临床技能学：技能学总论及体格检查

1、临床技能学,定 义 临床技能是一系列有关疾病诊断及治疗的基本知 识和基本技能，是一名医生从业的基础。 临床技能学为近几年我国大多数医学院校针对本科医学人才培养所开设的一门必修课，以加强医学生临床技能的培养。,临床技能包括的内容,狭义的临床技能 诊疗技能（国内标准） 病史采集 体格检查 诊断 临床操作 治疗计划,广义的临床技能 综合技能（国际标准） 诊疗技能 沟通技能 信息管理技能 批判性思维与研究 职业价值、态度、 行为和伦理,1、临床认知技能 运用概念和规则来解决临床问题的一类技能。 2、临床动作技能 通过程序协调身体和肌肉运动以解决临床问题的一类技能。,临床技能亚型,主要内容1.基本临床技

2、能：诊断学、无菌操作、外科基本 技能等。2.专科临床技能：穿刺术、专科诊疗技术3.综合临床技能：综合处理能力、医患沟通 职业道德、职业伦理、应急处理、团队协 作等。,临床技能学的重要性全球医学教育最低基本要求（1999年，国际医学教育组织IIME制定）对医学生的素质培养提出了基本要求： 医学生具有较强实践能力、创新能力、批判性思维、良好的沟通能力和团队协作精神。,临床技能学的重要性 全球医学教育最低基本要求 医学是一门实践性极强的学科,是一门经验学科 以床旁教学为主的临床教学模式受到制约 教学规模扩大 伦理和法律 维权意识 临床技能学模拟教学、床旁教学、临床实践,临床技能学的学习方法,充分了解

3、各项临床技能的知识点 充分利用SP及各种模型 反复训练，强化记忆 认真对待考核，积极参加技能比赛,竞赛由教育部医学教育临床教学研究中心组织实施 分赛区设东北华北、华东、华中、华南和西南西北 5个赛区,总决赛由“研究中心”负责举办 各分区赛承办高校不参加分区赛成绩排名，直接获得总决赛参赛资格 我校第二届/第五届技能大赛中获得全国三等奖。 在第三届技能大赛中获得全国二等奖。 成功承办第五届高等医学院校大学生技能竞赛华南分赛 第六、七、九届高等医学院校大学生技能竞赛华南赛区一等奖,全国总决赛二等奖。 第八届高等医学院校大学生技能竞赛华南赛区特等奖,全国总决赛一等奖。,全国高等医学院校大学生临床技能竞

4、赛简介,临床技能学大赛,临床技能学大赛,临床技能学大赛,第五届大学生临床技能竞赛,临床技能学大赛,第六届大学生临床技能竞赛华南赛区一等奖 全国总决赛二等奖,省红十字会应急救护比赛,临床技能学的学习方法,终 身 学 习 ！,体格检查规范操作,要点； 1.肘部与心脏同一水平 2.气袖下缘距肘窝以上2-3cm，松紧适中 3. 听诊器不能塞在气袖下 4. 第一声搏动声收缩压 声音消失舒张压 测两次,一、血压的测量,二、全身浅表淋巴结检查,检查顺序： 耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下淋巴结、 颏下淋巴结、颈前淋巴结、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结 腋窝淋巴结、滑车淋巴结、腹股沟淋巴结、腘窝淋巴结 方法： 二

5、、三、四指并拢，用指腹滑动触诊 注意： 大小、数目、硬度、压痛、活动度 有无粘连、局部皮肤情况,三、眼球运动与眼球震颤的检查,要点： 1.置目标手指于受检者眼前。 2.H形运动（或米字形）,30-40cm,四、对光反射与集合反射,要点： 1.对光反射（直接、间接） 2.集合反射,调节和辐辏反射: 检查者手指自被检者前面1米左右处匀速前移至眼前5-10cm，观察瞳孔缩小及两眼聚合情况。,五、甲状腺触诊,要点： 1.峡部触诊：由胸骨上切迹向上触摸，吞咽 2.甲状腺侧叶前面触诊： 一手施压于一侧甲状软骨，另一手在胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，同时在胸锁乳突肌前缘触。,五、甲状腺触诊,要点： 1.峡部

6、触诊：由胸骨上切迹向上触摸，吞咽 2.甲状腺侧叶前面触诊： 一手施压于一侧甲状软骨，另一手在胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，同时在胸锁乳突肌前缘触。,五、甲状腺触诊,要点： 1.峡部触诊：由胸骨上切迹向上触摸，吞咽 2.甲状腺侧叶前面触诊： 一手施压于一侧甲状软骨，另一手在胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，同时在胸锁乳突肌前缘触。 3.甲状腺侧叶后面触诊：,六、周围血管征的检查,内容： 枪击音 Duroziez双重杂音 水冲脉 毛细血管搏动征,七、鼻与鼻窦压痛检查,内容： 1.鼻检查 外形 鼻翼煽动 鼻腔检查 鼻通气 2.鼻窦压痛：,额窦、筛窦、上颌窦,十、肝颈静脉回流征的检查,九、颈部血管的检查,

7、颈动脉：搏动 2. 颈静脉： 3. 颈部血管听诊：听诊器置于颈部大血管区和锁骨上窝,十、肝颈静脉回流征的检查,九、颈部血管的检查,颈动脉：搏动 2. 颈静脉：正常人平卧位颈静脉充盈水平不超过锁骨上缘与下颌角连线的下1/3。 3. 颈部血管听诊：听诊器置于颈部大血管区和锁骨上窝,十一、胸部视诊,内容： 1.胸壁检查 营养状态、皮肤、静脉等。 2. 胸廓检查 胸廓形状 前后径：左右径 肋间隙 乳房 3. 呼吸运动：频率、节律,（1：1.5）,十二、胸部触诊,内容：,1.前胸廓扩张度：（两侧肋缘对称部位） 2.后胸廓扩张度（拇指与中线平行皮肤向中线推挤） 3. 语音震颤：对称、由上至下、前、侧、背

8、两手交替 4. 胸膜摩擦感：胸廓下侧部,十三、胸部间接叩诊,内容： 1.肺部叩诊 正常肺部叩诊音 由上至下，前、侧、后，逐一肋间左右对比 2.肺尖叩诊：自斜方肌前缘中点始 正常肺尖宽度4-6cm 3.肺下界移动度 肩胛线上叩诊 平静呼吸深吸气屏住深呼气屏住,十四、肺脏听诊,内容： 1.肺部听诊 由上至下，前、侧、后，逐一肋间左右对比 每个部位听诊至少一个呼吸周期 正常肺部呼吸音： 2.语音共振：方法同语颤 3.胸膜摩擦音：前下侧胸壁,肺泡呼吸音、支气管肺泡呼吸音、支气管呼吸音,十五、心脏视诊,要点：下蹲，双眼视线与心前区呈切线方向 内容：,1.心前区有无异常隆起 2.心尖搏动 位置： 范围：正

9、常搏动范围直径？ 3.有无异常搏动,2.0-2.5cm,十六、心脏触诊,要点：二步触诊法 顺序： 内容：,心尖部、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、 主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区,1. 心尖搏动与心前区搏动 2. 震颤 3. 心包摩擦感：胸骨左缘3-4肋间,十七、心脏相对浊音界叩诊,要点：坐位扳指与肋间垂直，卧位与肋间平行 左侧须轻叩 顺序：,先左：在心尖搏动外2-3cm始，由外向内，由下向上至 第2肋间 后右：于右锁骨中线上叩出肺肝界，自其上一肋间由下 向上由外向内至第2肋间,十八、心脏听诊,听诊顺序： 二尖瓣区-肺动脉瓣区-主动脉瓣区- 主动脉瓣第二听诊区-三尖瓣区 听诊内容：,心率、心律、 心音、

10、额外心音 心脏杂音 心包摩擦音,十九、腹部视诊,视诊内容： 腹部外形：膨隆、凹陷 呼吸运动、胃肠型和蠕动波 腹壁静脉 其他：皮疹、腹纹、瘢痕、疝、 脐、体毛,二十、腹部浅触诊,方法： 双腿屈曲，暴露腹部 左下腹开始，逆时针触诊 腹壁压陷约？cm 内容： 腹壁紧张度、浅表的压痛、包块 腹壁上的肿物等,二十一、液波震颤及腹部包块触诊,液波震颤： 一手掌面贴于被检者一侧腹壁，另一手冲击对侧腹壁。 临床意义 腹部包块： 触及腹部包块应注意： 部位、大小、形态、质地、压痛、移动度、搏动 振水音和液波震颤：,二十二、振水音的检查,双腿屈曲，暴露腹部 方法和临床意义：,振摇患者或冲击震动胃部，听诊器置于上腹

11、部或直接用耳，听到的气、液撞击的声音。 若在空腹或餐后6-8小时以上仍有振水音，提示幽门梗阻或胃扩张。,二十三、腹部紧张度、压痛反跳痛,双腿屈曲，暴露腹部 腹部紧张度 压痛及反跳痛： 触及深压痛后，示、中、无名指于原处稍停片刻，迅速抬起。,二十四、肝脏触诊及肝上下径测量,双腿屈曲，暴露腹部 肝脏触诊： 1.单手触诊：在锁骨中线上，自下而上至肝缘或肋缘 2.双手触诊：左手托住右腰部，拇指置于肋部。 3.在前正中线上剑突下触诊 触及肝脏，应描述：大小、质地、边缘和表面状态 压痛、搏动、肝区摩擦感、肝震颤 肝上下径测量： 正常值？,二十四、肝脏触诊及肝上下径测量,双腿屈曲，暴露腹部 肝脏触诊： 1.

12、单手触诊：在锁骨中线上，自下而上至肝缘或肋缘 2.双手触诊：左手托住右腰部，拇指置于肋部。 3.在前正中线上剑突下触诊 触及肝脏，应描述：大小、质地、边缘和表面状态 压痛、搏动、肝区摩擦感、肝震颤 肝上下径测量： 正常9-11cm,二十五、Murphy征的检查,双腿屈曲，暴露腹部 注意： 1. 胆囊点,腹直肌外缘与肋弓交界处 2. 胆囊压痛与Murphy征阳性的区别,二十六、脾脏触诊,双腿屈曲，暴露腹部 要点： 垂直于肋弓方向 1. 仰卧位脾脏触诊 2. 侧卧位脾脏触诊 3. 记录： 轻度肿大： 中度肿大: 巨脾： 线（甲乙线） 线（甲丙线） 线（丁戊线）,二十六、脾脏触诊,双腿屈曲，暴露腹部

13、 要点： 1. 仰卧位脾脏触诊 2. 侧卧位脾脏触诊 3. 记录： 轻度肿大：肋下2cm 中度肿大: 肋下2cm，脐水平以上 巨脾：超过脐水平或前正中线 线（甲乙线） 线（甲丙线） 线（丁戊线）,二十七、移动性浊音的检查,双腿屈曲，暴露腹部,方法和意义,二十七、移动性浊音的检查,双腿屈曲，暴露腹部,方法和意义 自脐开始向对侧叩诊，至鼓音变浊音处，扳指固定，被检者右侧卧位，原处再叩，如呈鼓音，为阳性。同法叩右侧。 移动性浊音阳性，腹水量在1000ml以上,二十八、肾脏的触诊与叩诊,方法：,肾脏触诊：双手触诊 左手置于后腰部向前腹壁推，右手于同侧上腹部在深吸气时与左手夹触肾脏。 肾脏叩诊： 肾区：

14、肋脊角处,二十九、浅反射检查,内容： 1. 角膜反射 2. 腹壁反射（胸髓7-8、9-10、11-12节） 3. 提睾反射（腰髓1-2节） 4. 肛门反射（骶髓4-5节、肛尾神经） 5. 跖反射（骶髓1-2节）,三十、深反射检查,内容： 1. 肱二头肌反射 2. 肱三头肌反射 3. 桡骨骨膜反射 4. 膝腱反射 5. 跟腱反射 6. Huffmanns 征,三十、深反射检查,内容： 1. 肱二头肌反射 2. 肱三头肌反射 3. 桡骨骨膜反射 4. 膝腱反射 5. 跟腱反射 6. Huffmanns 征,三十、深反射检查,内容： 1. 肱二头肌反射 2. 肱三头肌反射 3. 桡骨骨膜反射 4. 膝腱反射 5. 跟腱反射 6.Huffmanns 征,三十、深反射检查,内容： 1. 肱二头肌反射 2. 肱三头肌反射 3. 桡骨骨膜反射 4. 膝腱反射 5. 跟腱反射 6. Huffmanns 征 7. 踝阵挛 8. 髌阵挛,三十、深反射检查,内容： 1. 肱二头肌反射（反射中枢颈髓5-6节段） 2. 肱三头肌反射（反射中枢颈髓6-7节段） 3. 桡骨骨膜反射（反射中枢颈髓5-6节段） 4. 膝腱反射