32例重度高血压脑出血微创术后并发症的治疗

1、32 例重度高血压脑出血微创术后并发症的治疗【摘要】 目的：探讨重度高血压脑出血微创手术时机及术后并发症的治疗。方法：应用北京万特弗科技有限责任公司生产的颅内血肿粉碎穿刺针，依据 CT 定位，在电钻驱动下，直穿入血肿中心，如血液破入34 脑室，采用两根针，首先进行脑室穿刺引流减压，而后再进行血肿穿刺；根据复查 CT 结果血种基本清除后拔针（一般 2 d3 d 拔针，如脑室穿刺 4 d6 d 拔针）。结果： 本组并发肺内感染 15 例，继发应激溃疡上消化道出血 20 例，脑心综合征 9 例，再出血 5 例均发生 6 h 内手术病例，合并肾衰2 例。其死亡10 例，占；其中出血量 120 ml15

2、8 ml 死亡 3 例，出血量 90 ml110 ml 死亡 5 例，出血量 60 ml80 ml 死亡 2 例；其中 1 例术后并发急性心肌梗塞。死于脑疝 4 例， 死于肺内感染 2 例，死于肾衰 2 例。结论：手术时机实施时间一般为发病后 6 h4 d 为主，但如果能做好再出血的防治，手术时机可选择 6 h 内（超早期治疗），既往病史与术后并发症、继发症十分相关。早期防止并发症是微创治疗成功的关键。【关键词】 高血压脑出血；微创术后；并发症高血压脑出血量60 ml 称为重症脑出血，内科保守治疗病死率在 90以上；传统外科大骨瓣开颅手术治疗病死率在 80。我院自 20XX 年采用 YL I

3、型一次性颅内血肿粉碎穿刺针治疗高血压脑出血 86 例，其中重型脑出血 32 例，病死率%，取得了良好效果。因此，我们结合临床实践和同道共同探讨重度高血压脑出血微创手术时机及如何防止并发症。 :s:/ 论文在线1 临床资料一般资料本组 32 例中，男 22 例，女 10 例；平均年龄 64 岁；既往史有高血压病 30 例，糖尿病 11 例，冠心病 12 例；32 例均有不同程度意识障碍，浅昏迷 15 例，中昏迷 8 例，昏迷伴脑疝 6 例。所有病例均经脑 CT 扫描证实， 血肿位于基底节区 23 例，脑叶部位 4 例；丘脑出血 5 例，其中破入脑室 18 例； 所有病例均有脑室受压，中线移位。出

4、血量按多田氏公式计算出血量，最小量60ml，最大量 158ml；（60ml80ml）16 例，（90ml110ml）11 例；6h24h16 例，24h72h9 例。治疗方法 应用北京万特弗科技有限责任公司生产的颅内血肿粉碎穿刺针，依据 CT 定位，确定血肿中心的颅表定位，选择长度适宜的穿刺针，在局麻下钻通颅骨，并用穿刺针穿入血肿中心，拔出针芯直径 3 mm 不锈钢穿刺针固定在颅骨上，顶端用盖帽封死，侧孔接引流管，轻轻抽吸血肿。若血肿为液态， 则可被缓慢抽出；若为固态血肿，可取下盖帽，放入针型血肿粉碎器，通过生理盐水冲洗粉碎液化部分血肿后引流，并向血肿腔内注入含有尿激酶 5 万 U 及肝素12

5、500U 和生理盐水共 3ml，保留 4h，放开引流；对于血肿较大者，血肿粉碎液化每天反复进行 2 次3 次，血肿破入脑室，34 脑室全灌注者采用两根针，首先进行脑室穿刺引流减压而后再进行血肿穿刺，其血肿液化剂只选用尿激酶，根据复查CT 结果，血肿基本清除后拔针（一般2d3d 拔针，如脑室穿刺 4d6d 拔针）。术后并发症及继发症：本组 32 例，并发肺内感染 15 例；继发应激性溃疡上消化道出血 20 例；脑心综合征 9 例；再出血 5 例均发生在发病 6h 内手术病例；合并肾衰 2 例（均有糖尿病史）。2结果本组 32 例成活 22 例，占；死亡10 例，占；其中出血量达 120ml158

6、ml 死亡 3 例（其放弃治疗 1 例），出血量 90ml110ml 死亡 5 例，出血量 60ml80ml 死亡 2 例；其中 1 例术后并发急性心肌梗死，死于脑疝 4 例，死于肺内感染 3 例，死于急性肾衰 2 例。有 1 例基底节大面积出血 158ml 破入脑室发生脑疝，在发病 4h 后行微创术后脑疝已消失，病情明显好转， 甚至处于昏睡状态，6 天后放弃治疗出院。本组 32 例术中及术后再出血 5 例， 分别用单纯抽吸术和血肿液化剂时引起新鲜血流出时，经用肾上腺素ml 加生理盐水 5ml 冲洗，止血成功 2 例，术后复查 CT 无再出血。其中 3 例治疗无效而发生脑疝死亡，存活者 22

7、例随访 3 个月6 个月，存活者日常生活基本恢复12 例占，部分恢复 7 例占，需他人照顾 3 例占。3讨论高血压脑出血是中老年人的常见病，具有高发病率、高病死率、高致残率等特点。特别是重型脑出血的患者，多为高龄常合并多脏器损害，其临床表现极为险恶，内科保守治疗成活率极低，开颅手术创伤大，传统碎吸法存有盲区，而应用 YLI 型一次性颅内血肿粉碎穿刺治疗的确取得好效果，该方法有创伤小、操作简便、耐受性好等优点，广为神经外科医师所接受，其穿刺定位，进针方向普遍受到关注，而人们对手术时机与术后并发症认识不足，尤其是对低年资医师是如此。因此我们结合临床实践和同道共同探讨手术时机和早期防止并发症是微创手

8、术成功的关键。 :s:/ 论文在线颅内血肿微创清除时机是减少微创术后并发症的关键问题实施时间一般为发病后 6h48h，过早因破裂的血管闭合不牢，易致再出血。据文献报道术后再出血率为 1015，本组再出血率为 15，过迟因血肿周围脑组织要发生水肿液化影响以后机能恢复。大量的研究及临床实践证明高血压脑出血多于出血 20min30min 内形成血肿，且出血已停止，特别是血压较高或经降压治疗血压波动较大者，6h7h 后开始血肿周围脑组织学改变，即使较小的血肿对周围组织的损伤的损害也较重，6h12h 周围脑组织出现海绵状变性、坏死、出血等继发损害，且逐渐加重。此时手术，术后脑功能恢复差， 后遗症较重。尽

9、早清除血肿充分减压是功能恢复的根本，多数学者认为出血量80ml 者，如不及时清除，因脑组织原发损伤及中脑、桥脑上部继发性损害严重，各种治疗效果都差，即使存活亦是重残生存。本组 1 例高血压右侧基底节区出血量 120ml 发病 6h 行微创血肿清除术，术后生命体征稳定，10h 后呼之能应，神志逐渐转清本病例提示我们如能有效预防和治疗再出血，超早 6h 微创清除血肿是最佳手术时机。再出血的防治术中有新鲜血液流出，术后复查大于术前血肿量。说明有再出血的可能，需要立即进行治疗，应用肾上腺素ml+生理盐水 5ml 冲洗 2 例成功，同时可用生理盐水 3ml+立止血 1U，开放引流。关键是防治抽吸负压不能

10、大，抽吸过程中应有一定间歇，避免血肿腔内压力在短时间内下降得过多；冲洗时应注意等量交换，并在手术后注入少量冰生理盐水，缓冲血肿腔内的负压，以减少再出血因素；抽吸量的掌握与手术时机有关。本组 5 例再出血， 术中血肿排出量均大于出血量的 60，因此提出，术中血肿排出量应小于 50（除发病48h）。在超早期（发病 6h 内），抽血量小于出血量的 40，以快速减压为主。严重的脑出血患者血压超过 200120mmHg，难以控制的高血压可给予降压治疗，应在出血后 24h 内使平均动脉压降低约 20；常用的降压药卡托普利、硫酸镁针、速尿等，但甘露醇大量应用使患者的颅内压显著降低造成早期继发出血的增加，血肿

11、不易吸出，由于抽吸负压大，引起再出血。术后血肿不易引流出，同时易引起水电解质紊乱和肾功能衰竭，因此对甘露醇药物的应用特别注意，手术前和手术后尽量少用或不用，尤其对于老年体弱者。对于躁动者可用镇静剂、安定、鲁米那。防止呼吸系统并发症在临床常见脑出血患者出现短暂呼吸停止， 这种短暂的呼吸停止即可引起肺不张、肺表面活性物资分泌减少，使呼吸面积缩小、通气血流比例失调及肺分流增加、PaO2 下降等呼吸功能障碍，此外早期还能发生误吸，造成呼吸阻塞和并发感染。预防误吸是减轻肺损伤的重要环节，肺部感染是常见的主要并发症。本组 15 例并发肺内感染，其中 2 例引起颅内高压并肺水肿经抢救症状缓解，另外还有 1

12、例并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)突然死亡。因此早期防止误吸，合理使用广谱抗生素以及抗生素的雾化吸入，必要时气管切开，本组 32 例其中 15 例行气管切开是防止严重肺部感染和肺水肿及 的有效方法和措施。防治应激性溃疡引起的上消化道出血应激性溃疡也称急性胃黏膜病变，其发生与胃酸分泌亢进有直接关系。重症脑出血患者常见并发症，主要原因是高颅压或损伤直接作用于丘脑下部前区通过迷走神经背核刺激迷走神 经兴奋，或损伤丘脑下部后区经脑下垂体通路肾上腺途径刺激胃酸分泌。Nortoh 指出，直接作用于迷走神经的颅内高压，是发生 Cushing 低溃疡的重要原因，一旦发生，常伴有休克，影响预后。所以对重症脑出

13、血患者应尽早地使用H2 受体拮抗剂，并及时降低颅内压。本组发生上消化道出血 20 例经严密监护， 给洛塞克针静脉推注，及时补充血容量，防止低脑灌注压造成的损伤，大部分患者得到明显缓解，其中仅有 6 例并发其他疾病而导致临床死亡。防治肾功能衰竭 肾功能衰竭可见于严重脑水肿长期昏迷患者及既往有糖尿病肾病患者，应用甘露醇与速尿交替并严格记出入量，防止血容量不足致急性肾衰。及时复查生化常规，防止水电解质紊乱、低钠血症加重脑水肿。减少致残率，提高生活质量早期主动性的康复治疗可以帮助患者有效的减少和防止废用、误用及过用综合征的产生，从而促进患者肢体运动功能的恢复。目前认为人脑具有可塑性，运动可以促进和影响人脑的功能重组，临床实践证明了早期康复干预的重要性。本组早期应用 Babath 技术和 Brunnstrom 方法进行康复，同时配合针灸，对改善患者的预后起到积极的作用，本组在微创术后治疗 1 周内主要生命体征稳定，病情不再进展，即可开始康复训练，以减少肌肉萎缩、关节挛缩畸型、足下垂等继发障碍。因此早期康复训练可减少脑出血残疾的发生，是改善和提高脑出血生活质量重要措施之一。手术时机实施时间一般为发病后 6h 为宜；要做好再出血的防治，手术时机最佳应为 6h 内（超早期）；既往病史与术后并发症、继发症十分相关，早期防治并发症是微