乳头选择性插管的技术与技巧【课件特选】

1、乳头选择性插管的技术与技巧,胡 冰 第二军医大学 东方肝胆外科医院,乳头插管,诊疗的基础 成败的关键 技术难点所在 降低并发症,一、乳头的基本构造,乳头的外观与开口,乳头的解剖,胆、胰管开口,插管方向,乳头位置,胆 管,胰 管,二、基本插管方法,操纵手段,大角扭：向上(up)与向下(down) 小角扭：向左(left)与向右(right) 抬钳器：抬举与放下 镜身： 进镜与拉镜，(左旋与右旋) 切开刀：拉紧与放松,角扭控制,抬钳器控制,控制镜身,切开刀的控制,造影导管,标准（5F7F，0.035导丝） 三腔导管 超细超尖（5F-4F-3F，0.018导丝） 可操纵(Steerable),切开刀

2、,可变换角度 拉紧 松弛 单腔或多腔 可旋转,导丝,标准导丝 镍钛导丝(Nitinol) 亲水导丝(hydrophilic) 混合型导丝(hybrid),n = 183 深插管 174（95%） 淀粉酶升高 7.5% 临床胰腺炎 2.3%,切开刀加导丝插管,Michopoulos S. GIE 2003;57:AB201,切开刀加导丝插管,N 200 200 胆道插管 97.5% 98.5% 胰腺炎 4% 0 (p0.05),切开刀,切开刀+导丝,Lella F, GIE 2004;59:830,插管器材的比较,Schwacha 100 84% - 62% 0.05 Cortas 47 97%

3、 - 67% 0.009 Laasch 312 88% 84% 75% 0.038,GIE 2000, 1999, 2003,n Sphx. Steerable Cannula p,胆道插管要领,动作轻柔、准确 部位 左上角 方向 11点种 角度 先高后平 利用大角扭“up”功能 导管插 拉结合 珍惜“前三板”,三、胰管占据插管法,占据胰管通道 拉直共同通道 减轻胰腺炎 导丝、导管、支架,胰管占据插管法,胰管占据插管法,n = 53，插管10 min随机分组 胰管导丝组93% 继续插管组58% （p0.05） 淀粉酶升高（p0.05） 临床胰腺炎 （p0.05）,胰管导丝占据插管法,Maeda

4、s S Endoscopy 2003;35:721,四、乳头预切开术,预切开的定义,以造影剂或器械进入胆管为目的 切开部分乳头粘膜及少量括约肌 带有一定盲目性与危险性,预切开的适应证,有极强的ERCP指证 其它影像检查不能替代 须行内镜下治疗 由熟练者操作 小而平的乳头不宜,预切开,Siegel 于1980年首倡 指证：4% 38% 成功率：35% 96% 并发症：2% 34%,预切开方法,针状刀切开 犁状刀切开 经胰管预切开 胰管支架+针刀切开 开窗（造瘘）术 乳头窦道切开,预切开方法,针状刀,“犁状刀”,预切开要领,方向要准确 切口要“干净” 深度要适当 胆管开口-胰管口上方,针状刀预切开

5、,胰管支架+预切开,乳头开窗术,乳头开窗术,乳头窦道切开,Foutch (1995) 52 N - 90.3 5.8% - Bruins (1996) 180 N 88 99 12% - Kasmin（1996） 72 N 67 93 11% - Binmoeller（1996）123 E - - 5.1% - Slot (1996) 178 N - 98.9 11.8% - Rabenstein(1997) 694 N - 85 7.3% - Dhil（1997） 100 N - 65 61% 1% Guitron(1998) 120 N 88 96 6.7% 0 Fogel (1998)

6、8 SN 62.5 87.5 25% 0 Mavrogiannis(1999) 74 F - 90.5 10.8% 0 79 N - 88.6 15.1% 1.3% 胡冰（1999） 73 E 93.2 95.9 6.8% 0 Goff(1999) 51 P 96 98 1.96% 0 de la Morena(2000) 60 N 65 90 22% - Pai (2000) 50 N - 93.6 20% - Bolzan (2001) 49 N 71 92 18.4% 0 Harewood（2002） 253 N - 92 15% -,作 者 n 方法 首次 合计 并发症 死亡,(N 针

7、状刀，E 犁状刀，P 经胰切开，F 开窗，SN 胰支架加针刀),预切开疗效及并发症,Pre-cut开展情况,乳头预切开(2006年，n=89),五、几种常见情况,乳头旁憩室,憩室内乳头插管,采用2个器械 活检钳外翻憩室 盐水注射提起乳头 金属夹固定暴露乳头 胰管内置导丝或支架外翻乳头,憩室内乳头插管,结石嵌顿乳头,结石嵌顿乳头,B-II式乳头插管,5点钟方向 新、直导管 超滑导丝 S型定型导管 可旋转切开刀 针状刀切开,B-II式乳头插管,B-II式乳头插管,副乳头插管,副乳头插管,成功率 77%100% 圈镜或半圈镜 针头导管或小导管 细导丝（0.020” hydrophilic) 胰泌素（

8、secretin） 亚甲蓝或靛红（indigo camine） 针状刀切开,Park SH, GIE 2003;57:358,副乳头插管,六、其它方法,药物辅助,Glugacon 和 Levsin（无 RCT) 缩胆素类似物（显影12/19,深插管50%） 硝酸甘油喷洒（无显效） Secretin （副乳头插管） 液体脂餐,其它方法,PTC联合法 EUS联合法 乳头钝性切开 剪刀预切开 乳头切除术,PTC联合法,EUS穿刺,Mallery S, GIE 2004; 59:100,EUS穿刺,Bataille L, GIE 2002; 55:740.,剪刀预切开,8/12 成功插管 无并发症 Heiss FW, GIE 2002;55:719,乳头穿刺,（Artifon ELA, et al. GIE 2007; 65:124）,乳头穿刺,成功率 90% （ 25 / 28 ） 穿刺数 1.821.3 (1-5) 次 耗时 3.722.18 (2-11) min 并发症 胰腺炎 0 小穿孔 2 （保守处理） 轻度出血