神精病学：脱髓鞘疾病

1、脱髓鞘疾病,髓鞘组成,周围神经-Schwann cell（一对一）（P0、P1、P2） 中枢神经-Oligodendrocyte（一对多）（ PLP、MBP、MAG）,髓鞘功能,绝缘、传导,病理特点,多发性硬化（MS） 慢性缓解复发性多发性硬化 急性多发性硬化（Marburg） 弥漫性硬化（Schilder病和Balo同心圆硬化） 视神经脊髓炎（Devic病） 急性播散性脑脊髓炎（ADEM） 急性和亚急性坏死性出血性脑炎（Hurst） Principle of Neurology 8th,脱髓鞘疾病分类（中枢、炎性脱髓鞘）,多发性硬化Multiple Sclerosis, MS,general

2、ly considered to be a primarily demyelinating T-cell-mediated chronic inflammatory disease of the CNS in which an autoimmune response to myelin proteins of the CNS is triggered by one or more exogenous agents in a genetically susceptible host. Clinical manifestations typically appear between 20 and

3、40 years of age with focal, multifocal, episodic or persisting neurological symptoms and signs.,加拿大南部和美国北部、冰岛、英国、瑞典、俄罗斯东部、澳大利亚南部塔斯马尼亚群岛和新西兰的奥克兰群岛,病因和发病机制,地域因素（特殊地理分布） 随纬度的增加患病率有增高的趋势 北欧和北美国家年发病率为30-80/100000，赤道地区年发病率为1/100000 我国和其他亚洲国家一样，是该病的低发区 日照、种族、环境,白种人高，高发地区的美国印第安人、挪威的拉普人、匈牙利的吉普赛人、澳大利亚土著人、新西兰毛

4、利人低发或不发,群发：美国Key West、Los Alamos、芬兰Vaasa、挪威Hordaland、加拿大Nova Scotia等,遗传因素 约10%具家族史，单卵双胎发病概率高达34%，双卵双胎4% 发病率与HLA（human leucocyte antigen）有关，特别是HLA-DR2，另外尚有HLA-DR3、HLA-B7、HLA-A3等,病毒感染学说 乙肝病毒、HHV-6 并未找到抗原等病毒直接感染的依据 自身免疫学说 实验性变态反应性脑脊髓炎EAE（MBP、PLP、MAG、MOG）,MS的炎性反应和脱髓鞘主要是由T细胞介导的 抗体介导的脱髓鞘 多发性硬化是在一定地域因素，特别是

5、病毒感染的外因作用下，在有遗传背景的人群中发生的炎性脱髓鞘性疾病,病理,多发、散在、位于白质 胼胝体、脑室周围、视神经、脊髓、脑干、小脑 镜下：小静脉周围的髓鞘脱失斑块（plaque），急性期有炎细胞浸润，稳定期见胶质增生，反复发作后轴索受累,临床表现,年龄（20-40、10-59） 性别（女性多见） 特点（时空多发） 临床类型 Benign Multiple Sclerosis Relapsing Remitting Multiple Sclerosis RRMS Secondary Progressive Multiple Sclerosis SPMS Primary Progressiv

6、e Multiple Sclerosis PPMS Progressive Relapsing Multiple Sclerosis PRMS,Weinshenker RG, et al. Brain 1989;112:133-146,常见症状,膀胱直肠症候,核间性眼肌麻痹 Uhthoffs symptoms Lhermittes sign,Relatively specific symptoms,实验室检查,脑脊液 IgG Index0.7、寡克隆区带+（阳性率） （CSF IgG/血清IgG）/（CSF白蛋白/ 血清白蛋白） 诱发电位 VEP（Visual Evoked Potential

7、）、BAEP（Brainstem Auditory Evoked Potential）、SEP（Somatosensory Evoked Potential） 影像学 MRI,MRI,临床价值高 敏感性高（T2、FLAIR）-亚临床病灶 MRI正常的MS非常罕见 仅约5%的脑部病灶和约30%的脊髓病灶不能在MRI中显示,典型病灶,脑室周围、胼胝体、灰白交界处、脑干、小脑和脊髓 直径3-10mm，呈圆形或椭圆形 脑干和脊髓的病灶可延伸至表面，脊髓病灶多在后部和侧面，并且以一侧受累为主，常不超过2个椎体节段 急性病灶可呈均匀强化或环型强化，一般持续2-6周,Dawson fingers,Black

8、 hole,诊断,Schumacher（1965年） Poser（1983年） McDonald（2001年、2005年、2010年）,Schumacher,神经系统检查有客观中枢受累依据 主要影响白质 累及2个或以上部位 以下两种方式中的一种2次或以上发作，持续24小时以上，间隔1月以上缓慢进展持续6个月以上 发病年龄10-50岁 不能用其它疾病解释,改良Poser,有2次发作和2个互不联系的神经损害的证据，或2次发作，其中一次有神经损害体征，另一次有电生理或影像学异常的亚临床损害（24h，1个月） 有典型VEP、BAEP、SEP异常 典型MRI表现 CSF IgG Index增高或OB+

9、确诊；拟诊+；可能,空间多发,时间多发,PPMS,临床前,RRMS,SPMS,CIS,MRI Gd+,McDonald Criteria,Poser Criteria,治疗,治疗评价 EDSS（Expanded Disability Status Scale）,CIS-Clinically Isolated Syndrome DMDs-Disease Modifying Drugs,DMDs -干扰素 Copolymer I 芬戈莫德、特立氟胺 AZA CsA MTX,视神经脊髓炎Neuromyelitis Optica, NMO,Devic（1894）双侧视神经炎和脊髓炎在短期内相继发生的单相性疾病,NMO诊断标准 Wingerchuk. Neurology 1999,2006版Wingerchuk诊断标准,一种新的自身抗体，它的靶抗原是水通道蛋白4（Aquaporin-4），AQP-4是位于星型胶质细胞膜上的一种整合蛋白，集中分布于血脑屏障星胶足突部位，在维持CNS内的水平衡过程中起重要作用，该抗体对于NMO特异性达94%，敏感性达74%，经典MS罕有阳性,曾认为NMO是MS的特殊类型，欧美少见，亚洲多见，日本称之为视神经脊髓型MS（Optic-spinal multiple sclerosis-OPMS） 目前更多认为其为独立疾病单元