伴高血压患者危险因素综合干预聚焦血压管理

1、CKD,伴高血压患者危险因素综合干预,聚焦血压管理,1,2,从靶器官保护看指南对,CKD,患者降压药物的坚守,3,从临床困境看,CKD,患者血压管理模式的方向,从,J,型曲线看指南中,CKD,患者降压目标值的变迁,CKD,患者中的高血压管理探讨的意义,?,CKD,患者基数庞大，高血压是极常见合并症,?降压治疗可改善,CKD,患者预后,?,CKD,中高血压管理存在指南短板,CKD,患者高血压,药物综合管理策略探讨,内容概览,我国拥有广大的,CKD,患者基数,高血压已成为肾衰竭的第三大病因,Zhang L, Wang F, Wang L, et al. Lancet. 2012 Mar 3;379

2、(9818):815-22.,Liu ZH. Nat Rev Nephrol. 2013 Sep;9(9):523-8.,CKD,10.8%,我国,CKD,患者数量近,1.2,亿,57.4%,16.4%,10.5%,肾小球疾病,糖尿病,高血压,肾衰竭病因构成,高血压既是,CKD,的诱因也是并发症,GFR,：肾小球滤过率,KDOQI. Am J Kidney Dis. 2004; 43(5 Suppl 1):S1-290.,57%,61%,64%,68%,72%,86%,91%,94%,96%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,100,100-90,90-80,80-70,70-6

3、0,60-50,50-40,40-30,30,患,者,比,例,随,CKD,进展，几乎所有患者均受高血压所累,Rao MV, Qiu Y, Wang C, Bakris G.et al. Am J Kidney Dis. 2008 Apr;51(4 Suppl 2):S30-7.,GFR,（,mL/min/1.73m,2,）,CKD,各期高血压,*,患病率,1,期,2,期,3,期,4-5,期,*,高血压定义：,130/80mmHg,超过一半合并高血压的,CKD,患者死于心血管疾病,Shulman NB, Ford CE, Hall WD, et al. Hypertension. 1989 Ma

4、y;13(5 Suppl):I80-93.,KDOQI.Am J Kidney Dis. 2002 Feb;39(2 Suppl 1):S1-266.,58%,19%,-20%,0%,20%,40%,60%,心血管疾病,ESRD,合,并,高,血,压,的,C,K,D,患,者,死,亡,比,例,血压控制在理想范围有助,CKD,患者实现生存获益,Kovesdy CP, Bleyer AJ, Molnar MZ,et al. Ann Intern Med. 2013 Aug 20;159(4):233-42.,一项回顾性研究纳入,651749,例合并,CKD,的美国退伍军人，,中位随访,5.8,年，旨在

5、评估血压和,CKD,患者生存率的关系,血压与死亡风险的,理想,J,型曲线仍在探讨中,指南对,CKD,中血压靶目标的“放松”,是理性的回归也揭示,CKD,患者中相关证据的匮乏,高危（包括,CKD,）的高血压患者存在更高,的心血管风险，因此过去主观认为这部分,患者血压管理更激进,2013,年各指南均放宽,CKD,患者,高血压的靶目标范围,130/80,mmHg,140/90,mmHg,?,无可靠循证证据支持这一目标值,?,降压治疗,J,型曲线现象日益受到关注,CKD,中高血压管理,循证指南并不能完全满足临床需求,指南试图统一,CKD,中高血压药物管理策略,临床上,CKD,各分期有不同的血压表现、临

6、床特征,CKD,高血压的综合管理,=,基于循证的个体化管理,内容概览,CKD,患者高血压药物综合管理策略探讨,?,早期药物选择关键：心肾综合保护,?,晚期药物选择关键：药物综合干预,?,终末期药物选择关键：策略综合制订,CKD,患者中的,高血压管理探讨的意义,血压控制的生存获益随肾功能衰退而减弱，,提示及早开展肾脏保护极其关键,Kovesdy CP, Bleyer AJ, Molnar MZ,et al. Ann Intern Med. 2013 Aug 20;159(4):233-42.,尽管,CKD,患者中最佳血压,尚无定论，但是血压控制,的生存获益无疑会随着肾,病进展而减弱,临界高血压,

7、1,期高血压,2,期高血压,与,120/80mmHg,相比的死亡风险,一项回顾性研究纳入,651749,例合并,CKD,的美国退伍军人，,中位随访,5.8,年，旨在评估血压和,CKD,患者生存率的关系,CKD,晚期血压较难控制的事实也提示，,CKD,早期是开展血压管理和肾功能保护的关键时期,De Nicola L, Gabbai FB, Agarwal R, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Jun 18;61(24):2461-7.,CKD,分期,高,血,压,患,病,率,%,黑：顽固性高血压,灰：假性顽固性高血压,降压本身对延缓肾功能衰退的作用存在局限性,Wrig

8、ht JT Jr, Bakris G, Greene T, et al. JAMA. 2002 Nov 20;288(19):2421-31.,152/96,降至,141/85mmHg,149/95,降至,128/78mmHg,3X2,随机析因试验纳入,1094,例合并高血压肾病的患者，,随访,3-6.4,年，旨在探究两种降压目标与,3,种降压药物对肾功能衰退的影响,强化降压并不能,进一步延缓肾病进展,（,P=NS,）,尽早选择有肾保护作用的降压药,是,CKD,患者心肾进一步获益的关键,RASI,因其机制具有肾保护作用，权威指南一致推荐其为,CKD,患者,高血压治疗的首选用药,1-4,肾素,-

9、,血管紧张素系统,CKD,CVD,ARB,?,延缓,CKD,进展,?,降低蛋白尿,?,防止,CVD,事件,?,治疗心绞痛（心肌缺血）,?,治疗充血性心衰,?,逆转左心室肥大,ACEI,1.,James PA, Oparil S2, Carter BL1et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.,；,2.,2.,中国高血压防治指南,(2013,年,),；,3.,3.,临床诊疗指南,-,肾脏病学分册（,2009,年版）；,4.,4 National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2004; 43: S1,S290.,各降压药

10、心肾适应证,最新大型观察研究显示，,RASI,可提高非透析,CKD,患者长期生存率,Molnar MZ, Kalantar-Zadeh K2, Lott EH3, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Feb 25;63(7):650-8.,一项前瞻性队列研究纳入,141413,例非透析,CKD,患者，无特殊的排出标准，较全面的纳入了各类,CKD,患者。使用了,倾向性匹配得分模型和边缘结构模型以尽可能的排出混淆因素，旨在探究,RASI,对长期生存的作用,N=20247,N=20247,RASI,的生存获益正是源自其对,CKD,患者,更优的心肾保护,RASI,（,ARB/

11、ACEI,）,Verdecchia P, Angeli F, Cavallini C, et al. Eur Heart J. 2009 Mar;30(6):679-88.,Wright JT Jr, Bakris G, Greene T, et al. JAMA. 2002 Nov 20;288(19):2421-31.,RASI,相比,CCB,显著,降低,CHF,风险达,19%,（,P0.001,）,RASI,相比,CCB,（,P=0.004,）或,阻滞剂（,P=0.04,）显著延缓,GFR,进展、降低,ESRD,和死亡风险,荟萃分析纳入,31,项研究，包含,225764,例受试者，旨在,

12、探究,RASI,对,CHF,的作用,3X2,随机析因试验纳入,1094,例合并高血压肾病的患,者，随访,3-6.4,年，旨在探究两种降压目标与,3,种降压,药物对肾功能衰退的影响,RASI,在我国,CKD,高血压患者中未得到充分利用,50.70%,33.60%,20.90%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,RASI,ARB,ACEI,使,用,率,朱晗玉，,2014,年,6,月。第七届中国肾脏内科医师年会，重庆。,我国,CKD,住院患者使用降压药情况,此类常见病例或许是阻碍,RASI,使用的原因之一,?,女，,45,岁,?,既往史：,2,周前因“浮肿,2,年余”入院，血压,

13、150/85mmHg,。生化检查显示：尿蛋白,(+),、,24,小时尿蛋白,1.88g,、尿酸,472,mol/L,、血尿素氮,11.2mmol/L,、,血肌酐,160,mol/L,。当时诊断,为,IgA,肾病，,CKD3b,期和肾性高血压,?,现病史：,使用,ARB,进行治疗,2,周，当前血压,139/82mmHg,。生化检查,血肌酐,200,mol/L,可否继续用药？,血肌酐升高是,RASI,改善肾脏血运的表现,?,扩张肾小球的入球小动脉和出球小动脉，但对于后者的作用更强大，因此，降低了,肾小球毛细血管内压，从而降低了肾小球滤过率，因此会引起血肌酐升高,?,然而这一作用改变肾小球血流动力学

14、，降低球内压和高滤过，减少蛋白尿，从而实,现肾脏保护,Ryan MJ, Tuttle KR. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2008 Sep;17(5):443-9.,荟萃分析显示,30%,的血肌酐升高,预示着长期的肾脏保护作用,Bakris GL, Weir MR. Arch Intern Med. 2000 Mar 13;160(5):685-93.,使用,ACEI,或,ARB,的肾功能异常者的血肌酐变化情况。,使用,ACEI,或,ARB,通常会在,2,周内升高，,2-4,周维持稳定,对,ACEI,研究数据汇总发现，任何研究中，,肾功能下降最多的患者拥,有最强的

15、肾病进展保护作用,Cr Clear,：肌酐清除率（,mL/s,）；,Cr,：血肌酐（,mol/L,）；,GFR,：肾小球滤过率（,mL/min,）,c,r,e,a,t,i,n,i,n,e,m,o,l,/,L,（,m,g,/,d,L,),权威指南推荐,30%,以内的,eGFR,变化无需做剂量调整,National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2004; 43: S1,S290.,临床诊疗指南,-,肾脏病学分册（,2009,年版）,内容概览,CKD,患者高血压药物综合管理策略探讨,?,早期药物选择关键：心肾综合保护,?,晚期药物选择关键：药物综合干预,?,

16、终末期药物选择关键：策略综合制订,CKD,患者中的,高血压管理探讨的意义,对晚期,CKD,患者，,延缓其进入透析时间具有重要意义,Morton RL, Snelling P, Webster AC, et al. CMAJ. 2012 Mar 20;184(5):E277-83.,晚期,CKD,患者若可,以提高生活质量，,宁愿放弃,7-15,个月,的寿命,对,105,例,CKD3-5,期了解透析和保守治疗的成年进行离散选择实验，以探究影响患者治疗偏好的因素,偏好,保守治疗,偏好,透析治疗,变量,预期寿命延长，每年,需到医院透析，每次,/,周,旅游受限，每次,RASI,的肾保护作用贯穿,CKD,

17、早期至晚期,并独立于血压控制,Hou FF , Zhang X, Zhang GH,et al. N Engl J Med. 2006 Jan 12;354(2):131-40.,主要复合终点事件：血肌酐翻倍、进展至,ESRD,或死亡,组,2,：血肌酐水平,3.1-5.0mg/dL,CCB,等常规降压药物,* +,安慰剂,CCB,等常规降压药物,*,+,贝那普利,CCB,等常规降压药物,*,+,贝那普利,组,1,：血肌酐水平,1.5-3.0mg/dL,*,单用或联用,CCB,、利尿剂、,阻滞剂、,阻滞剂以控制血压在,130/80mmHg,之内,RASI,每年可避免,5.5%,的晚期,CKD,患

18、者开始透析治疗,Hsu TW, Liu JS, Hung SC, et al. JAMA Intern Med. 2014 Mar;174(3):347-54.,前瞻性队列研究纳入,28497,例台湾晚期,CKD,患者，中位随访,7,个月，比较,ACEI/ARB,使用者和非使用,者对伴随高血压与贫血的晚期,CKD,患者的作用,HR,：,0.94,P0.001,透,析,风,险,HR,“尽管给予标准治疗，长期服用,ACEI,或,ARB,的,CKD,患者肾脏疾病的进展并,未被有效阻断”,慢性肾脏病和高血压精要,P140,。胡大一，王春玲译。科学技术文献出版社，,2012,年。,两个可能的原因影响,R

19、ASI,的肾保护作用,血压控制不理想,RAAS,系统,阻断不完全,我国,CKD,中血压达标率极低,34.00%,14.70%,0%,10%,20%,30%,40%,140/90mmHg,130/80mmHg,血,压,达,标,率,Zheng Y, Cai GY, Chen XM, et al. Chin Med J (Engl). 2013 Jun;126(12):2276-80.,进展至晚期的,CKD,患者面临血压更难控制的情况,1.3,1.4,1.4,2.5,4,1.2,1.5,1.6,2.7,3.5,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,4,4.5,CKD2,期,CKD3a,期,

20、CKD3b,期,CKD4,期,CKD5,期,血,压,未,受,控,的,风,险,（,O,R,）,与,CKD1,期患者相比，血压未受控,*,的风险,Zheng Y, Cai GY, Chen XM, et al. Chin Med J (Engl). 2013 Jun;126(12):2276-80.,*,未控制在,130/80mmHg,以内（浅色柱）；未控制在,140/90mmHg,以内（深色柱）,CKD,患者往往需要多药联合才能实现血压控制,Abbott K, et al. J Clin Pharmacol. 2004; 44(4):431-8.,CKD,患者中高血压药物联用策略的,循证短板阻碍

21、临床实践,三线,一线,1-3,二线,2,，,4,?,空白,（循证较为丰富）,?,ARB,?,ACEI,（循证较为缺乏）,（通常基于经验）,?,利尿剂,1. James PA, Oparil S2, Carter BL1et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.,；,2.,中国高血压防治指南,(2013,年,) 3.,临床诊疗指南,-,肾脏病学分册（,2009,年版）,3. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2004; 43: S1,S290.,美国,CKD,患者血压管理的成功经验,或许值得我国借鉴,Zhen

22、g Y, Cai GY, Chen XM, et al. Chin Med J (Engl). 2013 Jun;126(12):2276-80.,Muntner P, Anderson A, Charleston J, et al. Am J Kidney Dis. 2010 Mar;55(3):441-51.,美国经验,?,RASI,使用率,74%,，这些患者更易获得血,压控制,?,血压受控患者中用药比例,ARB,（,91%,）,ACEI,（,82%,）,噻嗪类利尿剂,（,68%,）,CCB,（,58%,）,67.1%,34.0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,美

23、国（,CRIC,研究）,中国（,PATRIOTIC,研究）,血,压,达,标,患,者,比,例,美国与中国,CKD,患者血压达标比例,血压达标定义为：,140/90mmHg,实际操作中的降压药联用仍应始终遵循,CKD,患者降压三原则,National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2004; 43: S1,S290.,肾脏保护,心脏保护,有效降压,肾脏保护,心脏保护,CKD,患者血压管理,如何解决,RAAS,系统阻断不完全？,血压控制不理想,RAAS,系统,阻断不完全,提高,RASI,用药剂量,是强化,RAAS,系统阻断的有效途径,Jorde UP, Enn

24、ezat PV, Lisker J, et al. Circulation. 2000 Feb 29;101(8):844-6.,研究纳入,42,例接受,40mg/,日长效,ACEI,或,150mg,卡托普利充血性心衰者。监测桡动脉收缩压（,RASP,）了解患者对,Ang I,的应答情况,使用标准剂量,ACEI,的血压变化,使用双倍剂量,ACEI,的血压变化,P0.05,提高,RASI,剂量可进一步增强对,CKD,患者的肾保护,Hou FF, Xie D, Zhang X, et al. J Am Soc Nephrol. 2007 Jun;18(6):1889-98.,高剂量厄贝沙坦拥有,更

25、强的肾保护作用和理想的安全性,Rossing K, Schjoedt KJ, Jensen BR, et al. Kidney Int. 2005 Sep;68(3):1190-8.,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,24-hr UAE,4-hr UAE,白蛋白清除分数,自,基,线,下,降,比,例,300mg,900mg,900mg,厄贝沙坦相比,300mg,进一步显著降低,UAE,和白蛋白,清除分数,（,P,均,0.05,）,；,同时,使用,900mg,的患者中,无一例发展至高钾血症,UAE,：尿蛋白排泄率,高剂量厄贝沙坦对中国患者更强的肾保护作用,同样不以降低安

26、全性为代价,703.86,228.76,0,100,200,300,400,500,600,700,800,基线,48,周,2,4,小,时,尿,蛋,白,李新，陈向东，李忠心。中华内科杂志,2011,年,12,月第,50,卷第,12,期。,P=0.004,300-600mg/,日厄贝沙坦治疗,CKD,伴高血压患者,单倍剂量（,150mg/,日）治疗蛋白尿无效者，接受高剂量治疗,48,周,单倍剂量治疗蛋白尿无效的,CKD,伴高血压者，使用高剂量总有效,率达,76.9%,，,无一例发展至高钾,血症,内容概览,CKD,患者高血压药物综合管理策略探讨,?,早期药物选择关键：心肾综合保护,?,晚期药物选择

27、关键：药物综合干预,?,终末期药物选择关键：策略综合制订,CKD,患者中的,高血压管理探讨的意义,降压药物被证实可降低透析患者心血管风险,Agarwal R, Sinha AD. Hypertension. 2009 May;53(5):860-6.,荟萃分析对,5,项研究,1202,例透析患者，旨在分析降压治疗对患者心血管事件的作用,纳入高血压人群：降压治疗显著降低高血压透析患者心血管风险达,51%,三个研究用药依次为：,ARB,，氨氯地平，坎地沙坦,血压正常的透析患者使用降压药心血管风险出现明显的下降趋势，,提示降压药物可能存在降压以外的获益,尽管各研究中可能并未个体化的使用降压药，,但是

28、该获益趋势十分明显,三个研究用药依次为：福辛普利，卡维地洛，坎地沙坦,Agarwal R, Sinha AD. Hypertension. 2009 May;53(5):860-6.,荟萃分析对,5,项研究,1202,例透析患者，旨在分析降压治疗对患者心血管事件的作用,纳入正常血压人群：血压正常的透析患者进行降压治疗也出现心血管获益趋势,个体化选择用药获益最大化的关键,KDOQI.Am J Kidney Dis 45:S1-S154, 2005 (suppl 3),KDOQI,为何建议,RASI,为多数透析患者一线选择？,“对于绝大多数患者来说，我们建议,ACEI,或,ARB,可作为一线治疗,

29、用药。,ARB,同时可以改善血透患者的左心室肥大，并且可能优于,ACEI,”,KDOQI,透析患者高血压治疗流程,KDOQI.Am J Kidney Dis 45:S1-S154, 2005 (suppl 3),充血性心衰、糖尿病等,是透析患者最常见的伴随疾病,24.7%,51.5%,40.1%,70.5%,68.3%,0.00%,10.00%,20.00%,30.00%,40.00%,50.00%,60.00%,70.00%,80.00%,充血性心衰,*,左心室肥大,*,糖尿病,*,女性,男性,侯凡凡等。中华医学杂志,2005,年,2,月,23,日第,85,卷第,7,期。,Zuo L and Wang M.Kidney International Supplements.2013;3:167,169,.,所有,*2005,年我国五省自治区的数据；,*201