重症胰腺炎合并腹腔间隔室综合症治疗体会

1、. 重症急性胰腺并发腹腔间隔室综合症32例分析 陈一尘 王明考 姚立彬 （徐州医学院附属淮安医院普外科 江苏 淮安 223002） 摘要：目的：探讨重症胰腺炎并发腹腔间隔室综合征的发病机理、病理生理及治疗方法。 方法：对32例重症胰腺炎并发腹腔间隔室综合征患者，采取针对急性胰腺炎的基础治疗和减压治疗。减压治疗包括中药灌注、血液净化、腹腔引流和开腹手术减压等。结果：32例患者中5例死亡，其余治愈，死亡率为15.6%。结论：对重症急性胰腺炎合并腹腔间隔室综合征的正确治疗及选择适宜的减压方法，可以明显提高治愈率，降低死亡率。关键词：重症胰腺炎 ；急性腹腔间隔室综合征重症急性胰腺炎(severe ac

2、ute pancreatitis，SAP)是外科的常见急腹症，病理过程复杂，来势凶险，死亡率高。腹腔间隔室综合症(abdominal compartment syndrome，ACS)是指由于腹内压力持续增高，并引起腹腔内脏器以及相关的腹外器官系统的功能损害的一组综合症。重症急性胰腺炎时由于胰腺、胰周、腹膜后组织水肿，大量坏死组织形成，腹腔内血性渗液增多以及随之发生的肠麻痹均引起腹腔内压升高，重症急性胰腺炎常并发腹内压升高，引发ACS，而腹腔间隔室综合征则使胰腺炎病情更加凶险复杂，组织缺氧加重，脏器功能损害加快，致使多脏器功能障碍难以逆转1，可使急性胰腺炎病死率升高至66.7%2。我院2002

3、2010年共收治SAP86例，并发ACS32例。现报道如下：1 临床资料1.1 一般资料 我院20022010年共收治SAP86例，并发ACS32例，发生率37.2%。其中男17例，女15例，年龄1972岁，平均年龄46.6岁；胆源性18例，酗酒、暴饮暴食引发8例，内镜下逆行胰胆管造影术后1例，十二指肠降部憩室1例，原因不明4例；合并呼吸功能障碍16例，合并肾功能不全14例，合并肝功能不全11例，合并早期休克例，合并心功能不全6例，合并精神障碍3例，合并腹腔脓肿3例，胰腺假性囊肿3例；最终死亡5例；均采用留置尿管测定膀胱内压力的间接测压法测定腹内压，根据腹内压的高低将ACS分为4级3：腹内压达

4、10-15 cmH2O为1级1625cmH2O为2级，2635 cmH2O为3级，大于35 cmH2O为4级，腹内压为1级5例,腹内压为2级9例, 腹内压为3级15例，腹内压为4级3例。1.2 治疗方法与结果 基础治疗包括：(1)禁食、胃肠减压、镇痛解痉。(2)扩容抗休克，维持内环境平衡。(3)抑酸和抑制胰腺分泌。（4）抗感染治疗，包括抗真菌治疗。（5）支持治疗。（6）并发症的治疗，如保肝、改善肾功能、强心利尿，呼吸支持等。降低腹内压的治疗包括（1）中药治疗：胃管内注入生大黄或生大黄液保留灌肠，腹部芒硝外敷促进液体吸收。（2）血液净化治疗。（3）腹腔置管引流或灌洗引流，共7例。（4）手术开腹减

5、压13例，其中7例为梗阻性胆源性胰腺炎，行胆囊切除+胆总管引流+胰周引流+腹腔引流，3例行坏死组织清除+胰周引流+腹腔引流,3例行腹腔脓肿引流术。经治疗腹内压均有不同程度的降低，最终转归：16例呼吸功能障碍中，14例治愈，1例死于急性呼吸窘迫综合症，1例合并多器官功能衰竭死亡；14例肾功能不全者中，12例治愈；1例肾功能衰竭合并多器官功能衰竭，最终死亡，1例转为慢性肾功能不全；11例肝功能不全者中，10例治愈或获得明显改善，1例合并多器官功能衰竭死亡；合并早期休克例均治愈；6例心功能，5例治愈或获得明显改善，1例原有慢性心功能不全最终死于心衰。治愈率84.4%，死亡率为15.6%。2 讨论2.

6、1 SAP并发ACS的发病机理 腹腔是一个闭合的腔隙，任何原因引起的腹腔内容物的增加都可导致腹腔内压力升高，而导致ACS。SAP早期，由于胰酶的激活，大量炎症介质的释放，严重的全身炎症反应综合征(SIRS)导致毛细血管通透性增加，大量的液体复苏致毛细血管静水压升高等因素，使得胰腺、胰周、腹腔脏器、腹壁、腹膜后组织严重水肿，腹腔广泛渗液，大量坏死组织形成等，均使腹内压急剧升高；随着病情的进展，低蛋白血症进一步加重水肿，腹壁顺应性下降，坏死组织合并感染，腹腔渗液大量积聚，加之肠麻痹肠胀气，使腹内压升高进一步加剧。2.2 SAP并发ACS对机体的影响 2.2.1 对心血管功能的影响 腹内压升高使腔静

7、脉受压，回流受阻，有效循环血量下降，心排出量减少，组织灌注不足，冠脉灌注不足，心肌泵力下降，心功能不全2.2.2 对肺功能的影响 膈肌上抬，胸腔压力增高，回心血量减少，肺通气量下降，氧分压、氧饱和度下降；肺毛细血管通透性增加，肺毛细血管嵌压升高，肺泡、肺间质水肿，肺弥散功能下降，甚至发生急性呼吸窘迫综合症。2.2.3 对肾功能的影响 SAP并发ACS时，心排出量下降，肾动脉、肾静脉受压，肾血管阻力增加，均使肾血流下降，肾素一血管紧张素一抗利尿激素分泌增多，可导致少尿或无尿，氮质血症甚至尿毒症。2.2.4 对脑功能的影响 腹内压升高可引起颅内压升高，心排出量减少致脑组织灌注不足，脑组织缺氧，细胞

8、水肿，引起脑功能障碍。2.2.5 对腹腔内脏的影响 SAP并发ACS时，肝动脉、门静脉阻力增加，肝脏灌注不足，同时由于毒素的产生，氧自由基、细胞因子的释放，导致了肝细胞损害；肠黏膜的灌注不足，加之肠胀气肠麻痹极易发生肠道细菌移位，加重了腹腔及全身感染。腹内脏器的血流减少，加剧了胰外侵犯等病理过程，使腹内脏器进一步受损4。2.2 SAP并发ACS的治疗 除了对胰腺炎的基础治疗，腹腔减压是治疗ACS的最直接有效的方法，常用的减压的方法有：（1）中药治疗：胃管内注入生大黄等中药或保留灌肠，通里攻下治疗，促进肠道蠕动，可减少细菌过量繁殖，减少细菌及内毒素移位，同时促进肠腔内积液的吸收，降低腹内压；芒硝

9、外敷可促进腹腔渗液的吸收，炎症的局限，减轻腹胀，改善内脏功能5；（2）血液净化治疗：产生腹腔高压的主要原因是全身炎症反应造成毛细血管通透性增高，腹腔脏器和腹膜后组织水肿、肠麻痹、腹腔及肠腔内液体积聚，床边血液净化可以在保证容量充足的前提下通过超滤减轻组织间隙水肿，并清除炎症介质减轻炎症反应6；（3）腹腔置管引流或灌洗引流：早期通过腹腔引流将炎性介质、多种酶、生物活性物质连同渗液一起排出体外，减轻胰腺及全身的炎症反应，能迅速降低腹腔内压力，从而减少多器官衰竭的发生7。(4)手术引流减压:，手术可以充分地清除坏死组织和毒素，清除网膜囊及腹膜后的炎性渗液和大量的炎症介质，这是腹腔置管引流或灌洗引流所

10、不能达到的，更重要的是通过手术建立了网膜囊和腹膜后间隙的有效的灌洗引流系统，并能持续将不断被激活的消化酶引出，使腹腔内的炎症逐步缓解，所以手术引流是效果最为确切的减压方式8。但是，手术本身又是高风险的，手术和麻醉均增加了机体的创伤，加重机体的应急反应，增加毒素的吸收，同时有有一定的并发症发生率和较高的死亡率；以及术后可能面临的腹腔不能关闭，需开放或临时性关腹，都是手术的弊端。而且，急性胰腺炎本身的手术适应症也有严格的规范。因此，如何选择合理有效地腹腔减压方法是非常重要的。笔者认为：(1)在急性胰腺炎的早期，手术不不仅能有效地清除胰腺及胰周坏死组织，因而不能达到满意的腹腔减压的目的，反而增加了损

11、伤、感染、出血的机会，增加了并发症发生率和死亡率。(2)对于急性梗阻性胆源性胰腺炎、胰腺坏死合并感染、腹腔脓肿形成者，宜采取手术治疗；(3)对于腹内压在3级以上，同时腹内压升高对机体生理功能影响显著者，宜积极采取手术治疗减压。(4）对暂不宜手术治疗者,应选择血液净化、腹腔置管引流或灌洗引流、中药灌肠及芒硝外敷治疗。因此，对于SAP并发ACS的治疗，应因人、因病制宜。参考文献1 Wang H Continuous high volume hemofiltration on severe acue pancreatitis complicated with multiple organ disfu

12、nction syndromeJ.World J Gastroenterol，2003,9(9)：L20962 Gecelter G，Fahounm B，Gardezi S et alAbdominal compartent syndrome in seveie acute pancreatitis：an indication for a decompressing laparotomyJ.Dig Surg，2002,19(5)：402-53 Burch J M，Moore E E，Moore F A，et a1The abdominal compartment syndromeJSurg Clin North Am，1996，76(8)：B8338344 鲁才章，翟新法，鲁静,等. 急性重症胰腺炎并发腹腔间隔室综合征的诊治J.中华现代外科学杂志,2005,15(2):1388.5 阴建兵,肖江梅,陈炜,等.重症急性胰腺炎急性期合并腹内高压或腹腔问隔室综合征的治疗J.浙江临床医学,2009,11(3):26