤性脾切除 脾动脉栓塞术,部分脾切除术,肝破裂,肝破裂,肝破裂,肝破裂占腹部损伤中约1520 右肝破裂较左肝为多 可能有胆汁溢入腹腔 故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂更为明显 血液有时可通过

13、胆管进入十二指肠出现黑便或呕血 肝被膜下破裂也有转为真性破裂 中央型肝破裂易发展为继发性肝脓肿,肝损伤分级,肝损伤分级,黄志强提出简洁实用的肝外伤分级 I级- 裂伤深度不超过3cm II级- 伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的23级分支 III级或中央区伤- 伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤,手术原则,彻底清创,手术原则,确切止血 消除胆汁溢漏 建立通畅引流,肝破裂处理,胰腺损伤,诊断要点 胰腺闭合性损伤常系上腹部强力挤压所致 症状：上腹明显压痛和肌紧张，可出现肩部疼痛 可有腹膜炎体征 血淀粉酶可升高 B超及CT,手术原则,彻底清创 完全止血 控制胰腺外分泌 处理合并伤,手术方式,被膜完

14、整的胰腺挫伤：局部引流 胰体部分破裂而主胰管未断：丝线作褥式缝合修补 胰颈体尾部严重挫裂或横断伤：近段缝合，远端切除术 胰头部严重挫裂或横断伤：主胰管吻合术，或结扎近端主胰管、 缝闭近端腺体，远端腺体与空肠行Roux-en-Y吻合术 胰头损伤合并十二指肠破裂： 胰头部胆总管断裂而胰管完好，可封闭胆总管断端， 修补十二指肠及胰腺裂口，另作胆总管空肠Roux-en-Y吻合术。 胆总管与胰管同时断裂但胰腺后壁完整， 可以空肠Roux-en-Y袢覆盖其上与胰腺和十二指肠裂口吻合。 胰头严重毁损确实无法修复时才行胰十二指肠切除 有效引流，最好同时使用烟卷引流和双套管负压引流,十二指肠损伤,临床特点 损伤

15、发生在腹腔内部分：明显的腹膜炎体征 损伤发生在腹膜后部分：诊断较困难，下述情况可为诊断提供线索 右上腹或腰部持续性疼痛并进行性加重，向右肩及右睾丸放射 右上腹及右腰固定压痛 腹部体征轻微而全身情况不断恶化 有时可有血性呕吐物出现 血清淀粉酶升高 平片示腰大肌轮廓模糊，胃管内注入水溶性碘剂见外溢 CT示右肾前间隙气泡更加清晰 直肠指检可在骶前触及捻发音,外科治疗,关键在于能否早期手术 探查发现：全面仔细，避免遗漏 腹膜后血肿 胆汁染色 捻发音,手术方法,单纯修补术 带蒂肠片修补术 损伤肠段切除吻合术 十二指肠憩室化 胰头十二指肠切除术 浆膜切开血肿清除术,小肠破裂,诊断：早期产生明显的腹膜炎 手术方式 简单修补 部分小肠切除吻合术,部分小肠切除吻合术指征,裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重 小段肠管多处破裂 肠管大部分或完全断裂 肠管严重碾挫，血运障碍 肠壁内或系膜缘有大血肿 肠系膜损伤影响肠壁血液循环,小肠切除吻合术,结肠损伤,右半结肠一期修补或一期切除吻合，仅限于裂口小，腹腔污染轻，全身情况良好的患者 大多数患者采用肠造口术或肠外置术处理，3-4月后，患者情况好转，再行造口还纳,结肠造口术,直肠损伤,腹膜反折之上 临床表现与结肠破裂基本相同