抗心律失常药物处方审核要点培训

1、抗心律失常药物处方审核要点培训,总体要求,以循证依据为准绳，以患者为中心,心律失常的临床表现与检测方法,心律失常现状,心肌细胞电生理特点,心肌电生理与心电图,心脏传导系统,体表心电图 II导程,心电图的五个特征波形 P、Q、R、S、T、U,正常心电图的形态特点,正常心电图,异常心电图 短阵室性心动过速，快房颤？,心律失常分类,根据机制分类 激动形成异常 激动传导异常 激动形成和传导双重异常 人工起搏心律,频率（部位） 快速性心律失常 缓慢性心律失常,抗心律失常药物介绍,抗心律失常药物的药理学特征,a:低剂量传导增加，高剂量传导减少 b:在心房和房室组织 c:可能导致PR延长，与类抗心律失常活动

2、无关 TdP：尖端扭转性室性心动过速,分类的局限性,使用的现状与未来,房颤的治疗,房颤心电图表现,房颤的危害,AF的“三P”分类及治疗,阵发性（Paroxysmal): 可自行转复 持续性（Persistent): 不给予干预不能转复 永久性（Permanent): 亦称慢性AF，不能复律的房颤,AF非药物治疗简介,电击复律：AF转复安全有效 体外同步电转复 经心内电极导管同步电转复 起搏器治疗：双心房起搏、心房ICD（三级医院心内科常规业务） 手术治疗（我院心胸外科梅举主任独创3M手术） 走廊手术(Corridor operation) 迷宫手术(Maze operation) 消融（台湾成

3、为烧蚀）（我院心内科特色项目） 点状消融：旁道、房早 线性消融：导管迷宫 消融AVNVVI起搏器 AVN改良,阵发性AF的治疗,房颤发作时间小于48小时无需抗凝治疗,持续性AF的治疗,慢性（永久性）房颤的治疗,房颤的节律、心室率控制策略,节律控制（恢复窦性心律，简称复律）VS心室率控制两者无明显差异 影响复律成功的因素 房颤持续时间 基础疾病 左心房的大小 复律前准备 持续48小时，心房血栓风险小 超过48小时，心房血栓风险大，应提前3周抗凝，复律成功后至少维持1个月，否则易发生复律期间脑梗,复律常用药物 胺碘酮（静脉+口服）（首选，尤其适用于冠心病、心室收缩功能降低、心室肥厚患者）、索他洛尔

4、 c 普罗帕酮（静脉）、氟卡尼 维持窦性心律 c普罗帕酮 口服 q8h 早上6点、下午2点、晚上10点与食物同服（严重心衰禁用） 胺碘酮，口服，逐渐保持最小维持剂量 电复律射频消融术后 胺碘酮、受体阻滞剂、参松养心胶囊口服,治疗策略,上游治疗及非离子通道的靶点治疗 ACEI/ARB、醛固酮拮抗剂、他汀,节律控制前务必做好充分抗凝以免诱发脑梗 节律控制与心室率控制无显著差异,心室率控制,why？,地高辛浓度0.5-1ng/ml,胺碘酮注射液用法和用量,负荷量： 35mg/kg静注，注射时间5分钟 1015分钟重复静注1.53mg/kg 维持量： 1.01.5mg/分静点，612小时，以后逐渐减量

5、 静脉用药同时可开始口服 静脉用药最好不要超过34天 糖水配伍，外周静脉输液浓度上限2mg/ml,更高浓度必须走中心静脉（药物刺激性大，易静脉炎）,地高辛在房颤中的作用,受体阻滞剂,治疗低位 基石 治疗目标 基础心率55-60bpm （清晨醒来，躺在床上搭脉）治疗剂量 疗效决定于药物对心率和症状的效应。静息时心率应减慢到50-60次/分之间，中等量运动时心率增加不到20次/分为宜（即上一层楼）。治疗需个体化。 禁忌症 心功能IV级（失代偿心衰），高度房室传导阻滞（II度2型及以上，PR间期大于0.24秒），支气管痉挛哮喘，心动过缓小于45bpm,1） 心脏的选择性 根据药物对1受体阻滞的程度分

6、为 选择性: 高选择性和低选择性 非选择性,受体阻滞剂的选择性,最大剂量：美托洛尔最大剂量200mg/d 比索洛尔10mg/d,受体阻滞剂,用药经验 选择1受体高选择性的药物，避免哮喘 选择半衰期长的药物，可避免心率变异性过大 心衰患者，可选用、受体双重阻滞剂卡维地洛、阿罗洛尔 孕妇，应选用拉贝洛尔 注意事项 撤药综合症：心绞痛加重 可诱发或加重哮喘、心衰、冠脉痉挛等 与服用降糖药的病人合用出现低血糖不易恢复 长期使用突然停药，病情反跳 索他洛尔不仅仅属于受体阻滞剂，更倾向于III类 诊断中：支气管哮喘急性发作、高度房室传导阻滞、心动过缓（小于45bpm）、高度房室传导阻滞（2型及更严重的房室

7、传导阻滞）患者禁用 安装有起搏器患者可以放心使用（前提是起搏器电量充足，能正常工作）,非二氢吡啶类CCB,房颤患者抗凝药物选择依据,非瓣膜病性房颤患者CHA2DS2-VASc卒中风险评分,*总分为0分，低危，不需要抗凝治疗； *总分为1分，中危，可接受阿司匹林或抗凝治疗； *总分为2分，高危，可接受抗凝治疗。更新：女性这1分可以不计分,非瓣膜病性房颤患者HAS-BLED出血风险评分,*总分3分提示高危出血风险。,抗凝门诊中常用的四个药,/wiki/Anticoagulant,VKA-华法林,华法林是一种双香豆素衍生物，通过抑制维生素K及其2,3环氧

8、化物（维生素K环氧化物）的相互转化而发挥抗凝作用 。,凝血因子、需经过羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素K参与。,非肠胃抗凝治疗（ LMWH ）口服抗凝维持治疗（VKA),1 抗凝强度 最佳的抗凝强度为INR2.0-3.0（出血和血栓栓塞的危险均最低） 2 初始剂量 中国人心房颤动的抗栓研究： 华法林的维持剂量大约在3mg。 为了减少过度抗凝的情况，通常不建议给予负荷剂量。 建议中国人的初始剂量为13mg（国内华法林主要的剂型为2.5mg和3mg） 某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初 始剂量可适当降低。 如果需要快速抗凝，例如VTE急性期治疗，给予普通肝素

9、或低分子肝素与华法林重叠应用5天以上，即在给予肝素的第一天或第二天即给予华法林，并调整剂量，当INR达到目标范围并持续2天以上时，停用普通肝素或低分子肝素。,华法林抗凝治疗的中国专家共识（2013） -中华医学会心血管病学分会 、中国老年学学会心脑血管病专业,影响华法林药效的主要遗传学因素,华法林的代谢和药效受基因变异的影响较大。 CYP2C9:与野生型CYP2C9代谢酶相比，该酶的基因多态性已经被认为与小剂量华法林引起较高的出血并发症的发生率相关1。 VKORC1:华法林的作用靶点，VKORC1的基因多态性已显示出对华法林的治疗效果有很大影响2,3。,1. Caldwell MD , Ber

10、g RL , et al . Evaluation of genetic factors for warfarin dose prediction J. Clin Med Res , 2007 , 5(1):8-16. 2. DAndrea G , DAmbrosio RL , Perna PD et al . A polymorphism in the VKORC1 gene is associated wth an interindividual variability in the dose-antociagulant effect of warfarin J . Blood , 200

11、5 , 105:645-9. 3. Rost S , Fregin A , Ivaskvicius V , et al . Mutations in VKORC1 cause warfarin resistance and multiple coagulation factor deficiency type 2 J. Nature , 2004, 427(6974):537-41.,DOAC（新型直接口服抗凝药）,Product Information, Pradaxa. Product Information, Xarelto. Product Information, Eliquis.

12、Produce information Savaysa. Nutescu EA. Am J Health-Syst Pharm 2013;70:1914-29.,DOAC 能不能掰？,达比加群胶囊不能掰 原因：水溶解度0.00466 mg/mL，分子量627 原料药生物利用度3-7% 胶囊颗含独特的酒石酸(美国)/甲磺酸（中国）缓冲配方，稳定酸度增加生物利用度，不受胃酸pH影响,利伐沙班甚至可研碎拌果酱 原因：水溶解度0.01 mg/mL 分子量435，原料药生物利用度80-100%,DOAC推荐服药方法：脂溶性药物，随餐服有利于吸收,肾损时DOAC的调整,心律失常药对新型抗凝药影响,DOAC

13、（新型直接口服抗凝药）,Product Information, Pradaxa. Product Information, Xarelto. Product Information, Eliquis. Produce information Savaysa. Nutescu EA. Am J Health-Syst Pharm 2013;70:1914-29.,房颤/房扑小结,1.房颤最常见的症状时心悸、头晕、运动耐量下降，但是卒中是最危险的并发症。治疗目的是控制心室率，减少卒中风险 2.控制心室率的药物有受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB、地高辛 3.如果CHA2DS2-VASC评分大于等于2

14、分，需要长期口服华法林（INR 维持2-3）或达比加群、利伐沙班等新型直接口服抗凝药 4.房颤复律、维持窦性心律主要使用胺碘酮、索他洛尔、决奈达隆、多非利特等类抗心律失常药，不伴有结构性心脏病（心肌肥大、心梗、心衰）患者也可短期使用Ic类药，如普罗帕酮。 5.射频消融术后仍需要抗凝和受体阻滞剂、胺碘酮治疗一段时间，通常3-6个月要提醒患者咨询医生下一步治疗方案。 6.使用抗心律失常药前务必评估血钾水平，减少致心律失常的不良反应,其他室上性心律失常,阵发性室上性心动过速 非折返性房性心动过速 非阵发性交界性心动过速 房性早搏 房室交界性早搏,常见类型：房早与室上速,阵发性室上性心动过速,室上速的

15、临床表现与治疗,预激综合征伴室上速,室性心律失常,室性早搏，单发,严重性：轻,严重性：中等,NSVT 小于30秒,心电图：宽大畸形QRS波群,缺血，器质性心脏病，代谢或电解质紊乱（低血钾、高血钾、低镁），药物（洋地黄，拟交感，抗心律失常）,室性心律失常,严重性：重,持续性室性心动过速，电击除颤200J能量抢救,QT延长致尖端扭转性室性心动过速,严重性：重,SUVT 大于30秒,室性心律失常,严重性：临死前,心室颤动 VF,无QRS波群,室性早搏,从室早形态上判断,根据室早的QRS-ST-T形态，Schamaroth提出了功能性室早和病理性室早的心电图鉴别要点，其也适用于动态心电图。,治疗策略,

16、观念更新： 纠正心律失常与病因治疗并重 对治疗终点的判断 注意抗心律失常药物的双重作用 衡量利弊得失选药,治疗原发病、去除诱因；非经典抗心律失常药物的应用：ACEI、ARB、他汀等，上游疗法。,CAST教训，不能与频率减少为标准，重要的是改善预后，提高生存率，改善生活质量,注意致心律失常作用：正常心肌小，病态心肌致心律失常作用大（缺血、肥大、心衰）,危及生命的心律失常：有效性 不危及生命的心律失常：安全性,非结构性心脏病室早的治疗,非结构性心脏病无症状室早不用治疗；对于室早10000次/24h的患者,应做超声心动图和动态心电图随访复查 非结构性心脏病症状性室早的治疗： 原则上不用抗心律失常药物

17、、 治疗目的:改善症状、宣传教育、去除诱因，若症状持续及阶段性左室收缩功能下降者，予药物治疗。 药物： 受体阻断剂或非二氢吡啶类CCB，仅1015%患者抑制率90%，胺碘酮，参松养心胶囊 疗效的判定：缓解症状，而非绝对以早搏减少为标准,结构性心脏病室早的治疗,原则：首先积极治疗原发病、去除诱发因素、抗心律失常药物的应用； 根据不同的心脏病及心功能选药： I类药物：Ia类：基本不选用；Ib类：利多卡因、慢心律 副作用少；Ic类：心律平，疗效较好；副作用：抑制心功能及传导系统 II类：受体阻断剂：尤其适用于冠心病 III类药：疗效好、用于其它药物无效时、复杂而严重的室早、但副作用比较多，代表药：索

18、他络尔、氨碘酮,室性心动过速的治疗,血动学障碍明显应立即电复律 病情稳定静脉利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮和普酰胺等 洋地黄（地高辛）过量可用钾剂、苯妥英钠或利多卡因解救 反复发作的致命性，ICD胺碘酮 射频消融治疗,QT间期、引起尖端扭转性心律失常风险,尖端扭转型室速(Torsades de pointes)的治疗,病因治疗 停用引起 Q-T间期延长的药物 补充钾盐、镁盐 心动过缓者应给予阿托品、异丙或心脏起搏 可试用 Ib类药 持续发作应电击中止 先天性Q-T延长综合征 禁用儿茶酚胺类药物 使用b-阻滞剂、钙拮抗剂 左颈胸交感神经节摘除 植入ICD治疗,室性心律失常药物治疗小结,室性心动过速的

19、治疗 心梗后并发室性早搏的患者，受体阻滞剂是治疗的选择 心梗并发非持续的室性心动过速患者应该使用受体阻滞剂，必须要经过危险分层是否植入ICD 持续性室性心动过速，应立即给予静脉抗心律失常药物，如果伴有血流动力学不稳定，应给予电复律，ICD比抗心律失常药更有效，但考虑电击疼痛，药物治疗也可同时使用 室颤、停搏 室颤停搏给予CPR、电击除颤，肾上腺素，对于难治性室速或室颤也可使用胺碘酮,缓慢性心律失常,2型房室传导阻滞,窦缓+窦停,缓慢性心律失常的基本概念,缓慢性心律失常的定义 心电图上指各种原因引起的心动过缓，心率60次/min； 临床上指各种原因引起的心动过缓，心率50-55次/min。,缓慢

20、性心律失常的分类,按发病部位可分为以下三大类 窦房结及周围组织病变：窦性心动过缓(心房、心室率低于60次/min)，但临床多指低于 50 -55次/min；窦性停搏；窦房阻滞；快慢综合征；变时性功能不全 房室传导阻滞：一度房室传导阻滞；二度房室传导阻滞，二度I型，二度型；三度房室传导阻滞。 室内传导阻滞：同步同比例双支阻滞； 同步不同比例双支阻滞；不同步不同比例双支阻滞；三支阻滞。,缓慢性心律失常病因,心源性：老年人最常见为传导系统退行性病变；成人多见于原发性高血压、冠心病、心肌梗死；青年好发于心肌炎、心肌病和心包炎；幼少儿主要是先心病。 非心源性：见于各种疾病，包括甲减的心动过缓、阻塞性黄疸、脑梗死、脑膜炎、颅内高压、颈部和纵隔肿瘤；病原微生物感染、病毒作用、免疫复合物沉积；电解质紊乱、酸中毒、缺氧、高K的窦室传导；自主神经功能紊乱，迷走亢进，血管迷走性晕厥，严重的恶心、呕吐，某些手术和冠状动脉造影诱发心动过缓；理化因素或中毒（寒冷、尿毒症、黏液性水肿）。 遗传性疾病：Levs氏病和Lenegre氏病。,缓慢性心律失常的治疗原则,缓慢性心律失常无症状者一般无需