疑难杂症讨论 高血压脑出血

1、疑难杂症讨论题,高血压脑出血,张利芳,怀远县第二人民医院,住院部,神经外科,目录,概念,高血压脑出血主要临床表现,高血压脑出血的诊断,高血压脑出血病理基础,常见出血部位及其特征表现,治疗原则,治疗,护理要点,护理措施,饮食指导,健康教育,概念,高血压脑出血,Hypertensive intracerebral,hemorrhage,HICH,系由脑内动脉、静脉或毛,细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病,具有高血压特性，又称高血压性脑出血。临床上,以突然的,头痛,眩晕,呕吐,肢体,偏瘫,失语甚,至,意识障碍,为其主要表现,高血压脑出血是一种高发病率、高致残率和高致,死率的全球性疾病，是危害

2、人类健康既常见又严,重的疾病。发病年龄多在,50-60,岁，但,30-40,岁,的高血压患者也可发病。据我国,6,城市调查，脑,出血的患病率为,112/10,万,高血压脑出血主要临床表现,1,突然的头痛或,头晕,伴呕吐,2,多伴有不同程度的意识障碍,3,出现不同程度的偏瘫，甚至失语,4,大,小便失禁,5,出血量大和累及,脑干,者，还可出现,瞳孔,不,等大，呼吸深慢、去脑,强直,等症状,6,发病时血压明显高于平时血压,7,上述症状体征可在数小时内发展至高峰,高血压脑出血的诊断,1,中年,以上，有高血压病史，多在活动状态时（如,激动、用力）起病,2,常以突然头痛、头晕为首发症状，继而呕吐,瘫,痪,

3、意识障碍,抽搐,尿失禁,等,3,颈强直，血压增高，脉率慢，呼吸深而慢，带有,鼾音,后期,可有,呼吸衰竭,症状,4,出血部位不同，可有不同的,神经,损害定位体征,5,脑脊液压力,增高，内含,红细胞,蛋白定量增高,6,脑,血管,造影，显示占位,性病,变征象,7,扫描或：显示出血部位、范围、出血,量、出血周围,脑水肿,及,脑室,受压移位元情况,辅助检查,1,大脑半球,高血压脑出血，颅脑检查可,确诊,可见出血灶高密度影,2,小脑,高血压脑出血或脑干出血，可行头颅,或核磁共振检查，后者优于前者,3,需手术清除血肿者，应行基本检查,4,必要,时行,脑血管造影检查，以排除,脑血管,畸形,或,动脉瘤,5,诱发

4、电位可确定有无继发性脑干损害,可有助于了解局部脑的功能,鉴别诊断,脑梗塞,脑梗塞多休息时发病，可有短暂缺血发作史，多无意识障碍,头痛、呕吐或脑膜刺激征。小量出血与脑梗塞相似，重症脑梗,塞又可出现明显颅压增高甚至脑疝,CT,扫描在低密度中有高密,度影，小量出血腰穿有帮助,高血压脑病,高血压脑病为一过性头痛、呕吐、抽搐或意识障碍，无明确神,经系统局灶体征，以血压增高和眼底变化为主要表现，脑脊液,清晰，压力增高,其他,本病还需要注意与蛛网膜下腔出血、糖尿病性昏迷、肝性昏迷,尿毒症、急性酒精中毒、低血糖、药物中毒,CO,中毒等鉴别,高血压脑出血,不等同于,脑出血,intracerebral,hemor

5、rhage,ICH,，脑出血又称脑溢血，系指,脑实质内的血管破裂引起大块性出血所言，约,80,发生于大脑半球，以底节区为主，其余,20,发生于脑干和小脑。高血压和动脉硬化是脑出血,的主要因素，还可由先天性,脑动脉瘤,脑血管畸,形,脑瘤、血液病（如再生障碍性贫血、白血病,血小板减少性紫癜及血友病等）、感染、药物,如抗凝及溶栓剂等）、外伤及中毒等所致,高血压脑出血病理基础,高血压病常导致脑底的小动脉发生性变化,突出的表现是在这些小动脉的管壁上发生玻,璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏,死，削弱了血管壁的强度，出现局限性的扩,张，并可形成微小动脉瘤。高血压性脑出血,即是在这样的病理基础上，因情绪

6、激动、过,度脑力与体力劳动或其它因素引起血压剧烈,升高，导致已病变的脑血管破裂出血所致,其中豆纹动脉破裂最为多见，其它依次为,丘脑穿通动脉、丘脑膝状动脉和脉络丛后,内动脉等,大脑中动脉的中央动脉,又,叫豆纹动脉或前外侧中央动脉，分为,内侧支和外侧支,高血压性脑出血有其特别的好发部位,55,在壳核（外囊）区,15,在脑叶皮层下白质内,10,在丘脑,10,中桥脑,10,在小脑半球。而,发生于延髓或中脑者极为少见。有时血肿扩大可,破入脑室内，但一般不会穿破大脑皮层引起,蛛网,膜下腔出血,病理方面，血肿造成周围脑组织受,压、缺血、脑梗塞、坏死、同时伴以严重脑水肿,易由此发生急剧的,颅内压增高,与脑疝,

7、常见出血部位及其特征表现,高血压脑出血的常见部位有大脑基底节出,血,也叫内囊出血,桥脑出血、小脑出血,脑室出血等。根据出血部位不同，临床表,现也不一样。现将其特征分述如下,内囊出血,大脑基底节出血（内囊出血）是高血压,脑出血最常见的出血部位，其最典型的表,现为“三偏征”，即偏瘫、偏身感觉障碍,偏盲。具体的来说，偏瘫：即出血病灶的,对侧肢体发生瘫痪,偏身感觉障碍：即出血,病灶的对侧偏身感觉减退,偏盲：即出血病,灶的对侧视野缺损,脑叶出血,脑叶出血表现为大脑各脑叶内的出血,根据出血部位的不同临床有不同的表现,一般除突然起病、头痛、昏迷外，常有相,应脑叶的症状。如额叶、颞叶出血常出现,精神症状,额叶

8、、顶叶出血常出现偏瘫失语,等症状,枕叶出血常出现偏盲等症状,桥脑出血,桥脑出血常突然起病，头痛、呕吐，数分钟,内进入昏迷状态。出血往往自一侧开始，很快影,响到对侧，出现两侧面部及四肢瘫痪，瞳孔极度,缩小，呈针尖样瞳孔，为其特征性症状。另外,桥脑出血常阻断丘脑下部对体温的正常调节而使,体温上升，呈持续高热状态。双侧桥脑出血病情,常极危重，由于脑干呼吸中枢的影响，常常早期,出现呼吸困难，呼吸不规则，有些病人可很快死,亡。但一侧桥脑出血，病情较轻，预后良好,小脑出血,小脑出血大多数小脑出血发生在一侧,小脑半球，可导致急性颅内压升高，脑干,受压，甚至发生脑疝。凡高血压病人突然,发生一侧后枕部剧痛、频繁

9、呕吐、严重眩,晕、瞳孔缩小、意识障碍逐步加重，无明,显瘫痪者必须警惕小脑出血的可能,小脑出血,轻型病人起病时神志清楚,常诉一侧后枕部剧烈头痛和眩晕，呕吐频,繁，发音含糊，眼球震颤。肢体常无瘫痪,但病变侧肢体出现共济失调。当血肿逐渐,增大破入第四脑室，可引起急性脑积水,严重时出现枕骨大孔疝，病人突然昏迷,呼吸不规则甚至停止，最终因呼吸循环衰,竭而死亡,脑室出血,脑室出血多数脑室出血是由于大脑基,底节处出血后破入到侧脑室，以致血液充,满整个脑室系统和蛛网膜下腔所造成的,原发性脑室出血少见。另外，小脑出血和,桥脑出血也可破入到第四脑室，这种情况,极为严重。意识往往在起病后,1,2,小时内,陷入深度昏

10、迷，出现四肢抽搐发作或四肢,瘫痪，如血压下降、体温升高则病势危重,治疗原则,1,安静卧床，密切监测意识、瞳孔及,生命,体,征变化,保持,呼吸道通畅,2,脱水,降颅压,3,控制血压：维持在,为宜,4,维持水盐及,酸碱平衡,5,预防,肺炎,泌尿道感染,消化,道出血及,褥,疮,等并发症,6,脑室或血肿穿刺引流,7,开颅手术清除血肿,8,适当应用,止血药,9,应用脑,细胞,活化剂,治疗,非手术治疗包括绝对卧床,2-4,周、镇静,与稳定血压，应用脱水药、止血药，保持,水、电解质平衡，支持疗法，并注意保持,呼吸道通畅,内科治疗适应于以下情况,1,出血量较小者。一般认为壳核出血或大脑,皮质下出血小于,30m

11、l,或血肿直径在,3cm,以下可,进行内科治疗,2,出血后意识一直清楚或仅嗜睡者,3,发病后即陷入深昏迷，或病情已发展至晚,期，昏迷不宜手术治疗,4,患者年龄大大，且有心、肺及肾脏疾患,或有严重糖尿病者。内科治疗的死亡率较高,为,50-90,手术治疗的目的在于消除血肿、降低颅内,压，解除脑疝的发生和发展，改善脑循环,促进受压脑组织的及早恢复,起病特急，短时间内病情即趋恶化，病人已,呈昏迷，去脑强直状态者，手术治疗有时也,难以取得效果,手术方法,1,开颅清除血肿,2,穿刺吸除血肿,根据,CT,定位，利用立体定向原理以血肿,中心为靶点，确定穿刺点。穿刺点应选在血肿,距头皮最近、无大血管或重要功能区

12、处,颅骨,钻孔,3,神经内镜清除血肿,4,脑室穿刺外引流：主要是针对脑室内出血,护理要点,1,严密观察生命体征的改变，每半小时测一次，有异常,及,时报告医生,2,有血肿腔引流的病人应观察引流量颜色，引流袋每,24,小,时更换一次,3,观察肢体活动情况,4,特别注意血压情况，血压超过,21/13kPa(160/100mmHg,应给予降压处理，血压下降应注意补充液体入量，注意有,无心脏合并症及消化道出血等,5,不能进食者术后,3-5,天开如鼻饲，严密观察有无消化道,出血，特别用激素患者，应注意有无腹胀、血下降、肠鸣,音亢进。消化道出血者可鼻饲止血药,6,保证各种药物按时输入,2,护理措施,2 1,

13、病情观察,术后意识状态的变化是术后最早最多反映的重要标志之,一,通过,GCS,评分可以观察意识有无障碍和意识障碍的程度,瞳孔的观察对判断术后颅内再出血的发生和发展有着重,要意义。如术前散大的瞳孔术后缩小后又散大。说明是,病情加重的表现。多为再次出血的可能。若能及时观察,并做好记录，为准确诊断，再次手术赢得时间其疗效将,显著提高,2,2,控制血压,术后有效地控制血压是防止再出血的关键之一,甘露醇首选,有颅内压反跳现象,甘露醇用量不宜过大，用药时间不宜过长，停药时应逐渐减量,甘油果糖,改善脑代谢,无肾脏损害作用,渗透压是人体血浆的,7,倍,可通过血脑屏障，参与脑代谢并提供热量，增强脑细胞活,力，改

14、善微循环，增加脑血流量及供氧量,速尿,主要用于协助高渗性脱水剂的降颅压作用,心功能或肾功能不全的患者中应用此药可减轻心脏负荷，促进物质排泄，还可减,少甘露醇的用量，从而减轻对肾小管的损害,白蛋白,由于高浓度白蛋白溶液能在血液中维持,80,的胶体渗透压，因而能及时,有效地清除脑水肿降低颅内压。白蛋白半衰期长（约,20,天），能维持较长时间的,脱水作用，并且作用温和，不易渗漏至脑循环外和因突然停药后出现的反跳，因,而优于甘露醇等其它脱水剂,高渗盐水,用高渗盐水降颅内压是目前学者们研究的热点之一,血浆渗透压过高、充血性心力衰竭、电解质紊乱、酸,碱失衡、中心性脑桥髓鞘破坏等副作用。下一步需要,解决的问

15、题是用高渗盐水降颅压的最佳用量与时机,如何避免副作用的发生；该药能否成为一线降颅,压药物,皮质类固醇激素,大多数学者认为，不宜应用皮质类固醇激素,早期可采用静滴硝酸甘油或微泵推注硝普钠，利喜定,可进食者或有胃管者改用口服降压药,维持血压在,140,160/90,100mmHg,不宜过度降,血压，否则导致脑灌注不足，引起脑组织广泛的缺血,缺氧性损伤，不利脑功能恢复,2 2,呼吸系统的护理,2 2 1,由于脑出血直接影响丘脑下部，脑,干功能，造成植物神经功能紊乱，加之气管,插管或气管切开，咳嗽，吞咽反射的减弱导,致呼吸道粘膜屏障受损。局部抵抗力下降,以及呼吸道粘膜上皮细胞纤毛功能减退排痰,功能降低

16、，致痰积坠肺内造成肺部感染。气,体交换障碍，低氧血症,2 2 2,护理措施,1,给氧，根据血氧监测数据给予,每分,钟氧流量,1,3ml,分。持续给氧下,SPO2,90,者，考虑使用呼吸机辅助呼吸,2,神志清醒或轻度意识障碍者（无颅,内高压症状）应鼓励咳嗽，每,2h,定时协助,翻身，拍背。并采用氧气雾化吸入等方法,协助排痰,3,对短期内不能清醒者应及早行气管,切开，保持呼吸道通畅，及时吸出气管内,分泌物，痰多粘稠时可在吸痰前注入少量,一般,2ml,气管滴液,NS20ml,庆大霉素,8,万,u,糜蛋白酶,200u,地米,5mg,可达到稀释,痰液及增湿作用。吸痰时严格无菌操作,动作要轻柔，吸力适当。

17、时间不宜过长以,免气管支气管粘膜损伤并继发出血，缺氧,4,做好口腔护理，防止口腔感染,2 3,引流管的护理,高血压脑出血术后，头部引流管一般放置,3,5,天，拔管，最长者可达,16,天,对引流管的护理固,定，通畅，无菌，观察,检查是否通畅，可用一手固定引流管近端，另一手,由内向外挤压引流管。这样可把凝固的小血块挤掉,注意每日引流量，颜色。颜色鲜红，提示脑内有继,续出血的可能，并作好记录。注意头部敷料是否干,燥，如有渗湿应及时报告医生处理。可抬高床头,15,30,度，有利于静脉血的回流。减轻脑水肿，减,少引流液的分泌。拔管后注意伤口敷料的干燥，合,理按排,20,甘露醇静滴降压，保持大便通畅，避免

18、,用力咳嗽。以免颅内压过高，脑脊液从未愈合伤口,处渗出。不利伤口愈合，增加颅内感染机会,2 5,心理护理,这类病人待神志转清，意识到自已瘫,痪后，部分病人可出现不同程度的心理问,题。多表现出强烈的情绪震动。如极度消,沉，自暴自弃，脾气暴躁，出言不逊，不,配合治疗。或忧郁重重，不愿讲话，不愿,活动等。护理的关键是要有心理护理的技,巧。护士要有耐心，经常用解释，开导,劝慰的语言。在治疗护理中给予鼓励调动,病人的积极性，积极配合治疗。对病人每,一点进步，做以充分及时的肯定。针对不,同心理状态，年龄，职业，文化程度，做,出相应的心理护理,2 4,消化道的护理,高血压脑出血术后常会导致消化道出血。清醒,者，术后,6h,可给予,少量温开水喝，无呕吐可少量,多餐进食。术后,3,天未清醒可行插胃管饲流质饮食,通过进食可减轻胃酸对胃粘膜的刺激，减少消化道,出血。同时通过对胃液的观观察了解消化道是否有,出血及出血量，是预,防性用药及临时性用药的途,径之一,功能锻炼,锻炼方法,开始时做深呼吸及简单的主动运动，着重偏瘫一侧手,脚的伸展运动：肩外展、上肢伸展,下肢,弯曲,运动,间隙用枕垫、木架维持肢体功能位，防止上肢屈曲,足,下垂等畸形,可逐步增加坐、立、