医院感染检查要求

1、.医院感染管理及传染病管理检查评分表（ 分）一、 医院感染管理的组织建设1、 医院感染管理组织、机构及其工作内容:感染管理委员会会议： 每季度一次 每半年一次 每年一次 必要时召开未建立感染管理委员会、或未定期研究解决医院感染管理问题的： 扣5分 有工作制度不建全 扣2分2、 感染管理科：是否设立医院感染管理科： 是 否感染管理科在医院的定位：一级科室 二级科室 隶属其他一级科室 隶属行政机关直接主管： 院长 主管副院长 医务科 护理部 其它感染管理科性质: 管理 业务 管理兼业务人员构成职业学历职称从事本工作时间（年） 原专业原专业医生护士技术 员其他本科大专中专其它高中低其它34-67-9

2、10医疗预防检验护理其他人数未独立设立医院感染管理科、或人员配置不符合医院感染管理规范要求的：扣3分3、 医院感染的监测、控制与管理工作是否符合医院感染管理规范要求的：开展医院感染前瞻性监测、资料有分析反馈；有根据监测发现问题的改进措施；（可以是ICU监测、耐药菌监测、呼吸机相关性肺炎的监测等）， 一项不符合扣2分。有针对医院耐药菌感染的具体措施：举例MRSA或VRE或产ESBL细菌的控制措施，并达到“办法 ” 的要求（包括如何发现、诊断、报告、抗菌药物应用的指导、消毒措施、接触隔离措施（标识）、 医务人员对病人的宣教等） 一项不符扣1分有医院暴发的处理预案及监测报告制度措施；有聚集性发生或者

3、医院感染暴发的调查与控制总结。 一项不符合扣1分有抗菌药物分线管理及围手术期用药管理的具体制度与干预措施 无 扣2分有全院各类人员医院感染管理知识的培训记录；专职人员至少每两年有一次外出参加培训班或参加学术会的机会有医院感染管理年度工作计划与总结。有持续质量改进措施（举例）。（5-7）一项不合格扣0.5-1分，扣完为止二、口腔科的医院感染管理1、环境整洁： 整洁 一般 脏乱 环境不整洁扣0.5分2、医务人员防护：口罩： 有 一次性口罩 纱口罩 其它 无帽子： 有 一次性帽子 重复使用 其它 无护目用具： 有 无 正确使用： 是 否防护用品配置不到位、或不能正确使用扣1分3、手卫生：诊室内牙椅数

4、量： 个； 水池数量： 个；水龙头开关方式： 手拧式 脚踏式 肘式 感应式医务人员手卫生：观察4位医务人员（包括1位拍牙片病例的放射科医生）方式： 洗手次； 干燥方式： 纸巾 干手器 毛巾 无戴手套： 是 否； 脱手套后洗手： 是 否；速干手消毒剂： 有 无洗手设施不合格、或1人洗手不合格：扣1分4、 口腔器械消毒灭菌： 清洗、消毒等规章制度： 有 无 内容正确： 是 否【末根据医疗机构口腔诊疗器械消毒技术规范建立规章制度、或制度不正确的：扣1分】专用清洗、消毒间： 有 无 整洁： 是 否【无专用清洗、消毒间：扣1分】手机、车针、牙髓扩大针等的消毒灭菌程序： 清洗 灭菌 消毒 清洗 灭菌手机、

5、车针、牙髓扩大针、牙周洁治器等的消毒灭菌方法： 压力蒸汽灭菌 消毒剂浸泡，名称： 时间： 小时 其他方法：器械消毒灭菌前的清洗方法： 清水清洗 清水加酶清洗 超声波清洗 手工清洗 机械清洗 其他：【器械清洗、消毒，一项不合格，扣1分】5、 口腔科医疗废物的管理： 分类正确： 是， 否： 容器、封口、标识合格： 是， 否：登记、交接合格： 是， 否： 分类、包装、交接等一项不合格扣1分，扣完为止三、内镜的清洗消毒工作（一）胃镜清洗消毒1、是否根据规范制定了规章制度： 有 无 没有规章制度的，扣2分2、胃镜数量： 条，活检钳 条。3、半日检查/治疗病人例数（实查，按前一周均数）： 例。4、设专用清

6、洗消毒间： 是 否 不合要求扣1分5、清洗消毒人员是否受过规范培训：是 否 消毒人员无受过培训扣1分6、清洗消毒人员防护： 口罩 帽子 手套； 防水围裙或隔离衣 一项不合要求【2分】7、加酶清洗： 是， 否每条更换： 是， 否； 一项不合要求扣1分8、清洗消毒方法： 手工清洗，符合规范要求： 是 否 原因 清洗后干燥设施与方法： 有 无 方法：消毒后干燥设施与方法： 有 无 方法：机器清洗，具有卫生许可批件： 是 否机器清洗前手工清洗： 是 否使用消毒剂的名称、浓度、时间：清洗槽每天终末清洗消毒： 有 否消毒槽（桶）更换消毒剂时清洗消毒： 是 否 清洗、消毒、干燥等一项不合格扣1分9、活检钳、

7、切开刀等附件的灭菌： 是，方法： 否，消毒方法：10、消毒灭菌剂定期监测（浓度、生物学）： 是 否11、定期进行消毒灭菌效果的监测： 是 否12、咬口器、弯盘的处理方法： 压力蒸汽灭菌， 消毒剂浸泡， 一次性使用13、胃镜及附件的储存专用柜： 是 否14、专用柜定期清洁、消毒： 是，间隔时间 天； 否 914项，1项不合格扣1分，扣完为止（二）腹腔镜清洗消毒1、腹腔镜加酶清洗： 是， 否 不合格扣1分2、腹腔镜超声清洗： 是， 否 【扣1分】3、腹腔镜每例病人做到灭菌： 是（灭菌方法 ），否（消毒方法 ）4、腹腔镜数量： 套5、每天检查/治疗病人例数（实查，按前一周均数）： 例。（4、5两项可

8、了解是否能达到灭菌） 【1项不合格扣1分】四、手术室、ICU、血液透析、供应室的消毒隔离情况（10分）1、布局设施符合要求，区间划分明确、标志清楚。2、医务人员管理及监控程序符合医院感染管理要求【1项不符扣2分】五、医疗废物的管理情况（5分）1、医院的医疗废物管理规章制度： 有， 无 是否正确： 是， 否；【扣5分】2、处理医疗废物的人员经过专门的培训： 是 否 防护措施合格： 是 否，原因：3、医疗废物与生活垃圾应分类管理： 是 否4、临床医疗废物分类、标志、容器、包装袋、交接、登记等情况：（注：查看1个普通内科病房、外科病房和检验科）【扣2分】5、不合格的是：6、锐器置于防渗、防刺的容器：

9、 是 否7、医疗废物的院内交接记录完整： 是， 否8、医疗废物储存地点和设施符合当地的规定（地点固定、容器或房屋符合要求、有洗手设施）： 是 ， 否，原因：资料的登记、保存符合要求： 是 ， 否，原因：9、微生物实验室高危医疗废物的处理：是否先消毒或灭菌处理： 是 否，原因：10、医疗废物日产日清： 是， 否，原因：【210项，1项不合格扣3分，扣完为止】六、传染病管理（10分）（一）、传染病的管理与法规、制度的执行情况（2分）缺1项扣1分查有关资料、检查法规、规章制度等的执行情况和传染病控制的预案及应急处理措施（二）、疫情报告工作（3分）1项不符合扣23分查阅疫情报告制度及有关资料1、 有专门部门或专人负责按规定报告疫情工作。具备网络直报条件的医院按规定进行网络直报。2、 法定传染病报告率100。（三）、传染病预防知识和技能的培训（2分）缺1项扣1分查阅人员培训和考核