超声引导下神经阻滞[内容充实]

1、超声引导下神经阻滞 河南省人民医院麻醉科 朱永锋,1,医学精制,开展神经阻滞的意义,对病人全身病理生理影响小 完善的镇痛效果 减少术后并发症 减少阿片药物副作用 改善术后恢复质量 节约医疗费用,2,医学精制,提高成功率和麻醉效果 提高安全性 减少局麻药用量 缩短起效时间 延长阻滞时间 提高病人满意度 适应范围更广,准确,超声引导下神经阻滞优点,3,医学精制,必备知识常用的超声探头,线阵探头 （高频） 表浅的神经，不超过6cm -颈丛神经、臂丛神经、股神经、闭孔神经 -坐骨神经(臀下入路、腘窝入路) -胸椎旁神经阻滞等 分辨率高 -声束宽度约为普通银行卡厚度,凸阵探头 (低频） 深层的神经 -腰

2、丛、骶丛神经 -坐骨神经（经典入路、转子间入路、前路） -胸椎旁阻滞 扫描范围广，分辨率低,4,医学精制,必备知识四个操作手法,P (pressure,加压) -Various degrees of pressure are applied to the transducer onto the skin. A (alignment,追踪) -Sliding the transducer to define the lengthwise course of the nerve. R (rotation,旋转) -The transducer is turned to optimize the i

3、mage T (tilting,倾斜) -The transducer is tilted in both directions,5,医学精制,必备知识外周神经显微解剖图,1.神经外膜 2.神经束膜 3.神经内膜 4.神经纤维束 5.基质,2,1,5,3,4,6,医学精制,超声引导注射技巧,神经外膜外注射 -理想位置 神经外膜内，神经束膜外 -损伤神经几率较低 -深部组织、老年人等超声不能避免 -盲探时代主要注射部位 -神经刺激仪注射几率较高 神经束膜内注药 -绝对禁止 阻力高？,无限的接近神经 注射部位沿神经切线方向 -注入少量药物，看药液扩散 -建立液体空间，调整进针方向 平面外技术 -可

4、以注入生理盐水，判断针头位置 避免同一神经通路二次损伤,7,医学精制,临床常用神经阻滞经验分享,下肢部分,上肢部分,颈丛神经 臂丛神经 -肌间沟入路 -锁骨上入路 -肋锁间隙入路 -腋窝入路 肌皮神经 肋间臂神经 肘部神经,股外侧皮神经 股神经 隐神经 闭孔神经 坐骨神经 -臀下入路 -腘窝入路 -前路,8,医学精制,9,医学精制,10,医学精制,上肢部分颈丛阻滞,胸锁乳突肌中点外侧，C4N根水平 注药观察药液包绕情况 膈N主要来源于C4，深丛阻滞注意 5ml局麻药即可,11,医学精制,颈浅丛阻滞,12,医学精制,臂丛神经阻滞-肌间沟入路,先找锁骨上N，头侧滑行寻找 侧卧位，永远避免从内侧穿刺

5、，损伤颈A/V C5-6神经干与中斜角肌之间注入麻药，降低膈N阻滞概率 注药观察药液包绕情况，适当调整 C7 C8难、T1无法阻滞,13,医学精制,肌间沟臂丛神经阻滞,采用短轴平面内技术 在超声探头的外侧部位皮肤处穿刺，经中斜角肌推进 先深后浅，注射局部麻醉药10-15 ml，可观察到局部麻醉药的扩散,14,医学精制,臂丛神经阻滞-锁骨上入路,臂丛中的腰麻？ 打外围，绕神经 显肋骨，避胸膜,15,医学精制,采用短轴平面内技术，从探头外侧穿刺 始终保持针与探头共面，使穿刺针始终暴露在超声图像之中 针尖深度不能超过第一肋水平 针尖接近神经表面时注射局麻药，围绕神经扩散即可，总药量15-20ml,锁

6、骨上臂丛神经阻滞,16,医学精制,肋锁间隙（CCS）阻滞,病人于平卧位，手臂外展90度 探头平行于锁骨置于第二肋骨上，外侧靠近喙突 从探头外侧进针，注射局麻药20-25ml,17,医学精制,臂丛神经阻滞-腋窝入路,记住解剖位置 平面内技术，全程显示针尖 轻压闭静脉，注药要回抽 血管周技术：桡、正中、尺N 肌间沟入路最佳组合，定点阻滞 肋间臂神经可以皮下注射,外侧,外侧,18,医学精制,肌皮神经,肱二头肌和喙肱肌之间 无需阻滞臂内侧皮神经和前臂皮神经,19,医学精制,肋间臂神经阻滞,胸骨角寻第二肋骨 胸小肌和前锯肌之间 不走行腋鞘，T2N皮支,20,医学精制,上肢外周神经阻滞,精准阻滞，效果欠佳

7、时补充 尺神经：位置表浅，避免尺神经沟（尺骨鹰嘴）注药 桡神经：肱骨内侧 正中神经：前壁正中，注意动脉，追踪技术,21,医学精制,下肢部分股外侧皮神经阻滞,大腿外侧皮肤，减轻止血带反应 缝匠肌与阔筋膜张肌之间，寻三角，再追踪 仅有脂肪垫包饶，易损伤，尤其产科,22,医学精制,股神经阻滞,膝关节置换术可能是最痛的骨科手术 始终显示股动脉，髂筋膜内，外角进针，水分离技术 阔筋膜与髂筋膜之间-生殖股神经股支 三合一？,髂腰肌,23,医学精制,隐神经阻滞,感觉神经，用于膝关节手术后镇痛，有利于早期运动 缝匠肌下，股动脉外侧-初学者的福音,24,医学精制,闭孔神经,大腿内侧，尤其是膝关节内侧 先找股动脉

8、，往内滑动 上下找亮点，加压、倾斜,外侧,25,医学精制,闭孔神经阻滞,选择高频超声探头 采用短轴平面内技术，深度3.5-5cm 在耻骨肌深处分为前支和后支，骑跨于短收肌之上,26,医学精制,坐骨神经阻滞-臀下入路,同时阻滞股后皮神经 选择打切线，位置尽量靠近头侧，严防止血带二次损伤,股二头肌,坐骨神经,27,医学精制,坐骨神经阻滞腘窝入路,初学者容易操作 阻滞坐骨神经分合处 -效果更佳,28,医学精制,前路坐骨神经阻滞,位置较深，需用低频凸阵探头 将探头在股骨小转子水平横置于股骨前内侧 短轴平面内技术，探头外侧进针 在股动脉、股骨小转子之间，把针尖推进至坐骨神经表面，注射20ml局麻药,29

9、,医学精制,病例介绍,患者信息： 女性，37岁，因“车祸伤后昏迷3小时”入院 既往病史： 3年前因“二尖瓣狭窄”行“球囊扩张术” 诊断资料： 1.多发伤：脑损伤，双肺挫裂伤，左股骨远端粉碎性骨折，骨盆粉碎性骨折 2.失血性休克 手术方式：左股骨远端骨折切开复位内固定术,30,医学精制,股神经阻滞,闭孔神经阻滞,股外侧皮神经阻滞,坐骨神经阻滞,31,医学精制,32,医学精制,患者：男性，85岁，糖尿病、高血压10余年， 血压最高200/90mmHg，拟行“右足第4、5趾扩创术”,33,医学精制,34,医学精制,椎旁阻滞（PVB）,交感神经阻滞、消除应激反应 显著减少阿片药物用量 抗凝治疗病人仍可考虑 改善呼吸功能/循环稳定/PONV少/尿潴留少 早期康复训练/快速恢复/改善生活质量/缩短住院日,35,医学精制,椎旁阻滞适应证,剖胸手术 乳腺手术 肝、胆手术 泌尿外科手术 疝气手术 四肢手术 外伤，慢性疼痛,36,医学精制,2020/12/22,37,医学精制,38,医学精制,39,医学精制,40,医学精制,41,医学精制,42,医学精制,TAP阻滞,43,医学精制,44,医学精制,腹