心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏课件

1、心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,心血管病合理用药的常 见原则及其误区分析,顼志敏 Xu Zhimin 国家心血管病中心,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,顼志敏介绍 XU Zhimin 中国医学科学院阜外心血管病医院主任医师、教授、博士 国家心血管病中心专家委员中国临床药理分会 委员 中华全科医学分会 常委 北京高血压学会 常委 卫生部脑卒中筛查与防治专家组 专家成员 中国健康教育中心专家咨询委员会专家 中国老年保健协会心血管专业委员会常委,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,动脉粥样硬化（AS）病程的 三个阶段：三次机会：三种花费 1）危险因素

2、阶段： 三高、吸烟、肥胖、不活动： 一级预防：药物+改善生活方式 花费：1 2）疾病阶段：冠心病、脑卒中、周围AS 早诊断、早治疗、二级预防、早期康复 花费：10 3）并发症阶段：偏瘫、心衰、肾衰、截肢、猝死 二、三级预防、晚期康复 花费：100,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,药物治疗,PCI,CABG,CHD防治层次,CHD一级预防,CHD二级预防,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,临床用药的常用原则（1） 明确目标、推行全面达标性治疗,1）分清楚大、小目标 大目标:预后或终点目标 小目标:中间或阶段性目标 （2）预后目标应与阶段目标相一致 （3）预后目标

3、应高于阶段目标,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,高血压(脂)治疗四大目标,长期、有效、平稳控制血压(脂)水平 预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害 减少心脑血管病的发病和死亡循证医学 改善生活质量,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,2014 JNC 8 更新要点,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,何时启动降压治疗,启动降压治疗时机,对于60岁的高血压患者，收缩压150mmHg和/或舒张压90mmHg即可启动药物降压治疗； 对于年龄60岁的高血压患者无论其是否合并糖尿病等并发症

4、，只要收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg即可启动药物降压治疗,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,血压治疗目标值指南推荐,血压目标值推荐,对于60岁的高血压患者，降压靶目标值是收缩压150mmHg和舒张压90mmHg； 60岁的高血压患者的降压靶目标值收缩压140mmHg和舒张压90mmHg,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,高血压起始用药指南推荐,高血压起始用药推荐,对于非黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患

5、者），指南推荐起始用药包括ACEI类药物、ARB类药物、钙通道阻滞剂(CCB)、以及噻嗪类利尿剂； 对于黑人高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），推荐起始用药为钙通道阻滞剂(CCB)或噻嗪类利尿剂,5类减为4类，类退出一线,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,临床用药的常见误区分析 （1,盲目给药、方向不清 （1）不以指南选药，反据教科书、基础研究或个人经验用尚未公认的疗法 （2）缺乏目标与方向，故缺乏临床治疗的准入机制 建议：学术委员会（IRB）和伦理委员会（EC），不但给临床研究把关，而且还要指导临床规

6、范医疗,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,举例1：用药方向主次不清,有证据的病用无证据的药 （“真病”给“假药”,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,1、1病例摘要： 男 45岁 阵发劳力性胸痛半年。 快走时，胸骨后、手掌大， 伴咽部紧缩， 休息/舌下NTG 3-4m缓解。 高血压10余年，最高180/120mmHg, 吸烟20年，20支/d,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,1、2体检： BP 160/108mmHg、HR 92/m。 平板运动（+）：(Bruce 2级，V1-V4 ST水平下降0.1-0.3mV)。 腰围 90cm ， BMI

7、26.0kg/m2，空腹Glu6.4mmol/L，餐后2hr Glu11.6 mmol/L，HbA1c 7.2%。 血LDL-C 130mg/dL (3.4mmol/L), TG250 mg/dL (2.8mmol/L), HDL-C 35 mg/dL (0.91mmol/L)。UA450 umol/L,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,1、3诊断：CHD，劳力性AP；高血压3级；血脂异常，代谢综合征。 1、4正用治疗：阿司匹林50 mg Qd，心痛定10mg tid, 复方降压片2#，bid, 氨酰心安6.25 Qd，XX降脂丸，XX冠心丸，XX溶栓胶囊，XX丹等，间断 “打

8、活血通淤液体”，服汤药。戴XX护心卡，XX贴膜，等,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,1、5本院调整治疗： 阿司匹林100 mg Qd， 阿托伐他汀 20 mg Qn， 美托洛尔25 mg tid, 替米沙坦80 mg Qd， 双氢克尿噻12.5mg Qd， 尼群地平10mg Bid， 消心痛15 mg Qid, 。 配合改善生活方式,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,1周后，血压120/82 mmHg ，HR 60/m，空腹Glu 5.6mmol/L，餐后2小时Glu 10.0mmol/L。 4周后,AP减少，平板仍(+)，Bruce3级，V1-V4 ST压低

9、0.1mV, 缺血减轻，阈值提高。 血LDL-C 100mg/dL (2. 6mmol/L), TG150 mg/dL (1. 7mmol/L), HDL-C40 mg/dL (1.03 mmol / L)。BMI 25.0kg/m2，腰围 88cm。 冠造: LAD中段60%狭窄，未放支架，继续行“ABCDE”二级预防药物治疗,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,1、6病例分析与点评,1）典型劳力性心绞痛 应给予临床指南所推荐的用药（“ABCDE”方案）。 只要无禁忌症，为何不用有证据的主药,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,1、6病例分析与点评,2）A、B、C

10、、D、E疗法： A：阿司匹林，氯吡格雷75mg Qd; ACEI/ ARB；（低分子）肝素。 B: b阻滞剂，血压达标。 C：他汀类药，戒烟。 D：控制糖尿病，合理膳食。 E：健康教育和继续教育，适量运动,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,1、6病例分析与点评,3）稳定性心绞痛， 可平板运动试验评价: 缺血的“罪犯血管”（LAD）; 缺血程度和耐受性。 缺血阈值Bruce2级，调整治疗后提高至3级,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,1、6病例分析与点评,4）高危病人，阿托伐他汀强化： 首先使LDL-C达标（2.0-1.8 mmol/L）， （5）合并代谢综合征，

11、加强生活方式改善，全面达标,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,2013 ACC/AHA 降低成人动脉粥样硬化性心血管风险胆固醇治疗指南,讲者 单位,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,新指南确定的4类他汀获益人群,临床存在ASCVD者 （包括ACS；MI病史，稳定或不稳定性心绞痛；冠脉血管重建；动脉粥样硬化源性卒中或TIA，外周动脉疾病或外周血管重建） 原发性LDLC升高 190 mg/dL （4.9mmol/l）者 临床无ASCVD的糖尿病，年龄40-75岁，LDLC 70-189mg/dL 者 临床无ASCVD 或糖尿病， LDLC 70 - 189 mg/d

12、L ，且10年ASCVD 风险7.5% 者(汇集队列风险方程，Pooled Cohort Risk Equations,Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,4类他汀获益人群治疗方案推荐,ASCVD他汀获益人群 健康生活方式是ASCVD预防的基石。在未接受降胆固醇药物治疗的个体中，年龄40-75岁，无临床ASCVD或糖尿病，且LDLC 70-189 mg/dL的个体，应每4-6年评估一次10年ASCVD风险,临床ASCVD,LDL-C190mg/dl,糖尿病

13、1或2型 40-75岁,21岁的成人 且是他汀治疗候选人,高和中等强度他汀治疗定义 （参见表5,高强度 降LDL-C50%的他汀日剂量,中等强度 降LDL-C 30%-50%的他汀日剂量,年龄75岁 高强度他汀 （如果不适用换用中等强度他汀,年龄75岁 或不适用高强度他汀 中等强度他汀,高强度他汀 （如果不适用换用中等强度他汀,中等强度他汀,评估10年ASCVD风险7.5% 高强度他汀,是,是,是,是,是,是,否,否,否,IA,IA,IB,IA,IIaB,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,4类他汀获益人群（续,使用汇集队列方程 评估10年ASCVD风险,IB,10年ASCVD风

14、险7.5%且年龄40-75岁,其他他汀治疗预防ASCVD的获益不太清楚的人群 某些个体使用他汀治疗时，考虑其他影响ASCVD风险的因素、潜在ASCVD风险的获益和不良事件、药物间相互作用及患者的选择,中等-高强度他汀,IA,10年ASCVD风险在线计算器,是,否,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,不同他汀及剂量的治疗强度推荐,瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2

15、013.11.002,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,1、6病例分析与点评,6）降压、降心率，疗效协同，副作用抵消。 （7）一药多效，如替米沙坦,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,1、6病例分析与点评,8）稳定性心绞痛狭窄70%左右, 药物二级预防，复查运动试验。 （9）ACS，强化药物，PCI/CABG。 长期规范药物及保持良好生活方式,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,1、6病例分析与点评,10） 坚持循证医学+个性化，把握方向、合理用药: “真病”给“真药”、 “假病”给“假药”,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,临床用药

16、的常用原则（2）科学评估、危险分层、个性化用药,1）患者诊断的证据是否充足 （2）缺血或坏死性病变，对病人影响： 心功、心电、病情及危险性 （3）各种危险因素及其控制情况 （4）诱因及生活方式,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,药物治疗战略理念,用药模式滞后： 1）套餐模式：195060s 2）席餐模式: 197080s 3）自助餐模式: 19902000s,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,高血压常用五类药物及其配方： RAS拮抗剂：ACEI(普利) ARB(沙坦) 钙拮抗剂： CCB(地平等) 利尿剂 (噻嗪等) Beta阻滞剂： BB(洛尔等,心血管病合理

17、用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,2007ESC/ESH指南推荐联合: 噻嗪类利尿剂与ACEI， 噻嗪类利尿剂与ARB， 钙拮抗剂与ACEI， 钙拮抗剂与ARB， 钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂， - 受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,临床用药的常见误区分析 （2,依据不足、片面用药、缺乏针对性 （1）诊断不正确 （2）病情评估不准确 （3）选药缺乏循证医学指南的证据，沿用已不多用的 老药 （4）用药的针对性不强,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,举例2：选药无据/低效，隐藏风险,用药的针对性不强,心血管病合理用药的常见原则及其误区分

18、析阜外项志敏,2、1病例摘要： 患者男， 55岁 OMI(前)死2年，胸痛1月。快走时，胸骨后痛，手掌大，伴咽部紧缩，休息/舌下NTG后5min缓解。 高血压15年，最高180/110mmHg, 烟20年，30支/d,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,2、2体检： BP 180/116、HR88。ECG:OMI（前）；心超：LV前壁明显减低，LVd 55mm, LVEF45%； BMI 26.0kg/m2，HbA1c 6.5%；血LDL-C 3.4 mmol/L,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,2、3诊断：OMI(前)，恶化劳力性AP；高血压3级；血脂异常。

19、2、4正在使用的治疗：阿司匹林100 mg Qd，辛伐他汀10mg Qn,心痛定10mg tid, 复方降压片2#，bid, 氨酰心安12. 5mg Qd，地高辛0.25mg qd, 速尿20mg qd, 氯化钾1.0 tid。以及曲美他嗪，辅酶Q10，维生素E, XX降脂丸，XX血管通，等等，并间断性服“活血通淤汤药,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,2、5本院调整治疗： 阿司匹林150 mg qd， 氯吡格雷75mg qd， 阿托伐他汀 40 mg qn， 美托洛尔25 mg tid, 依贝沙坦复方片（80 mg+氢氯噻嗪12.5mg）1片qd， 氨氯地平5mg bid，

20、消心痛15 mg qid, 卡托普利12.5mg bid。 低分子肝素（克赛）60mg q12h 皮下注射,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,入院后，血压、心率达标。 PET：OMI前壁存活心肌5%。 CAG: LAD中远段70%狭窄，未放支架; RCA近70%狭窄, 支架1枚； 继续 “ABCDE”二级预防药物治疗,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,12周后平稳， 静+动核素心肌显像，OMI前壁坏死病变，其他壁无缺血。 BP 110/70mmHg、HR68次/分。血LDL-C 80mg/dL (2.05mmol/L), BMI 25.0kg/m2,心血管病合理

21、用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,2、6病例分析与点评,1）强化的“ABCDE”方案。用有证据的主药。 停用无可靠证据的药物,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,2、6病例分析与点评,2）不稳定性心绞痛，最安全的方法是冠造。可显示 “罪犯血管”RCA，并决定是否PCI。 PET示OMI前壁存活心肌较少，故LAD介入的必要性不大,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,冠心病诊断,科学评估：形态+功能 病情危险分层：症、征、检查 临床证据 冠脉、心脏形态 循环、机械、电学功能 发病危险因素 社会、心理因素 治疗决策：循证肯定, 效益 / 风险 效益 / 价格,心血管病

22、合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,2、6病例分析与点评,3）极高危，他汀类强化，大幅度降低LDL C，全面达标。 （4）使血压（130/80mmHg）、心率（60 bpm）、血糖(6.1 mmol/L) ，改善生活方式，BMI 25.0 kg/m2,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,2、6病例分析与点评,5）依贝沙坦、卡托普利、氨氯地平及美托洛尔， 合理配伍疗效协同，副作用抵消，一药多效,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,2、6病例分析与点评,6）X胸片观察肺淤血，C/T对肥胖较心超的LVd高估。 轻度心功不全，无必要用洋地黄及利尿剂 空间留给ACEI/

23、ARB、b阻滞剂,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,临床用药的常用原则（3） 合理选择药物的种类效应与个药效应,同类药物的共性：类效应(class effect) 不同的个药效应（drug effect,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,临床用药的常见误区分析 （3,配伍不当，效率低下 如，高血压、高血脂、高血糖： （1）只使中间指标达标，如血脂、血糖、血压； （2）忘记最高目标为延长生命、改善生活质量； （3）未有效保护靶器官，并贯穿用药的全过程。 应该： 选药合适、使用及时、 剂量适当、一药多效,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,举例3：用药

24、配伍不当,3、1病例摘要：男，56岁，高血压15年，最高血压200/120 mmHg， 正服用：复方降压片1片，Qd； 硝苯地平（心痛定）10mg, Tid；阿替洛尔（氨酰心安）12.5 mg, Bid； 血压忽高忽低，尤晨起时明显，在160-150/100-90 mmHg范围； 心超示左心室肥厚: IVS及PW均为13 mm， 空腹血糖6.5 mmol/L，尿常规蛋白（+），吸烟20年，20支/日，大量饮酒,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,3、2调整药物治疗： 阿司匹林100 mg，Qd；替米沙坦80 mg，Qd，早服；氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5 mg，Qd；氨氯地平（

25、络活喜）5 mg, Qd，因晨峰仍控制不好，2周后改为晚睡前服； 3周后血压在120/80mmHg 左右，随访1年平稳。 同时低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重及加强运动等生活方式改善，血糖5.6 mmol/L，尿常规蛋白（-），已戒烟、限酒,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,3、3病例分析与点评： （1）应用证据多、耐受好的替米沙坦-最长效的ARB和CCB: 疗效24小时、降低晨峰，又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，肾排比例约1%-2%，还可激活PPAR(30%), 改善血糖、脂代谢,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,3、3病例分析与点评： （2）小

26、剂量氢氯噻嗪协同作用，对血糖和血脂影响很小。 地平类与利尿剂合用不常推荐，合用更激活交感神经和/或RAAS系统,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,3、3病例分析与点评： （3）血压难控制，故三联用药。 请注意：国际上的固定剂量的复方降压药多数为2药配伍,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,3、3病例分析与点评： （4）国内外指南强调，不用短效硝苯地平因它对心血管高危者长期预后有害。 英国高血压协会2006年指南，除非必须，建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,3、3病例分析与点评： （5）阿司匹林预防心脑血管病发

27、生或发展。 据2007 中国高血压就相当于3个危险因素。 应该重视血压与血脂同时达标治疗,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,3、3病例分析与点评： （6）值得强调，降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指标也达到了理想水平。 “五达标” 全面控制心血管多重危险因素,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,临床用药的常用原则（4）选择合适的药物剂量,1）病人的个体差异 （2）药物的个体化特点 （3）合用药物时，剂量需要调整 （4）有时药物浓度还受食物影响 （5）要避免耐药性 （6）药物代谢时间动力学及其剂型差异,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外

28、项志敏,血脂异常的危险分层评估： 动脉粥样硬化性疾病（冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和。 极高危: DM+CHD/缺血性脑卒中： 高危: CHD及其等危症：DM, 其他动脉粥样硬化（四肢、 腹主、颈动脉等），多种RF与CHD等危者 中危: 3项RF或高血压 低危: 12项RF：包括血脂异常在内,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,如何监测与评估疗效： 调脂达标（LDL-C）: 计数：达标例数（%）、 计量：LDL-C降幅（均值30-40%）。 2. 粥样斑块稳定、减缩或消融？ 3. CVD事件减少,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,冠造“粥斑”消退 LDL需下

29、降多少,LDL-C下降冠脉“粥斑”病变进展延缓、冠造已有病变消退，临床事件下降约50%。 荟萃分析，LDL-C下降%最大、下降后数值最低者，冠脉病变进展最少。 阻止冠脉粥斑进展，LDL-C需下降44,冠心病患者10年随访研究（冠脉造影）证明,Thompson GR etd. Curr Opon Lipidol 1995;6:386-8,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,合适的用法： 稳定：长期维持 不稳定：尽早、强化 他汀冲击用法： PCI, CABG, ACS 短期超大剂量,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,合适的剂量： 譬如：阿托伐他汀： 小剂量：10mg

30、常规剂量： 20mg 强化剂量： 40mg,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,合理配伍： 强强联合、主辅兼顾、取长补短、提高效率 科学调药 安全有效、效价合理,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,药物治疗学核心原则： 治疗强度 病情程度 相匹配 中庸之道，不偏不倚！ 高危强化，低危适度,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,临床用药的常见误区分析 （4,不连续、非动态、未适应病情的变化 如心衰或合并严重低氧血症时： 1）若面罩吸氧效不佳，血动学不稳，担心“辅助呼吸增加胸压”，未用呼吸机，低氧恶化； （2）担心“静脉与口服合用作用叠加”，在静时，不合用口

31、服药； （3）未个性化方案，未尽快达标，用药环节衔接不好，未能平稳过渡，长期维效,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,举例4： 用药不连续,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,4.1病例摘要： 患者，男，55岁，阵发性胸闷痛3年，加重1月。高血压15年。吸烟15年。 劳累/休息/发作，持续几分钟，胸骨后，休息/舌下NTG缓解。 ECG多导T波低平，但无动态性改变。 心超:左心室肥厚：IVS13mm, PW13mm, LA42mm, LV舒功减退,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,4.2外院诊治： 冠心病心肌缺血，高血压，高血脂。 用药：阿司匹林75

32、mg qd，心痛定10mg tid, 复方降压片2片qd, 消心痛10mg tid，吉非贝奇0.6 bid，美托洛尔12.5mg bid。 滴“扩血管药物”，血压波动较大。 胸闷痛1月来次数增频、延长,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,4.3就诊查体：血压170/100mmHg，HR92 bpm。ECG多导T低平，无动态改变。 血LDL-C 4.2mmol/L，TG 2.7 mmol/L。 ALT50 Iu/L。 4.4本院诊断（1）、高血压急症：高血压3级，极高危；（2）、冠心病 不稳定心绞痛，劳力+自发型，血脂异常,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,4.5诊

33、治过程：立即心电/血压监测，静息/轻动时心绞痛，BP 200/110mmHg，HR112bpm （1）、静滴硝普钠25g/min始，至100g/min，2小时BP160/90mmHg。 （2）、静注地尔硫卓2次，10mg/3min/次，隔20min，HR80次/min,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,3）口服倍他乐克25mg tid，消心痛15mg Q6h，BP降至160/90mmHg时加用拜阿司匹林0.3 Qd，氯比格雷75mg Qd, 地尔硫卓30mg Q6h，复方厄贝沙坦150mg Qd，氨氯地平5mg Qd，阿托伐他汀40mg QN,心血管病合理用药的常见原则及其误区

34、分析阜外项志敏,4）48小时后心绞痛渐缓减。第3日，BP130/80mmHg，HR64bpm，硝普钠渐减至停。BP150/90 mmHg时，始用低分子肝素0.6ml Q12h。 （5）一周冠造:LCX中70%节段狭窄，LAD近窄40%， RCA斑块，故强化药物治疗,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,6）1个月后， 胸痛消退； BP130/82 mmHg，HR 60 bpm， LDL-C 2.0mmol/L，血ALT 46 Iu/L。 ECG无变化，门诊定期随访,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,4.6病例分析与点评： （1）高血压3级，伴不稳定心绞痛，属高血压急

35、症，极高危。 劳力+自发型心绞痛，血管痉挛不但常见于偏心病变对侧，而且也可位于狭窄病变两端交接处,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,4.6病例分析与点评： （2）高血压急症，急需迅速降压、降心率、抗痉挛、抗缺血，保护心、脑、肾。 （3）同时配合镇静、止痛、消除紧张及吸氧等一般疗法，抗病因/诱因,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,4.6病例分析与点评： （4）监测BP，HR及心肌缺血，一边评估再灌注疗法，一边启用强化治疗的A B C D E疗法。 （5）待血压降至安全后，再抗血小板及抗凝，防止颅内出血危险,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,4.6病

36、例分析与点评： （6）静脉与口服药同步用，合理交替，平稳过渡。抗高血压、抗痉挛及抗缺血三管齐下，提高效率。 有人担心“静脉与口服药叠加作用”，故未及时合用口服药，而不能尽快达标、平稳维效,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,4.6病例分析与点评： （7）配合非药物疗法，进行二级预防。 （8）急性期用半衰期短的药，尽快达标；慢性病用半衰期长者，平稳有效，增加顺从性。 ACS心肌缺血，先用半衰期短的NTG静滴，15-20 g/ min始，每5-10min增5-10 g/ min ，至合适量-滴定疗法,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,4.6病例分析与点评： （9）高血

37、压为平稳降压，长期保护靶器官，最好用半衰期16小时药，Qd，增加顺从性。 提倡用药效的谷值/峰50%的长效药，疗效平稳,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,4.6病例分析与点评： （10）静滴同时，口服长效药，疗效平稳过渡。 2-3天，口服药稳态，递减静脉药。 血压下降时，找原因（容量不足，酸中毒等），及时纠正；适当调剂量,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,4.6病例分析与点评： （11）掌握药物吸收、分布、代谢及排泄的规律性： 11-1）半衰期：5个半衰期能消除95%的药物，7个消除99%。 譬如，美托洛尔半衰期68小时，每日23次，3040小时才达到稳态浓度。

38、 据半衰期调药，避免加量过快或过慢,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,4.6病例分析与点评： 11-2）代谢途径。肝、肾功能不良着，应避免大量用相应的药物。 如，老年糖尿病人、蛋白尿、Cr2-2.5mg/dL，若用RAS拮抗剂时，最好用经肾脏排泄少的制剂，如福辛普利、替米沙坦，选合适剂量及间隔，监测,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,4.6病例分析与点评： 11-3）以药代学、药效学、个性化为参考选药，动态调整。 如，高血压2个血压峰(6-10Am和2-5Pm)。长效药每晨服，若未能平稳，可换用更长效药，或增加次数。 目标时间前+药物吸收后起效时间,心血管病合理

39、用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,临床用药的常用原则（5） 药物相互作用及其与非物疗法的配合,合理用药原则： （1）疗效应该协同（1+12）或相加 (1+1=2); 至少(1+11) （2）副作用互相抵消或减弱； （3）用药风险与费用不增加； （4）方便，易维持，患者的顺从性好,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,他汀与胆固醇吸收抑制剂合用： 降脂疗效大大提高， 但无大剂量他汀的不良反应风险,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,联用他汀药的降脂试验（2007年） 随机、双盲、平行对照试验,254例 治疗8周 TG水平 200 mg/dl，但500毫克/dl 辛伐

40、他汀（40mg）合用Omega-3 ethyl ester (3g/d)降低TG、VLDL-C较单用有非常显著的差异，长期治疗降低LDL-C有显著性差异。 长期联合用药未发现辛伐他汀与Omega-3脂肪酸的副作用，肝酶无明显改变，血清肌磷酸激酶水平亦无明显改变,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,2007中国血脂异常防治指南建议,n-3PUFA制剂为乙酯，高纯度制剂可用于临床 n-3PUFA制剂可用于高甘油三酯血症，降低TG和轻度升高HDL-C，对TC和LDL-C无影响 2-4g/d n-3PUFA时，可使TG下降25%-30% 可与贝特类合用治疗严重高甘油三酯血症，也可与他汀类

41、药物合用治疗混合型高脂血症。与他汀类药物或其他降脂药合用时，无不良的药物相互作用 近来还发现n-3脂肪酸有预防心律失常和猝死的作用,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,药物治疗学与导管介入PCI,UAP、12小时内STEMI：首选PCI SAP、梗塞区无存活心肌的MI: 药物治疗：COURAGE、OAT试验,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,临床用药的常见误区分析 （5,剂量不合适、未体现个体化 剂量未因人、因时、因病情而异。如，Beta阻滞剂： 起始剂量过小或过大，未以适当速度将剂量滴定至目标量 如：CCS-2:IV Beta阻滞剂后口服缓释剂200mg：对前壁

42、AMI有益；RV/下壁AMI有害！ 据病情定量，如UAP：用较大量，尤中青年患者、心功尚可，尽快使血压、心率达标,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,举例5：缺乏动态个体化,用药剂量的增减与病情变化欠匹配,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,5、1病例摘要： 男，65岁，阵发胸痛5年，加重10天。快走诱发，休息/舌下含NTG3-5min好转，ECG正常，平板阳性。 10天来，胸痛频发及延长。1hr前，生气后胸痛剧烈，伴气短、出汗、恶心，含2次NTG不缓解。 吸烟30年，戒1年。有CHD家族史,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,5、2以前使用的治疗：

43、阿司匹林100 mg Qd，硝苯地平缓释片10mg Bid, 复方降压片2#，bid, 氨酰心安12. 5mg Qd，地高辛0.25mg qd, 速尿20mg qd, 氯化钾1.0 tid。 以及曲美他嗪，辅酶Q10，维生素E, XX降脂丸，XX血管通，等等,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,5、3入院查体： BP160/98 mmHg，HR 92 bpm,。胸X: 中下肺淤血。ECG：V1-V6ST弓背抬高。 查血：胸痛2hr：ALT、AST、CKMB、TnI、Cr、Glu等大致正常。TG 2.6 mmol/L, LDL-C 3.4mmol/L 。 床旁超声：左室前壁动度明显

44、减弱，LVd 60 mm，LVEF 40,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,5、4本院诊断： 冠心病：急性心肌梗死（广泛前壁）， 急性左心功能不全(Killip2级)， 高血压， 血脂异常（混合型）， 极高危患者,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,5、5本院治疗及随访： （1）急诊冠状动脉造影显示，LAD近段100%堵塞，RCA中段70%局限性狭窄，LCX中段有一节段性狭窄50%-40%。 立即行PCI，使阻塞相关血管LAD再灌注(距发病2.5小时), 放置支架1枚,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,2）阿司匹林300 mg 嚼服，300mg Q

45、d，氯吡格雷 600 mg St, 后75 mg Qd，卡托普利 12.5 mg Tid, 双氢克尿噻25mg Qd, 安体舒通20mg Qd, 氯化钾缓释片1.0 Tid, 倍他洛克 25 mg Tid(平时25 mg Bid), 阿托伐他汀 40 mg st后 40 mg Qn。 硝普钠静滴72hr渐减至停，15ug /min始，每10min增5ug/min至50ug/min,消心痛 15 mg Q6h。低分子肝素（克赛）60mg 皮下注射Q12h,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,CKMB峰在病后第9hr:140 IU/L。 1周无胸痛, 出院。BP130/70 mmHg

46、，HR 60 bpm，ECG:V1-V3 QR，V1-V6T倒渐加深，血LDL-C 80 mg/dL (2.1mmol /L)，TG140 mg/dL (1.58mmol/L)。 （3）4周时心超：LV前壁动度减弱，心尖运动消失，LVd 55mm, LVEF 50%, LA40mm, IVS厚12mm, LV舒功减退,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,4） 6周时无不适, BP120/70 mmHg，HR 64 bpm, ECG: V1-V3 QR。血LDL-C 70 mg/dL, TG150 mg/dL, 继前治。 （5）6月时心悸, BP130/80 mmHg，HR 84

47、bpm。ECG:V1-V3 QR，T倒变浅。 Holter(-)。平板运动（+）：II、III、aVF在Bruce2级ST水平下降0.1-0.2mV, 持续4min。考虑RCA中70%狭窄所致，故择期PCI在RCA放置支架1枚。 调药：倍他乐克50 mg Bid,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,6）12月时，平板阴性。血LDL-C 70 mg/dL (1.8 mmol /L)，ALT 82 IU/L, 将阿托伐他汀改为 20 mg Qn， 6周后ALT40 IU/L, LDL-C 80 mg/ dL (2.1 mmol /L)，继前治疗。定期复查, 长期坚持ABCDE方案,心

48、血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,5、6病例分析与点评,1）老年AMI（广泛前壁），急性心功能不全，高血压，血脂异常（混合型），极高危患者，故首先争分夺秒、尽快再灌注疗法，首选PCI, 其次静脉溶栓。 （2）发病2.5小时急诊PCI将阻塞LAD再通，使更多心肌获救，有效保护心功能。 时间就是心肌，时间就是生命,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,5、6病例分析与点评,3）ACS，应加强抗栓：低分子肝素抗凝，双重抗血小板：阿司匹林及氯吡格雷。要避免出血等。 （4）抗心肌缺血，控制危险因素，使血压、血脂、血糖、体重全面达标,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志

49、敏,5、6病例分析与点评,5）他汀类药，高危病人，应强化，ACS可冲击量。目标:血LDL-C70-80 mg/dL 。 目前，阿托伐他汀降LDL C、稳定斑块、改善预后等证据最多。 必要时：他汀类+胆固醇吸收抑制剂,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,5、6病例分析与点评,6）全面达标：BP120-130/ 70-80 mmHg, HR60次/分、血糖6.1 mmol/L、LDL-C2.0 mmol/L，健教，减重（BMI 25.0 kg/m2。 （7）值得强调，在AMI前10天，就已为心绞痛恶化求救信号，应及时调药,评估血运重建指征，否则错失良机,心血管病合理用药的常见原则及其

50、误区分析阜外项志敏,5、6病例分析与点评,8）平板运动试验评价稳定性冠脉功能， 阳性/典型心绞痛、而药效不佳时，就有必要介入/搭桥手术干预之。 应该重视将冠脉造影的形态学与功能及缺血情况评价相结合,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,5、6病例分析与点评,9）每隔5个半衰期改变剂量，结合病情而定。 硝普钠在国内常用60-360ug/min ，可至500ug/min 。若血压下降时，稍减滴速几min可恢复，可与多巴胺合用,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,5、6病例分析与点评,10）用硝普钠同时，不影响同时合用“ABCDE”的疗法。 口服半衰期较长药物，待2-3天达

51、到稳态时，渐减静脉药，动态性平稳过渡,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,5、6病例分析与点评,11）注意个性化要点： 1）病人的病情、体质、体重、性别、遗传、及对药物代谢的快慢类型。 2）药物的个体化特点， 如美托洛尔每日12.5mg-200mg，剂量差别大。 3）Beta阻滞剂与地尔硫卓合用时，观察心率和/或抑制房室传导作用,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,5、6病例分析与点评,4）药物受食物影响，华法林、胺碘酮。 5）避免耐药性，如硝普钠、硝甘等。 6）药物代谢的时间动力学及其剂型差异。负荷量、维持量、或加强量,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项

52、志敏,临床用药的常用原则（6） 药物与非药物密切配合，优势互补,1）既要掌握适应证，更应避免其禁忌症 (2）药物与其他疗法之间的主、配角地位 随时转换，应抓主要、兼顾一般 (3）综合评价效/险和效/价比值 (4）将指南与病人的具体情况相结合，还应良 好沟通和互动，使疗效最大化。 (5）长期坚持以下结合：治疗与预防，药物与 非药物，治疗与改善生活方式，生理与 心理疗法 分工协作，分层防治， 防治保康，全面获益,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,治疗性生活方式改变（TLC） 是调脂的基本和首要措施。TLC实施程序： (1).TLC行6-8周后，已达标/明显改善，继续TLC。否则：a

53、).对膳食治疗再强化。 b).选降LDL-C的植物固醇。增加膳食纤维的摄入：全谷类、水果、蔬菜、各种豆类。 (2).TLC再行6-8周后，再次监测血脂，如已达标，继续强化 TLC。不达标，考虑加用药物治疗。 (3). 经2个TLC疗程后，如有代谢综合症(MS)，应开始针对MS的TLC。一线治疗:减肥和增加体力活动。 (4). 疗效满意后,定期监测。第一年，每4-6月随诊一次，以后每6-12个月一次。药物治疗者，更应经常随访,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,冠心病全面治疗理念-功能性心脏症状学治疗,胸痹= 胸闷不适，心悸，气短，背痛不适，心绞痛，等 冠心病的心绞痛仅占胸痹的1/

54、3左右 中药缓减胸痹疗效肯定，但预后尚待RCT证据！ 辅助、调理、保健等作用,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,临床用药的常见误区分析 （6,其他：用药速度、浓度不适当 用药速度、加药间隔及辅助用药等不合适： （1）某些抗心律失常的药物 （2）用药间隔不适当过长：擅自隔日服药 （3）静脉刺激影响用药，但可经深静脉输液，长套管，同开2静脉、滴速减半,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,举例6：其他 用药速度、浓度不合适等,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,6.1病例摘要： 患男，38岁，阵发性心动过速3年，发作1小时。每次几十分钟，无晕厥。 以前1次ECG: 阵发性室上性心动过速性，平时ECG(-)。心脏超声正常。 吸烟史15年,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,6.2外院诊治： 心律失常，阵发性室上性心动过速。以前用药史： 发作时普罗帕酮注射液70mg再以20 ml液体稀释，10分钟静推； 有时静注ATP，虽不稀释，几秒内，未立即继以液体冲洗。 终止效果往往不理想,心血管病合理用药的常见原则及其误区分析阜外项志敏,6.3就诊查体： 血压130/86mmHg，HR180 bpm。ECG示阵发性室上性心动过速(PSVT)。 6.4本院