【医学超级全耳鼻咽喉头颈外科学】鼻症状学和疾病

1、,鼻阻塞 鼻音 鼻漏 嗅觉障碍 鼻源性头痛 鼻出血,鼻的症状学,鼻阻塞,婴幼儿、儿童鼻阻塞 成人鼻阻塞 鼻炎：急性、单纯性、肥厚性、萎缩性、药物性 鼻窦炎 鼻中隔偏曲 肿瘤,鼻音,开放性鼻音：软腭不能关闭鼻咽部，发生不正常的鼻腔共鸣。 闭塞性鼻音：鼻及鼻窦的共鸣作用消失,鼻漏,水样 粘液性 粘脓性 脓性 血性 脑积液鼻漏,嗅觉障碍,按程度分： 嗅觉减退 可恢复 嗅觉缺失 难恢复 嗅觉异常 神经官能症 按原因分： 呼吸性嗅觉减退和失嗅 感觉性嗅觉减退和失嗅 嗅觉官能症,鼻源性头痛,特点： 1.鼻部症状 2.鼻部急性炎症时加重 3.深部头痛 4.鼻粘膜收缩或表麻后，头痛减轻 5.头痛有规律,鼻部疾

2、病,外伤性疾病,鼻骨骨折 鼻窦骨折 脑脊液鼻漏,鼻骨骨折（fracture of nasal bone),病因 各种外伤。可伴有中隔骨折, 脱位或其他外伤。,临床表现 局部肿、疼，鼻梁塌陷或偏斜，鼻出血，鼻塞，有骨擦音，可伴其他损伤症状。 诊断 1)临床症状。 2)鼻骨侧位片了解有无骨折和移位。,治疗 1肿胀无伤口：24h内冷敷以后热敷. 2皮肤裂伤：按外伤原则处理 3骨折复位：如鼻肿，肿退后复位。 4中隔血肿：抽吸或引流。 5抗菌素治疗：预防感染。 6如颅外伤等，先处理紧急情况，后处理鼻骨。,鼻前庭疾病,鼻前庭炎 鼻疖 其他,鼻前庭炎（vestibulitis of nose),鼻前庭皮肤弥

3、漫性炎症，有急慢性之分 病因 鼻腔分泌物刺激：上呼吸道感染等。 长期粉尘环境工作。 其他：如挖鼻。,临床表现 急性：鼻前庭剧痛，红肿，糜烂。 慢性：痒，灼热，鼻毛稀少，局部皮肤增厚，结痂 。 鉴别诊断 鼻前庭湿疹：多见于小儿，与过敏有关，一般是面部或全身湿疹的局部表现。,去除病因。 局部涂抗菌素油膏或黄降汞油膏。 急性者加用抗菌素。,治疗,鼻疖,鼻前庭毛囊、皮脂腺、汗腺局限性急性化脓性炎症。 病因 皮肤损伤，继发感染，糖尿病和抵抗力弱者易患本病。,临床表现 局部症状：鼻前庭红肿痛溃破出脓，上唇和面颊部蜂窝织炎。 全身症状：低热不适高热寒颤 并发症：海绵窦血栓性静脉炎,治疗 原则：控制感染，严禁

4、挤压。 未成熟：局部热敷（包括各种局部照射）10%鱼石脂油膏或抗生素软膏。 疖已成熟：排脓，忌挤压。 疖溃破后：促进引流，抗生素油膏。全身足量抗菌素或磺胺类或中药辅助,鼻腔炎症性疾病,急性鼻炎 慢性鼻炎,急性鼻炎（Acute rhinitis）,病因：病毒感染所致的鼻粘膜的急性炎性疾病。 局部诱因：鼻中隔偏曲、慢性鼻炎，鼻窦炎。 全身诱因：受凉、过劳、烟酒过度、内分泌失调，全身慢性病等。,病理,病理：早期：交感N 血管痉挛 ， 腺体分泌副交感N 血管扩张，分泌物 WBC 、LC浸润纤毛及上皮细胞坏死脱落粘脓性分泌物,临床表现： 初期：1-2天，干燥，痒，打喷嚏 急性期:2-5天，分泌物增多，鼻

5、阻塞 末期：3-4天，鼻塞加重，分泌物稠 局部检查：鼻腔粘膜充血、肿胀，有分泌物。清水样 粘液性粘脓性脓性,临床表现,急性化脓性鼻窦炎 急性中耳炎 咽炎、喉炎 气管炎，肺炎,并发症,治疗原则,治疗原则 ：改善鼻腔通气，预防并发症 全身治疗 局部治疗,慢性鼻炎（Chronic rhinitis),病因 局部：1.急性炎症慢性炎症 2.鼻腔、鼻窦慢性疾病 3.邻近病灶 4. 鼻用药不当或过久 职业因素 全身因素：1.慢性病，烟酒嗜好等 2.营养不良 3.内分泌疾病,单纯性鼻炎与肥厚性鼻炎的比较,根除病因，恢复鼻腔通气功能。 局部治疗 单纯性：a051% 呋麻滴鼻（短期）。 b封闭c针刺 肥厚性：a

6、早期：同单纯性。 b下甲冷冻，激光，电 凝，注硬 化剂。c手术。 全身治疗：中草药等。,治疗原则,萎缩性鼻炎（atrophic rhinitis),病因 原发性：不清。可能与内分泌及营养不良等有关。 继发性：鼻腔、鼻窦疾病的分泌物长期刺激，有害气体，长期刺激。鼻腔手术所致。 病理：粘膜和骨部血管闭塞性动脉内膜炎和静脉丛炎血供不良组织萎缩。,临床表现 鼻塞 鼻、咽干燥 鼻出血 嗅觉障碍 恶臭 头痛、头昏 检查：自幼病变鞍鼻 下甲缩小，鼻腔宽大，有脓痂。,治疗 无特效疗法 局部 a鼻腔冲洗 b复方薄荷滴鼻剂，1%链霉素。 全身治疗 VitA,VitB2,中药。 手术：采用粘膜下充填术,前鼻孔缩小术

7、。,变应性鼻炎（allergic rhinitis),定义：接触过敏原后，由IgE介导产生鼻粘膜炎症，从而表现出鼻部症状的一种疾患。,分类 1.根据接触过敏原的时间，分为季节性， 常年性。 2.根据病程，分为间隙性和持续性。 3.根据病情严重程度分为：轻度，中-重度。,间隙性 症状发生的天数 4天/周 或病程4周/年,轻度 睡眠正常 日常生活、工作 学习正常 无令人烦恼的症状,中-重度 （下列一项或多项） 不能正常睡眠 日常生活、工作 学习受影响 有令人烦恼的症状,持续性 症状发生的天数 4天/周 或病程4周/年,过敏原：植物性、动物性，化学气体等 致病途径：吸入、摄入，接触,病因,病理,病理

8、：型变态反应 型变态反应组胺为主的多种介质释放血管腺体N末梢-R鼻粘膜反应 阻力血管收缩：鼻粘膜苍白 Cap通透性水肿； 容量血管扩张鼻阻塞，粘膜浅蓝色 腺体增生，分泌旺盛鼻涕 感觉N敏感性 喷嚏连续发作,临床表现 鼻痒 喷嚏 鼻涕 鼻塞 嗅觉减退,检查 鼻粘膜苍白水肿或淡灰色。对麻黄素反应明显，严重则差。 鼻分泌物：嗜伊红细胞升高。 变应原皮肤试验。 特异性IgE(+),诊断 根据症状和上述表现，即可诊断。 并发症 1变应性鼻窦炎 2支气管哮喘 3分泌性中耳炎,治疗 避免与过敏原接触。 药物疗法 口服（1）H1受体拮抗剂 （2）类固醇，严重时短期应用 局部：抗组胺药或含类固醇激素喷雾剂等。

9、免疫疗法 其他疗法：冷冻、激光、照射等。,鼻出血(epistaxis),定义:血从前鼻孔或后鼻孔流出,是鼻部疾病的常见诊状.可分为狭义和广义 狭义:各种原因引起的鼻腔鼻窦病变,血液从血管内流至血管外经前或后鼻孔流出. 广义:除上述包含的范围外,还包含邻近部位出血后流入鼻腔后从前后鼻孔流出者.,病因 一局部原因 1外伤。 2鼻中隔和鼻部各种炎症。 3肿瘤（鼻腔、鼻窦）： 良性：出血性息肉，血管瘤，鼻纤维 血管瘤。 恶性：鼻窦癌，鼻咽癌。,二全身原因 1急性传染病 2心血管疾病：高血压及血管硬化等。 3血液病：血友病、白血病等。 4营养障碍或维生素缺乏：C、K、P或钙。 5肝脾肾慢性疾患及风湿热。

10、 6内分泌失调。 7其他：如化学物中毒磷、汞等。 8遗传性毛细血管扩张症。,鼻出血发病概况,发病率:鼻出血是最常见的人体出血,但真正发病率难以精确统计. 地区和季节分布:春季和季节交换时发病率高.气候寒冷、干燥呼吸道感染是重要原因. 与海拔高度的关系:高原发生率多于平原.与低氧状态,红细胞增多血粘稠度高,血流慢血管内压高,小血管扩张,血管脆性大有关.,鼻出血发病概况,年龄与性别分布:大量临床观察儿童4岁以下很少发生鼻出血,4-6岁鼻出血最多. 职业分布:高温、化学工业、粉尘作业等从业人员鼻出血发生率比其他从业人员高.,鼻出血,诊断:根据病史症状和检查(全身、局部) 鉴别诊断:消化道出血呕血,肺

11、部出血咯血.,鼻出血治疗,全身治疗:用于出血较多者,镇静、降血压,有休克者抗休克治疗.止血药,中医中药. 局部治疗: (1)前鼻孔小出血用指压、微波、激光 （2)前鼻孔大出血如动脉性出血用凡士林纱条作前鼻孔填塞.,(3)后鼻孔小出血如回吸血涕,重点查找病因. (4)后鼻孔大出血(多见于老年人)作前后鼻孔填塞. (5)难治性出血,用血管栓塞治疗或血管结扎. 心理治疗,鼻出血治疗,鼻腔炎症性疾病,急性鼻窦炎 慢性鼻窦炎 儿童鼻窦炎,与解剖的关系,窦口小 鼻窦粘膜与鼻腔相连续 各鼻窦窦口相邻 上颌窦开口高 筛窦为蜂房结构 额窦开口与前组筛窦相邻 蝶窦开口于蝶筛隐窝,为鼻窦粘膜的急性化脓性炎症。 全组

12、鼻窦炎：一侧或二侧全部的鼻窦均发病。,急性化脓性鼻窦炎,局部原因： 鼻腔疾病 邻近组织感染 创伤 医源性 气压损伤 全身因素：抵抗力下降、变态反应、内分泌失调、环境不卫生,病因及发病机制,全身症状：畏寒、发热、纳差、便秘、全身不适 局部症状： 鼻塞 脓涕 头痛、嗅觉减退,症状,鼻窦炎头痛特点,急性上颌窦炎：上颌及前额部，可伴有上列磨牙痛，晨轻，午后重。 急性筛窦炎：内眦、鼻根部，可放射至头顶部，晨起渐重，午后轻。 急性额窦炎：前额部，晨起头痛，渐重，中午最烈，午后减轻，晚间消失。 急性蝶窦炎：眼球深部，可放射至头顶及耳后、枕部，晨轻，午后重。,检查,局部红肿压痛 前鼻镜检查 中甲、中道粘膜充血

13、、肿胀。中道和嗅沟粘脓涕、脓涕 鼻内镜检查 影像学检查粘膜增厚，密度增高，液平辅助。 上颌窦穿刺冲洗,上颌窦穿刺冲洗法,目的：用于诊断和治疗慢性化脓性上颌窦炎 器械和药品：前鼻镜、上颌窦穿刺针、橡皮管及接头、注射器、治疗碗，1%麻黄碱、1%丁卡因、生理盐水及其他药品,方法,收缩鼻粘膜、下鼻道局部麻醉 穿刺点：距下鼻甲前端11.5cm下鼻甲附着处稍下 穿刺方向：同侧耳廓上缘 有落空感后，进行抽吸、冲洗、注药 拔针，止血,注意事项,适用于8岁以上患者，高血压、血液病及急性炎症期禁忌穿刺。 穿刺部位、方向要准确 冲洗不畅应停止 如患者发生昏厥则停止，并予相应处理 穿刺后35天内涕中有少量血为正常现象

14、,全身治疗 局部治疗 体位引流 物理治疗 鼻腔冲洗 上颌窦穿刺冲洗 额窦环钻引流,治疗,局部治疗:(1).呋麻滴鼻剂(2)局部热敷，红外线照射等；（3)排脓药物：吉诺通、沐舒痰；(4)抗组织胺药或激素。 上颌窦穿刺冲洗：用于全身症状消失，局部炎症控制后。,局部治疗,慢性化脓性鼻窦炎,急性慢性多因急性鼻窦炎迁延未愈、窦口引流不畅所致。 病因与发病机制 特应性体质、变态反应,临床表现,全身症状：精神不振、头昏易倦、记忆力减退、注意力分散 局部症状：鼻塞,脓涕,头痛,嗅觉减退,视功能障碍.,慢性鼻窦炎临床分期,I型：单纯型鼻窦炎（保守治疗无效） I期： 局限型单个鼻窦慢性炎症。 II期： 前组鼻窦炎

15、和/或波及部分后组 筛窦 III期：全组鼻窦炎。,II型：鼻窦炎伴有鼻息肉 I期： 局限性单个鼻窦慢性炎症伴单 发息肉。 II期： 前组鼻窦炎和/或波及部分后 组筛窦伴 多发息肉。 III期：全组鼻窦炎伴多发息肉。 III型：全组鼻窦炎伴复发，多发性息肉 和/或筛窦骨质增生。,检 查 鼻腔检查：粘膜充血、中鼻甲肥大，息肉样变。中鼻道狭窄，中鼻道嗅沟有脓涕。 口腔和咽部检查 影像学检查X线及CT 上颌窦穿刺冲洗,治疗,鼻腔用药 鼻腔冲洗 上颌窦穿刺冲洗 负压置换法 鼻腔手术 鼻窦手术,鼻 息 肉,常见病，多发病，好发于筛窦特别是前筛区，上颌窦,鼻息肉前期手术及术后复发史 糖皮质激素治疗有效 息肉

16、样变粘膜与正常粘膜无明显分界线 双侧广泛性炎症和息肉样变性，累及多个鼻窦 组织学以嗜酸性粒细胞为主,鼻息肉病,病因 不明确 纤毛形态结构和功能障碍 微环境变化的影响 嗜酸细胞的作用 细胞因子的作用,临床表现 鼻塞、鼻漏 嗅觉功能障碍 鼻窦症状 检查：鼻腔有单个或多个表面光滑柔软组织。 呈半透明或淡红色。 可了解鼻息肉范围。,鉴别诊断 上颌窦后鼻孔息肉 鼻腔内翻性乳头状瘤 鼻咽纤维血管瘤 鼻腔恶性肿瘤 鼻内脑膜脑膨出,并发症,支气管哮喘 阿司匹林耐受不良三联征 鼻窦炎 分泌性中耳炎,治疗 激素治疗 手术摘除，开放鼻窦（上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦）,鼻中隔偏曲,定义：鼻中隔向一侧或二侧偏曲，或局部有

17、突起，并引起鼻腔功能障碍或产生症状者（如鼻塞、鼻出血、和头痛等）。,症状 1鼻塞 2鼻出血 3头痛 继发鼻窦炎症状。 治疗：手术。,鼻腔异物（foreign body）,内源性 外源性：从外界进入 儿童，成人 病因病理 异物鼻炎症，鼻石,临床表现 儿童：单侧鼻阻塞，流臭脓涕和血涕。 外伤：由外伤情况决定。 诊断 1鼻镜检查 2X片 治疗：取异物。,鼻真菌病,致病菌：曲霉菌、毛霉菌、念珠菌等 致病原因：长期使用抗菌素、激素等药物；糖尿病等机体抵抗力下降。 临床表现： （1）非侵袭型：鼻塞、流涕、头痛等 （2）侵袭型：严重，局部和全身症状均明显,内窥镜在鼻腔和鼻窦外科学的应用,功能性鼻内窥镜鼻窦手术,功能性鼻内窥镜鼻窦手术（Functional endoscopic sinus suryery，FESS）,奥地利学者Messerklinger首次提出： 清除病变，开放阻塞的窦口，恢复鼻腔、鼻窦的通气引流功能后，病变的粘膜可逐渐恢复正常。 美国学者Kennedy首次提出： 通过改善鼻窦的通气引流和粘液纤毛清除功能，达到恢复病变鼻窦正常功能的目的。,有二个前提： 1.借助CT，准确定位病变。 2.从保护局部功能的角度出发，准备去除病变。,功能性鼻内窥镜鼻窦手术,Messerklinger术式：从前向后 Wigand术式：从后向前,手术方