内科学课件：支气管哮喘

1、支气管哮喘(bronchial asthma),一、哮 喘 概 况,支气管哮喘定义(definition): 是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和多种细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。,慢性炎症性疾病气道高反应性可逆性气流受限 可自行缓解或经治疗后缓解,哮 喘 特点,哮喘是发达国家中发展最快 ,受累人群最多的医疗问题之一,其患病率和死亡率均一直上升,欧美国家10 ,亚洲国家5 全世界哮喘患者超过3亿 全球哮喘防治创议(GINA)已成为哮喘的重要指南,流行病学,1遗传因素2环境因素 (1)各种特异和非特异吸入物：尘螨、花 粉、真菌、动物毛屑、氨气 (

2、2)感染：细菌、病毒、原虫等 (3)食物、药物 (4)气候变化、精神因素、运动、月经、妊娠,二、病 因(etiology),1变态反应 速发型哮喘反应（IAR） 迟发型哮喘反应（LAR） 双相型哮喘反应（DAR） 2气道炎症,三、发病机制,3气道高反应性（AHR） (1) 气道炎症 (2) 遗传因素,4神经机制,肾上腺素能受体功能 胆碱能神经兴奋性 NANC神经抑制功能缺陷等,遗传易感个体,炎细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用,神经调节失衡 上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常,气道炎症,气道高反应性,症状性哮喘,哮喘发病因素示意图,四、病理改变(pathology),大体： 肺膨胀及肺气肿 粘液

3、栓形成 管壁增厚，粘膜肿胀充血形成皱襞，管腔变窄 镜下： 气道上皮脱落杯状细胞增殖 炎症细胞浸润粘膜下组织水肿 气道重构微血管扩张，通透性增加,五、临床表现 （一）症状： 1前驱症状:胸闷、咳嗽 2发作期症状 发作性伴哮鸣音的呼气性呼吸困难 或发作性胸闷和咳嗽。 重：被迫坐位、端坐呼吸，干咳，发绀 唯一咳嗽:咳嗽变异型哮喘,（二）体征：肺气肿征、呼气音、广泛哮鸣音、可闻湿啰音 严重：心率快、奇脉、胸腹反常运动 寂静胸： 呼吸困难不缓解而哮鸣音反而减弱或消失（silent chest) 痰栓阻塞 并发肺不张、气胸 极度衰竭,六、实验室及其它检查(laboratory examination),（

4、一）血常规：EOS、WBC，N （二）痰液检查 （三）呼吸功能检查 1. 通气功能检测： FEV1(一秒量/第一秒用力呼气容积) FVC（用力肺活量） FEV1/FVC%（一秒率）,2.支气管激发试险 3.支气管舒张试险 4. PEF（呼气峰流速）及其变异性测定 (四）血气分析 一般发作：PaO2，PaCO2， pH 重症哮喘：PaO2，PaCO2，pH ,（五）胸部X线检查 （六）特异性变应原的检测 1. 体外试验：测定特异性IgE 2. 在体试验：皮肤敏感试验,（一）诊断标准 1反复发作喘息、气急、胸闷、咳嗽，多有诱因 2发作时双肺散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气延长 3上述症状可

5、经治疗或自行缓解,七、诊 断 (Diagnosis),4除外其它疾病 5表现不典型者应具备以下一项试验阳性: (1) 支气管激发试验或运动试验阳性。 (2) 支气管扩张试验阳性。 (3) PEF : 24h内变异率20%。,符合14条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘,急性发作期（轻、中、重、危重） 非急性发作期亦称慢性持续期 分4级： 间歇 轻度持续 中度持续 严重持续,（二）支气管哮喘的分期及病情评价,哮喘控制水平分级：控 制、部 分控制、未控制,哮喘控制水平,任意一周内出现1次,任意一周内出现部分控制哮喘的3 种或3种 以上特征, 80% 预计值或个人的最佳值（如已知）,正常,肺功能(P

6、EF or FEV1),1次或1次以上/年*,无,急性发作,2次以上/周,无 (2次或2次 以下 /周),需缓解剂/急救治疗,任一,无,夜间症状 / 夜间觉醒,任一,无,活动受限,2次以上 /周,无 (2次或2次 以下 /周),日间症状,未控制,部分控制(任意一周内满足 任一标准),控制 (所有以下标准),特征, 任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘 任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制 对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma

7、 Management and Prevention,鉴别诊断,左心衰竭引起的喘息样呼吸困难（心源性哮喘） COPD 上气道阻塞 变态反应性肺浸润,1左心衰竭引起的喘息样呼吸困难 (1) 心脏病史，年龄大 (2) 夜间阵发性呼吸困难，咳粉红色泡沫痰 (3) 双肺满布湿啰音，哮鸣音，舒张期奔马律 (4) X线，心电图，心动图 (5) 可吸入2受体激动剂作诊断性治疗 当鉴别不清时，忌用吗啡和肾上腺素，可用氨茶碱,2COPD (1) 年龄大，慢支史 (2)多为先咳后喘，喘息长年存在 (3)肺部有湿啰音 (4)肺功能检测有助于鉴别,3支气管肺癌 (1) 局限而固定的哮鸣音 (2) 呼吸困难进行性加重，

8、常咯血 (3) 痰可找到癌细胞 (4) 胸片、CT、MRI、肺活检可鉴别,4变态反应性肺浸润 (1) 无哮喘史 (2) 与气候无关 (3) 血EOS%20% (4) 病情迁延，缓解不完全 (5) 抗过敏效差，砷剂有效 (6) X-ray 游走性阴影 (7) 肺组织活检有助于鉴别,并发症 (Complication),气胸,纵隔气肿,肺不张,慢性阻塞性肺疾病,肺心病,八、 治 疗 (therapy),（一）脱离变应原 （二）药物治疗 1.缓解哮喘发作（支气管舒张药） 1) 2受体激动剂 2) 抗胆碱药 3) 茶碱类,2.控制哮喘发作,1) 糖皮质激素 2) LT调节剂 3) 色苷酸钠及尼多酸钠

9、4) 其他药物,轻度: 按需吸入2激动剂和小剂量控释茶碱，每 日吸入糖 皮质激素 中度: 规则吸入2激动剂，口服或静脉点滴茶碱，应用抗胆碱药物，吸入大剂量糖皮质激素 重度: 持续雾化吸入2激动剂或静滴沙丁胺醇 危重: 氨茶碱、皮质激素，纠正酸碱失衡，氧疗 ，机 械辅助通气，选用敏感的抗菌药，处理并发症,（三）急性发作期治疗方案,(四)哮喘非急性发作期治疗,第1步,第2步,第3步,第4步,第5步,(五) 免疫疗法,特异性（脱敏疗法） 非特异性免疫疗法 : 注射卡介苗 转移因子 疫苗 人工重组抗IgE单克隆抗体,九、哮喘的教育与长期管理,提高疗效、减少复发、提高患者生活质量的重要措施，包括： 树立

10、信心，避免诱因 了解哮喘，学会处理 定期检测，加强沟通 哮喘日记，随访咨询,十、预 后,儿童哮喘临床控制率可达95 轻症容易恢复 病情重，有并发症即不易控制 长期反复发作而并发COPD等即预后不良,小 结,哮喘是由多种炎症细胞参与的气道慢性炎症。易出现气道高反应性，表现为可逆性气流受限。临床出现发作性喘息，多数可缓解。但少数可出现并发症。治疗应去除诱因，控制急性发作、减少复发，以达到长期稳定。,课后思考题,1、哮喘的发病机制主要与哪些因素有关？ 2、试述哮喘急性发作期的治疗？,谢谢！,B细胞,抗原,IgE,释放生物活性物质,再次,初次,致敏肥大细胞,组织胺 缓激肽 5羟色胺 白三烯,支气管平滑

11、肌痉挛 粘膜充血、水肿 腺体分泌增加,管腔狭窄 哮喘发作,发病机制 变态反应,致敏原 刺激物,肥大细胞 嗜酸性粒细胞 T淋巴细胞,细胞因子,释 放,炎症介质,嗜酸性粒细胞趋化因子,支气管收缩,粘液分泌,血管通透性,白三烯（LTS）,前列腺素（PGS）,组织胺,发病机理 气道炎症,Th2细胞,(1) 副交感 N兴奋,M胆碱能受体兴奋,鸟苷环化酶 （GC）活性,GTP（三磷酸鸟苷）,cGMP（环磷酸鸟苷）,促进递质释放,发病机制 神经因素之一,(2) 交 感 N兴奋,肾上腺素能受体兴奋,腺苷环化酶 （AC）活性,ATP（三磷酸腺苷）,cAMP（环磷酸腺苷）,稳定细胞膜电位 阻止递质释放,发病机制

12、神经因素之二,哮喘病人,正常人,气道炎症,2受体激动剂,作用机制： 作用于呼吸道2受体，激活腺苷酸环化酶,松弛支气管平滑肌,游离Ca2+减少,cAMP,代表药物: 短效：沙丁胺醇、特布他林 长效：福莫特罗、沙美特罗 用药方法: 吸入：定量气雾剂、干粉、持续雾化 口服：沙丁胺醇2.4mg tid 静脉：沙丁胺醇0.5mg ivdrip（24ug/min) （只在其它疗法无效时使用）,抗胆碱药,作用机制： 拮抗M-R 降低迷走神经兴奋性 舒张支气管，减少痰液分泌作用 用药方法： 定量雾化吸入：噻托溴铵 口服 静脉 不良反应：较少，有口干、口苦、心悸等,茶碱类,作用机制: 1.抑制磷酸二脂酶，提高cAMP浓度 2.拮抗腺苷受体 3.刺激肾上腺分泌肾上腺素 用药方法: 口服：氨茶碱、茶碱控释片 静脉：氨茶碱 不良反应：胃肠道症状 心血管症状 兴奋呼吸,糖皮质激素,作用机制：1.抑制炎症细胞的迁徙和活化 2.抑制细胞因子的生成 3.抑制炎症介质的释放 4.增强平滑肌细胞2受体的反应性 用药方法： 吸入：倍氯米松、布地奈德、氟替卡松 口服：泼尼松、泼尼松龙 静脉：氢化可的松、地塞米松、甲