腹腔穿刺术教学

1、临床技能培训社 内科技能培训组,病 例,患者：张某，男性，42岁。 主诉：乏力、腹胀伴少尿3月余，加重3天。 现病史： 患者自述3月前无明显诱因出现乏力、纳差、腹胀，伴尿量减少，无腹痛、呕吐、黑便。3天前患者感症状加重，以“腹胀待查”收入我院。患者自发病以来食欲减退，睡眠欠佳，尿色黄，大便可，体重无明显变化。,既往史：慢性乙肝病史10年。 查体：T36.5，P80次/分，R18次/分，BP100/70mmHg。慢性病容，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤及巩膜轻度黄染，肝掌（+），颈部可见蜘蛛痣，双肺呼吸音清，心脏查体未见特殊，腹部膨隆，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾触诊不满意，移动性浊音（+），双下肢

2、无水肿。,实验室检查： 血常规：HB 126g/L，RBC 4.2*1012/L，WBC 7.5*109/L，PLT 205*109/L。 肝功能：ALT48U/L（5-40U/L），AST44 U/L(8-40U/L)，A25g/L(35-55g/L)，G35g/L(20-32g/L)。 乙肝两对半：HBsAg(+),HBeAg(+),抗-HBc（+）。 凝血功能：PT12s(11-13s)，APTT35s(30-45s)。,腹部CT检查,CT示：1、肝硬化；2、腹腔积液。,胃镜检查,胃镜示：食管下段静脉曲张。,请为该患者做出初步诊断，并选择合适的操作。 初步诊断：1、乙肝肝硬化 2、门脉高

3、压症伴腹水 操作：腹腔穿刺抽液,腹腔穿刺术,腹腔穿刺术操作规程,评估患者-适应症,协助诊断：以明确腹腔积液的性质,缓解症状：大量腹水引起严重腹胀、胸闷、气促、少尿等症状，使患者难以忍受时。,协助治疗：腹腔内注入药物,进行诊断或治疗性腹腔灌洗等。,02,03,04,01,评估患者-禁忌症,躁动、不能合作者；,穿刺处皮肤有疤痕或皮肤感染者；,电解质严重紊乱未纠正时，如低钾血症；,结核性腹膜炎广泛粘连，形成包块；,包虫病； 巨大卵巢囊肿者；,有明显出血倾向； 妊娠中后期；,01,02,03,04,05,06,肠梗阻肠管扩张显著者；,07,有肝性脑病先兆者；,08,操作方案沟通,01,与患者和家属沟通

4、：将行何种操作,签署穿刺同意书,03,告知可能的并发症,麻醉意外、感染、休克、肠壁血管损伤引起出血、手术不成功等,02,评估患者沟通与告知,物品的准备,一次性腹穿包：腹穿针2根、5ml注射器、50ml注射器、试管、孔巾、无菌手套、无菌纱布。,物品的准备,其他物品：碘伏、棉签、2%利多卡因、胶布、无菌纱布、皮尺、砂轮、污物桶。,操作前准备,1、再次核对、介绍操作内容 2、嘱患者于操作前排空膀胱 3、协助患者摆体位，测腹围、叩诊移动性浊音。,穿刺点的选择,选择穿刺点并标记： 脐与左侧髂前上棘连线中、外1/3交点。 脐与耻骨联合连线中点上方1cm处，再偏左或偏右1.5cm处。 为什么？,FORWAR

5、D,穿刺点示意图,此处不易损伤腹壁动脉，肠管较游离不易损伤,此处无重要器官且易愈合。,消毒、铺巾,开启麻药：再次核对麻药后开启。 消毒、铺巾、检查包内物品： 消毒：消毒3次，以穿刺点为圆心，第一次消毒范围直径大于15cm，后两次范围略小于上一次。 铺巾：打开腹穿包，戴手套，铺巾。 检查包内物品：检查包内物品是否齐备，腹穿针的通畅性及密闭性。,麻醉,局部麻醉（再次核对）：,皮丘,垂直进针 回抽无血 逐层麻醉,有突破感 回抽见腹水,拔针 按压止血,穿刺抽液,穿刺、抽液（抽液过程匀速缓慢）： 进针方法：（“Z”字形） 抽液（匀速缓慢，同时注意观察患者反应）：,先垂直,再斜行,再垂直,肝硬化患者每放腹

6、水1000ml补充6-8g白蛋白，也可以大量放液,穿刺后操作,穿刺点敷料覆盖及固定。 再次为患者测量腹围及生命体征。 嘱咐患者静卧休息2小时，3天内保持穿刺点干燥。 为患者整理好衣物，恢复舒适体位。 物品分类无害化处理。 脱手套，洗手、记录。,注意事项,1、操作过程中严格遵循无菌原则。 2、在操作前、中、后要注意对患者进行人文关怀。 3、穿刺点的选择正确： 脐与左侧髂前上棘连线中、外1/3交点，因为此处不易损伤腹壁动脉，而且肠管较易游离，不易损伤。 脐与耻骨联合中点上方1cm处，再偏左或偏右1.5cm处，因为此处无重要器官，且易愈合。 4、进穿刺针方法正确（“Z”字形）：目的是防止大量腹水患者腹压过高，腹水从穿刺点处向外渗出。,BACK,注意事项,5、在穿刺过程中要密切观察患者，如出现头晕、恶心、心悸等不适，应立即停止操作，监测生命体征，同时予以对症处理