临床血液学检验：抗凝物质与纤溶活性的检验

1、抗凝物质与 纤溶活性检验,健康的人体,病例,患者女性，41岁，首次发病前体健。29岁正常分娩后4天，突发左下肢疼痛及肿胀，诊断为下肢深静脉血栓形成，经一般处理后约半年恢复。35岁患细菌性痢疾后又发生左下肢肿痛。39岁和41岁在无明显诱因情况下又有两次发作。 PT 12S，APTT 36S，FIG 3.2g/L，出血时间4分钟，纤溶酶原活性105%（正常998.2 % ），PLT聚集功能正常。Hb105g/L，WBC 4.3109/L，PLT 259109/L。 AT活性 32% （正常10010.1 % ） AT抗原 35% （正常9813.6 % ） 先天性抗凝血酶缺乏症,抗凝物质检验,抗凝

2、血酶 （AT）检测 蛋白C （PC）检测 蛋白S （PS）检测 蛋白C活性依赖凝固时间 活化蛋白C 抵抗试验（APCR） 组织因子途径抑制物（TFPI） 肝素、类肝素样物质 血浆狼疮抗凝物 血浆凝血因子抑制物,二期筛查试验P326,病理性抗凝物质,血浆中的凝血酶抑制物,Antithrombin targets in plasma,Interactions with heparin,血浆抗凝血酶 (antithrombin) 检测,抗凝血酶活性检测（AT：A) 发色底物法 抗凝血酶抗原检测（AT：Ag) 免疫火箭电泳 ELISA,AT活性检测原理： 待测血浆中的AT抑制已知过量的Thrombin

3、 或 FXa，剩余的酶用发色底物法检测。 目前常用FXa 。为什么？ 肝素辅因子II （Heparin cofactor II，HC-II ） 凝血酶特异的丝氨酸蛋白酶抑制剂 用牛凝血酶或FXa代替凝血酶，避免AT假性升高,发色底物法反应原理：,发色底物法反应原理：,临床意义,AT升高 口服抗凝药 急性出血期,AT降低 遗传性AT缺乏 获得性AT缺乏 合成减少（肝病，早产儿） 丢失过多 （肾病综合征） 消耗增加 （ DIC） 药物诱导 （肝素、L-门冬酰胺酶）,遗传性AT缺乏的临床特点： Type,Type ，杂合子在40%-60% 年轻（40-45）发生血栓 有静脉血栓家族史 复发性静脉血栓

4、形成 少见部位的血栓形成 怀孕期间血栓形成 肝素抵抗,血浆蛋白C（PC）检测,PCAPC,血栓调节蛋白 thrombomodulin,Protein C anticoagulant pathway,血浆蛋白C (PC) 检测,蛋白C活性检测（PC：A) 凝固法（APTT） 发色底物法 蛋白C抗原检测（PC：Ag) 免疫火箭电泳,凝固法-APTT,凝血系统,抗凝系统,发色底物法 chromogenic substrate assay,PC活性检测方法评价 凝固法影响因素多，如存在狼疮抗凝物质、F活性升高、F变异等。 若存在APC抵抗时，血浆凝固时间假性缩短。可用乏PC的基质血浆进行稀释以纠正。

5、确诊遗传性PC缺乏，活性测定应选发色底物法。,血浆蛋白C（PC）抗原检测,ELISA,临床意义,PC减低 遗传性PC缺乏 获得性PC缺乏 DIC, DVT,PE 严重肝病，VitK缺乏 新生儿，口服抗凝药 手术后，感染，肿瘤 L-门冬酰胺酶治疗 ARDS, HUS, TTP,PC升高 糖尿病 肾病综合征 妊娠晚期 口服避孕药 合成固醇类,遗传性PC缺乏 Hereditary protein C deficiency type，type；纯合子0-20%；杂合子50% 华法林诱导的皮肤坏死 Warfarin-induced skin necrosis（WISN) 口服VitK拮抗剂抗凝治疗 一过

6、性但严重的高凝状态 微血管血栓,Classification of protein C deficiency,血浆蛋白S（PS）检测,Protein C anticoagulant pathway,血浆蛋白S（PS）检测,原理： 游离蛋白S活性测定（FPS:A） 凝固法：PT 游离蛋白S抗原测定（FPS:Ag） 胶乳凝集比浊法 免疫火箭电泳,血浆蛋白S（PS）检测,Free PS activity assay：PT,Free PS antigen assay：,临床意义： 升高：年龄 减低： 获得性PS缺乏： 妊娠、新生儿 、 口服避孕药； DIC, 肝脏疾病； 抗 Vit K 治疗 遗传性P

7、S缺乏,血浆蛋白S（PS）检测,Classification of protein S deficiency,Type 量少 Type 功能异常，少见 Type 游离 PS清除增多,活化蛋白C抵抗试验（APC Resistance）,活化蛋白C抵抗（APC Resistance）试验,APC通过灭活因子a和a起抗凝作用。 在进行APTT试验时若加入APC，由于APC使因子a 和a灭活，APTT出现延长。如果加入APC后APTT不 延长或延长不明显，称为APC抵抗（APC-R）。 与静脉血栓形成密切相关。,活化蛋白C抵抗（APC Resistance）试验,检测原理： APTT+APC 正常：A

8、PTT延长 存在APC-R：不延长/延长不明显 APC-SR=APTT+APC/APTT-APC n-APC-SR=APC-SR/APC-SRref,临床意义： 健康人APTT+APC明显延长。 APC-R: APTT+APC不延长或延长不明显， APC-SR、n-APC-SR异常 存在APC抗体或抑制物 PS缺乏 FV:Q506 /Factor V Leiden,活化蛋白C抵抗（APC Resistance）试验,Factor V Leiden,TFPI:A 发色底物法 TFPI:Ag ELISA TFPI/Fa+Fa/TF Fa/TFPI/TF/Fa 外源凝血途径抑制剂，缺陷导致高凝状态。

9、 多为获得性缺乏，DIC、脓毒血症、大手术等。 增加可见于血管内皮损伤性疾病，败血症、肾衰等。,组织因子途径抑制物（TFPI）检测,血浆肝素及类肝素样物质检测,检测原理： 1.甲苯胺蓝纠正试验TT+甲苯胺蓝 2.血浆肝素定量发色底物法，a UFH：抑制Fa与FXa LMWH：抑制FXa,监测方法？,血浆肝素及类肝素样物质检测,临床意义： 肝素增多：抗凝治疗、体外循环、血液透析等 维持在0.2-0.4U/ml。 类肝素样物质增多：严重肝病、SLE、EHF、某些肿瘤,Heparin resistance,inability to achieve therapeutic anticoagulatio

10、n, require more than 35,000 U/24 h to achieve the therapeutic range are classified as heparin resistant.,Possible causes： increased heparinclearance increased levels of procoagulants reduced antithrombin levels increased levels of heparin binding proteins (e.g. platelet factor 4 and histidine rich g

11、lycoprotein).,纤溶活性的检验,血浆纤维蛋白（原）降解产物，FDPs D-二聚体，D-dimer 血浆鱼精蛋白副凝固试验，3P 血浆优球蛋白溶解时间，ELT 血浆纤溶酶原，PLG 血浆组织型纤溶酶原活化剂，t-PA 血浆纤溶酶原活化抑制剂，PAI 血浆2-抗纤溶酶 血浆纤溶酶-抗纤溶酶复合物,FgDPs FbDPs,纤维蛋白（原）降解产物的检测 （Fibrin/Fibrinogen degradation products, FDPs ）,检测原理： 利用FDPs的抗原性。 FDPs和抗 FDPs抗体包被的胶乳颗粒结合发生凝集，凝集的强度与FDPs的含量成正比 胶乳凝集法 半定量，

12、简便，少量标本 免疫比浊法 定量，自动化，快速准确 ELISA 定量，时间长,临床意义： 显著升高：DIC、DVT、PI、APL、原发性纤溶 亢进、溶栓治疗 轻度升高：肝肾疾病、外伤、术后、某些恶性肿 瘤、急性感染,FDPs 的检测,D-dimer的检测,检测原理： 检测方法的建立有赖于不同的抗D-dimer的单克隆抗体 各种方法的本质是抗原抗体反应,D-dimer的检测,检测方法： 胶乳凝集法 简单快速，敏感度低，定性或半定量 ELISA 敏感度高，定量；操作繁，时间长，不适用急诊 胶体金免疫渗透试验 敏感度高，定量，快速简便，少量标本 免疫比浊法（仪器法） 敏感度高，定量，自动化检测，快速

13、，批量,D-dimer的检测,临床应用： 升高：血栓前状态与血栓性疾病，eg. DVT、DIC、肺栓塞、心梗、脑梗，妊娠期 排除DVT/PE，非诊断 原发性与继发性纤溶鉴别：阴性基本可排除血栓形成 治疗监测： 溶栓治疗有效时，D-dimer先增高，后逐渐下降；含量持续升高或下降缓慢，提示药物用量不足 DIC抗凝治疗中，高水平的D-dimer持续下降，间接说明凝血过程在减缓或中止，治疗有效；持续升高说明治疗无效,D-dimer与FDPs组合分析,纤溶活性正常,原发性纤溶,DIC, 溶栓治疗,FDPs假阴性？,血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P）,原理：继发性纤溶时，形成可溶性FM-FDP复合物。鱼精蛋

14、白可使FM-FDP解离，FM-FM自行聚合沉淀，出现副凝固。 临床意义： 阳性：DIC早、中期 阴性：DIC晚期，原发性纤溶亢进 原发性与继发性纤溶鉴别 手工操作，检测时间长，灵敏度低，干扰因素多，现已少用。,优球蛋白溶解时间的检测 （euglobulin lysis time，ELT） 原理：血浆优球蛋白组分含有Fg、PLG和纤溶酶原活化剂。将优球蛋白溶于缓冲液中，加入适量钙或凝血酶溶液，Fg转成纤维蛋白，37观察凝块完全溶解所需时间。 临床评价： 见于原纤和继纤亢进 纤溶活性降低 目前少用,血浆纤溶酶原（PLG）的检测,检测原理： PLG:A 发色底物法 PLG:Ag ELISA,临床意义

15、： 降低： 合成减少：肝实质损伤 消耗增多：DIC、溶栓治疗、原发性纤溶亢进等 异常PLG血症：活性降低，含量一般正常 遗传性PLG缺乏：极少见 升高： 某些恶性肿瘤、糖尿病,血浆纤溶酶原（PLG）的检测,方法评价： 发色底物法简便、快速，影响因素多，反映纤溶的灵敏度较低,血浆组织型纤溶酶原活化剂（t-PA）检测,检测原理： t-PA:A 发色底物法 t-PA:Ag ELISA,临床意义： 降低-纤溶活性减低 血栓前状态与血栓性疾病 升高-年龄、剧烈运动、应激反应，纤溶亢进 原发性与继发性纤溶亢进 溶栓治疗监测,血浆纤溶酶原活化抑制剂（PAI）检测,检测原理： PAI:A 发色底物法 PAI:

16、C SDS-PAGE,利用t-PA-PAI形成1:1无活性复合物,临床意义 增高：高凝状态和血栓性疾病；肝胆疾病；其他，如恶性肿瘤、大手术后、感染、高脂血症、糖尿病、吸烟、饮酒 减少：原发性和继发性纤溶,t-PA/PAI-1,The possible relationship between t-PA and PAI-1,DVT： t-PA， PAI-1 心血管疾病：situation1 溶栓治疗的监测 影响因素多，建立本室参考范围,THANK YOU,关于抗凝血酶的叙述，错误的是（ ） A.它是血浆的正常成分 B.它是一种抗丝氨酸蛋白酶 C.它可封闭Fa、Fa、Fa 、Fa、Fa的活性中心 D.它由肝细胞和血管内皮细胞产生 E.在缺乏肝素的情况下，它的抗凝作用更强,D-二聚体增高不见于下列哪种疾病（ ）。 A.肺梗死 B.下肢静脉血栓形成 C.DIC D.原发性纤溶亢进症 E.急性早幼粒细胞白血病,血浆PT明显延长时缺乏的凝血因子最可能是( )。 A.、 B.、 C.、 D.、 E.、,下列关于易栓症时血栓形成机制组合错误的是( )。 A.AT缺陷不能抑制