农用化学品中毒.ppt

1、,遵义医学院附属医院急诊科 龙盛双 THE AFFILIATED EMERGENCY ROOM OF ZUNYI MEDICAL COLLEGE,急救电话 8649999,农用化学品中毒,一、有机磷杀虫剂中毒,理化特性(Physical and Chemical Property) 大多呈油状或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍挥发性，具有大蒜样臭味，难溶于水，溶于有机溶剂。在碱性条件下易分解失效。敌百虫例外。,有机磷化合物的基本化学结构式,R和R可为不同或相同的烷基、烷氧基、氨基、或苯基等；X可为酸根、硝基酚或含氯、含硫的直链碳氢化合物。,由于取代基不同，有机磷农药毒性相差很大，但大多为高毒或剧

2、种,剧毒类：对硫磷、内吸磷等 高毒类：敌敌畏、甲胺磷等 中毒类：乐果、敌百虫等 低毒类：马拉硫磷、氯硫磷等,中毒原因 生产性中毒(Used in agriculture) 生活性中毒(Used in life),毒物进入途径 有机磷农药可以通过呼吸道、消化道和皮肤黏膜等多种途径被人体吸收而引起中毒,调控ACh释放,M2,M1M4,有机磷农药的中毒机理,有机磷农药中毒的机理主要是农药选择性地抑制了神经系统的 胆碱酯酶(ChE) 活性，使胆碱能神经的传递介质乙酰胆碱（ACh）大量蓄积，作用于胆碱能受体（ AChR）导致胆碱能神经系统功能严重紊乱，以至危及呼吸循环功能而使中毒者死亡。,蓄积的ACh作

3、用于突触及其支配的效应器细胞上的胆碱能受体(ChR)所致。胆碱能受体分为毒蕈碱受体(M受体)和烟碱受体(N受体),依ACh作用于不同受体, 而相应分为毒蕈碱样(M样)症状和烟碱样(N样)症状，作用于中枢神经系统产生的症状统为中枢症状。,有机磷中毒的临床表现,有机磷农药中毒症状和体征 作用类型 作用部位 作用性质 症状和体征 毒蕈碱样 腺体: 汗腺 分泌增加 出汗 作用 唾液腺 分泌增加 流涎 泪腺 分泌增加 流泪 鼻粘膜腺 分泌增加 流涕 支气管腺 分泌增加 分泌物多，肺罗音 平滑肌: 支气管 收缩 胸闷、气短、呼吸困难 胃肠道 收缩 恶心、呕吐、腹痛、肠鸣音 亢进、腹泻、大便失禁 膀胱逼尿肌

4、 收缩 尿频 膀胱括约肌 松驰 尿失禁 眼睫状肌 收缩 眼痛、视力模糊 虹膜括约机 收缩 瞳孔缩小 心血管 抑制 心跳缓慢、血压下降 烟碱样作用交感神经节和 兴奋 皮肤苍白、心跳加快、 肾上腺髓质 骨骼肌神经肌 先兴奋后麻痹 肌颤、肌无力、肌麻痹、 肉接头 呼吸困难 中枢作用中枢神经系统 先兴奋后麻痹 焦虑或思睡、头晕、头痛、昏迷、抽 搐或惊厥、呼吸循环中枢麻痹,不同途径中毒的临床表现特点,迟发性神经病变 有些患者在急性恢复期后可发生多发性神经病变，包括肢体远端对称性感觉和运动功能障碍，甚至瘫痪，可伴有脑神经损害和锥体束征。,中间综合征 由于神经肌肉接头处乙酰胆碱持续积聚，可在急性胆碱能危象症

5、状缓解后，迟发性神经病变之前出现类似重症肌无力症状，先有脑神经麻痹，随之抬头困难、吞咽和眼球活动及呼吸困难。一旦患者发生呼吸肌麻痹，如不及时给予人工机械通气，患者可死于呼吸衰竭。,反跳 洗胃不彻底、残留毒物再吸收，以及解毒药物用量不足，或撤药过早，均可在急性胆碱能危象症状缓解后，原有症状加重，甚至发生猝死。,反跳与猝死的发生原因,1. 有机磷农药继续或再次被吸收。 2. 抗毒治疗药物应用不当。 3. 中毒后接受治疗不及时或较晚。 4. 有机磷农药或阿托品对心脏的有害作用。,有机磷农药中毒致“反跳”、中间 ( 肌无力)综合征（IMS）、猝死的区别,中间综合征 ( IMS)发生的有关因素,1. A

6、Ch在突触间隙堆积：(1) 突触后膜持续去极化，不能及时复极化；(2) 突触前ACh释放减少；(3) 突触后膜N2受体对ACh的敏感性下降。导致神经神经肌肉接头传递阻断、肌无力、肌麻痹。 2. 救治中复能剂用量不足： 发生IMS患者基本上均是未接受能剂或接受复能剂小剂量治疗者。 3. 长时间大量应用阿托品： IMS发生率高与阿托品用量较大有关。 4. 部分有机磷农药中含有的有剂溶剂苯、二甲苯等对膈肌细胞有直接有害作用。,有机磷农药中毒的所谓“后遗症”,1. 迟发性多神经病（包括迟发性周围神经炎） 一般在急性中毒症状消失后12周开始发病，有的延迟到3 5周起病。其发病机理可能是神经组织中的神经病

7、靶酯酶（NTE）在有机磷农药作用下老化，导致周围神经和脊髓长束轴索变性，续发脱髓鞘改变，变性常由长而粗的神经纤维远端开始，逐渐向近端发展，从而产生一系列的临床症状。也有人认为与有机磷使钙调蛋白激酶及细胞骨架蛋白代谢发生障碍有关。 2. 神经衰弱症候群 一般认为与农药对中枢皮层的直接作用和阿托品等药物过量有关。,中 毒 程 度 的 分 度 轻度中毒 主要出现轻度毒蕈碱样症状和中枢症状,表现为头晕、头痛、流涎、出汗、恶心、呕吐、腹痛和无力等。全血ChE活力下降到 50%70% 。 中度中毒 在毒蕈碱样症状和中枢症状加重的同时,出现较明显的烟碱样症状。全血ChE活力下降到3050% 。 重度中毒 在

8、上述症状进一步加重中, 中枢症状更为突出。 表现为神志不清或昏迷,有的可见抽搐; 全血ChE活力在30%以下。 一般轻度中毒能自由活动或步态不稳,无肌颤; 如出现肌颤、正常活动受影响或步态蹒跚为中度中毒; 出现神志不清或昏迷、抽搐或惊厥为重度中毒。,诊 断 的 主 要 依 据,1.有机磷农药接触史 在发病前12小时内的有机磷农药接触史对诊断有较大意义, 而发病前一天以上的接触史对急性中毒诊断一般无意义。因此, 绝对不能把发病前几天的接触史也列为急性中毒诊断的主要依据。,诊 断 的 主 要 依 据,2.典型中毒症状和体征 典型症状和体征主要有: 流涎、大汗、瞳孔缩小和肌颤(肉跳)。一般当出现上述

9、症状或体征和有农药接触史时, 可诊断为有机磷农药中毒; 如四个症状或体征中仅出现三个, 也应考虑为有机磷农药中毒。,诊 断 的 主 要 依 据,3.化验检查 胆碱酯酶活力测定 ChE活力测定不仅是诊断有机磷农药中毒的一项可靠检查, 而且是判断中毒程度、指导用药、观察疗效和判断予后的重要参考指标,有机磷农药中毒与夏季常见病的鉴别要点 有机磷农药中毒 急性胃肠炎 食物中毒 中暑 病史 有接触农药史 曾暴饮、暴食 吃过腐败 受高温影响 或吃不洁食物 变质食物 体温 多正常 稍增高 增高 多在38.5以上 皮肤 潮湿、多汗 多正常 重症有脱水症 重症时多汗 瞳孔 缩小 正常 正常 正常 肌颤 多见 无

10、 无 无 流涎 有 无 无 无 呕吐 多见 多见 多见 少见 腹泻 次数少 次数多 次数多 无 腹痛 较轻 较重 较重 无 ChE活力 降低 正常 正常 正常,有机磷农药与氨基甲酸酯农药中毒的鉴别 有机磷农药中毒 氨基甲酸酯中毒 农药接触史 接触有机磷农药 接触氨基甲酸酯类农药 体表或呕吐物 有蒜臭味 无蒜臭味 ChE活力 降低且恢复慢 降低但恢复快 病程 长 短 阿托品用量 大 小 复能剂的疗效 好 差,有机磷农药与拟除虫菊酯类农药中毒的鉴别 有机磷农药中毒 拟除虫菊酯类农药中毒 农药接触史 接触有机磷农药 接触拟除虫菊酯类农药 体表或呕吐物 有蒜臭味 无蒜臭味 瞳孔缩小 一般有 一般无 肌

11、肉 可见肌肉纤维震颤 可见肌束震颤 皮肤 潮湿多汗 有刺激症状 ChE活力 降低 正常,有机磷农药与杀虫脒中毒的鉴别 有机磷农药中毒 杀虫脒中毒 农药接触史 接触有机磷农药 接触杀虫脒 体表或呕吐物 有大蒜臭味 无大蒜臭味 瞳孔缩小 一般有 无 肌颤 可见 无 嗜睡 一般无 有 紫绀 一般不明显 （呼吸困难时可见） 明显 膀胱刺激症状 无 常有 皮肤潮湿多汗 常有 无 ChE 活力 降低 正常,急救原则与主要措施 根据机磷农药中毒机理或主要环节, 其急救原则为: 切断毒源,治本为主; 标本兼治,以标保本。 根据上述急救原则, 在急救中必须视当时具体情况或病人的病情, 采取先后顺序不同的相应急救

12、措施 (图1)。,根据病情采取先后不同措施,1. 立即给予足量的抗毒药物，标本兼治。 2. 尽早切断毒源或彻底清除农药，防止继 续中毒。 3. 维持呼吸循环功能，保证药物尽快奏效。 4. 采用各种必要辅助措施，加速病人治愈。,主要急救措施,早期急救 脱离现场，脱去被污染的衣服，对皮肤、黏膜等被污染处，反复冲洗，有条件者用弱碱性溶液冲洗(敌百虫除外)，催吐、洗胃。,抗毒治疗及其药物应用,1.抗毒治疗的主要措施 (1) 应用抗胆碱药阿托品等减轻或消除中毒症状。 (2) 应用胆碱酯酶重化活剂（复能剂）使酶活力恢复。,抗胆碱药根据它们作用的ChR不同，一般可分为下列几类： 1. M-ChR阻滞药：阿托

13、品、 东莨菪碱、山莨 菪碱等。 2. N-ChR阻滞药: (1) 神经节阻断药 (N1-ChR阻断药)：美加明等。 (2) 骨胳肌松弛药(N2-ChR阻断药)：筒箭毒碱等。 3. 中枢性抗胆碱药：苯海索（安坦）等。,阿托品用药原则是： 早期、足量、反复、持续用药，使其在短时间内达到阿托品化，而又不出现明显阿托品中毒的症状。,阿托品化的主要临床表现为： 瞳孔散大，不再缩小；面色潮红， 体温略高，皮肤干燥；肺部哕音消失；心率偏快(100120次min)。,阿托品中毒： 心动过速超过140次min、呼吸急促、高热狂躁、四肢痉挛、高度腹胀和尿潴留、意识障碍加重或再次出现昏迷,几个阶段： 首次给予一个负

14、荷剂量，然后每隔数十分钟至数小时给予一定的剂量，直至阿托品化后减量，维持数天后撤药,阿托品用法 中毒程度 阿托品首剂 重复时间 轻度 12mg皮下或肌注 12小时 中度 25mg静推 1520分钟 重度 510mg静推 1015分钟 阿托品化后减量维持,胆碱酯酶重活化剂 ( 复能剂 ) 有机磷农药和ChE结合形成的磷酰化酶（中毒酶）在“老化”之前， ChE重活化剂能使中毒酶重活化，故这类药物也称复活剂或复能剂。,目前常用的ChE重活化剂有碘解磷定（解磷定）、氯解磷定（氯磷定）、双复磷和双解磷等，这些药物都是肟类化合物，故又称肟类重活化剂。,影响ChE重活化剂疗效的主要因素,1. 引起中毒的有机

15、磷农药的品种 2. 中毒后应用重活化剂的时间 3. 应用的剂量（特别是首次应用剂量） 4. 有效血药浓度持续的时间 5. 重活化剂的给药途径,氯磷磷定和双复磷的有效血药浓度及有效剂量*,*碘解磷定1.53g相当氯磷磷定1g。,常用肟类重活化剂首次应用剂量(g)* 药物名称轻度中毒 中度中毒 重度中毒 氯解磷定0.50.75 0.751.5 1.52.5 双 复 磷0.250.5 0.50.75 0.751.0 * 碘解磷定的剂量按氯解磷定剂量折算,1g氯解磷定相当1.5g碘解磷定,一般肌注或静注,首次给药禁静滴,重活化剂足量指标 烟碱样症状肌颤等消失和全血ChE活力恢复至正常值的5060%以上

16、时 如未出现上述指标, 应尽快补充用药,再给首次半量。当中毒晚期ChE已“老化”时,一般不再用重活化剂, 而主要用抗胆碱药和采取对症治疗。,抗毒剂的应用则 1.确诊后尽早用药 磷酰化酶(中毒酶)易“老化”,当中毒酶“老化”后,常常为救治带来很大的困难。 给药愈早,病程愈短,疗效愈好,抢救成功率愈高。,2.多种抗毒剂伍用 不同类型的抗毒剂各有抗毒作用特点,也都具有一定局限性 。必须重活化剂和抗胆碱药伍用,外周作用强的抗胆碱药和中枢性抗胆碱药伍用,作用快的药和持续作用时间长的药伍用;,3.首次足量给药 有机农药中毒常常短时内导致死亡;首次足量给药,使短时内尽快达到有效血药浓度是必须。,4.酌情重复

17、用药 必须根据中毒病人病情和药物在体内的半衰期重复用药,不应机械定时、定量地重复用药,以免由于药物过量或用量不足而导致不良后果。,5.根据酶活力停药 全血ChE活力恢复至正常值的50%60%以上时,可停药观察; 如停药12小时以上,其ChE活力仍保持在60%以上时,可出院。,对症支持治疗 1. 维持呼吸功能。 2. 维持循环功能。 3. 镇静抗惊。 4. 维持液体、电解质和酸碱平衡。 5. 加强护理和防止感染。 6. 合理应用血液灌流和血液透析。 7. 酌情输血和换血。 8. 中毒后尽早进食(流质,少吃多餐),预后 急性有机磷中毒病情复杂、变化快、易复发，其预后与毒物的种类、剂量、中毒途径、程度、就诊时间、治疗是否及时合理、阿托品化的快慢等因素有关,盐酸戊乙奎醚（长托宁） 对胆碱能受体 M受体亚型具有选择性，盐酸戊乙奎醚对M受体亚型M1、M3受体选择性强，对M2 、M4 受体选择性较弱,1. 抗胆碱作用具有选择性,盐酸戊乙奎醚的药理作用,2.抗胆碱作用强和全面,3.药物吸收快，作用时间长,盐酸戊乙奎醚救治有机磷农药中毒的实施 （1）病人确诊后，立即按轻、中、重度中毒肌注给药，除轻度中毒外， 盐酸戊乙奎醚首次用药均须与氯