中国急性缺血性脑卒中诊治指南.ppt

1、a,1,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,中华医学会神经病学分会脑血管病学组 急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,a,2,2002年底开始组织编写,2005年初在全国开始推广,2007年初正式出版第1版,2010年指南 第1版修订版,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,a,3,修订原则,参考国际规范；结合国情；可操作性,当前研究证据的归纳和分析评价,依据最可靠的证据;参考可得到的最好证据,兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,a,4,中华神经科杂志，2010，43（2）1

2、46-152,个体化处理,结合新的进展,综合患者具体病情,a,5,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,推荐强度,a,6,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,治疗措施的证据等级,a,7,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,诊断措施的证据等级,a,8,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,主要内容,1.院前处理,2.急诊室诊断及处理,3.卒中单元,4.急性期诊断与治疗,a,9,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,彼此关系,I,a,10,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,主要内容,1.院前处理,2.急诊室

3、诊断及处理,3.卒中单元,4.急性期诊断与治疗,a,11,院前脑卒中的识别,卒中,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,a,12,现场处理及运送,处理气道、呼吸和循环问题,心脏观察,建立静脉通道,吸氧,评估有无低血糖,急救处理,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,a,13,现场处理及运送,应避免,应获取,应尽快,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,a,14,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,推荐意见,对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者， 应进行简要评估和急救处理并尽快送往 就近有条件的医院(级推荐,a,15,中华神经科杂志，201

4、0，43（2）146-152,主要内容,1.院前处理,2.急诊室诊断及处理,3.卒中单元,4.急性期诊断与治疗,a,16,病史体检,诊断和评估,处理,病史采集 体格检查 尽快进行,是否为脑卒中? 是缺血性还是出 血性脑卒中? 是否适合溶栓 治疗,密切监护基本 生命功能 需紧急处理的 情况,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,a,17,推荐意见,按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行 快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min 内完成脑CT等评估并做出治疗决定(级推荐,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,a,18,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,主要

5、内容,1.院前处理,2.急诊室诊断及处理,3.卒中单元,4.急性期诊断与治疗,a,19,组织化管理医疗模式,卒中单元 (strokeunit,2,肢体康复,3,语言训练,4,心理康复,5,健康教育,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,a,20,推荐意见,收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元(级推荐，A级证据)或神经内科病房(级推荐)接受治疗,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,a,21,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,主要内容,1.院前处理,2.急诊室诊断及处理,3.卒中单元,4.急性期

6、诊断与治疗,a,22,急性期诊断与治疗,吸氧与呼吸支持 心脏监测与心脏病变处理 体温控制 血压控制 血糖控制 营养支持,评估和诊断,一般处理,特异性治疗,急性期并发症 的处理,脑水肿与颅内压增高 出血转化 癫痫 吞咽困难 肺炎 排尿障碍与尿路感染 深静脉血栓形成和肺栓塞,改善脑血循环 神经保护 其他疗法 中医中药,病史和体征 脑病变与血管 病变检查 实验室及影像检查选择 诊断 病因分型 诊断流程,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,a,23,中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度 评分量表(1995,美国国立卫生院脑卒中量表 (NIHSS,斯堪地那维亚脑卒中量表 (SSS,评估病情

7、严重程度,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,a,24,脑病变与血管病变检查,脑病变检查,血管病变检查,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,a,25,实验室及影像检查选择,所有患者都应做的检查,部分患者必要时可选择的检查,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,a,26,诊 断,急性起病,局灶性神经功能缺损,症状和体征持续数小时以上,脑CT或MRI排除脑出血和其他病变,脑CT或MRI有责任梗死病灶,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,a,27,缺血性卒中分型,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,a,28,诊断流程,是否

8、为脑卒中,是否为缺血性脑卒中,脑卒中严重程度,能否进行溶栓治疗,病因分型,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,a,29,推荐意见,对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(1级推荐) 在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查(1级推荐) 应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(1级推荐) 所有脑卒中患者应进行心电图检查(1级推荐) 用神经功能缺损量表评估同情程度(级推荐) 应进行血管病变检查(级推荐)，但在症状出现6h内不过分强调此类检查 根据上述规范的诊断流程进行诊断(1级推荐,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,a,30,推荐意见,准备溶栓者，应使收缩

9、压180 mm Hg、舒张压100mmHg 缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。收缩压200mm Hg或舒张压110mmHg，可予谨慎降压治疗 有高血压病史且正在服用降压药者，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物 脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施 血糖超过111 mmol/L时给予胰岛素治疗 血糖低于28 mmolL时给予1020葡萄糖口服或注射治疗 正常经口进食者无需额外补充营养。 不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘(PEG)管饲补充营养,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,a,31,a,

10、32,a,33,急性期脑卒中后降压治疗要根据的脑血流及颅压的状况,急性期脑卒中后颅压升高及脑缺血引起脑灌注压下降的生理反应可致应激性肾上腺皮质功能亢进、血中儿茶酚胺增多导致颅内压增高继发的血压增高。急性卒中后脑血管的自动调节能力丧失，脑血流直接依赖体循环血压。如果脑梗死灶周围半暗带内的局部血流量维持在15 ml/min 100g脑组织以上，就能最大限度地挽救该区域脑组织。因此，一般认为在早期急性缺血性脑卒中，除非血压很高(如180/105 mm Hg)，应暂停用降压药，直至病情稳定。否则过度降压会明显减少脑血流量。而脑出血后血压升高的数值常高于脑梗死，出血后颅内压升高和脑水肿会进一步升高血压。

11、所以降压治疗应根据发病前的血压、颅内压、年龄、出血原因和部位来决定，但一定要注意适度降压，以免影响脑灌注压，加重脑损伤,a,34,急性卒中降压治疗的起始时间和目标血压,不同的指南在急性脑卒中的血压目标值是不同的，但要根据脑卒中后的时间、脑卒中的程度和脑卒中前的血压状况。2003欧洲卒中指南：急性卒中时血压在220/120 mm Hg以上时降压；既往有高血压病史患者的目标血压是180/100105 mm Hg，既往血压正常患者的目标血压是160180/90105 mm Hg。AHS/ASA2007成人缺血性卒中指南指出：当给予溶栓时，血压在185/110 mm Hg以上时开始治疗，第一天降低血压

12、1525%。中国脑血管病防治指南，建议降压治疗应于卒中急性期过后患者病情稳定时(一般为卒中后24周)开始。 目前国内比较公认的意见是：血压200/130 mm Hg时开始降压治疗，24h血压下降应25%；溶栓前、溶栓后24h内控制血压185/l10 mm Hg,a,35,特异性治疗,特异性治疗,改善脑 血循环,神经保护,中医中药,其他疗法,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,a,36,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,a,37,溶栓治疗推荐意见,对缺血性脑卒中发病 3 h内(1级推荐，A级证据)和345 h (1级推荐，B级证据)的患者，应根据适应证严格筛选患

13、者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗,rtPA 09 mgks (最大剂量为90 mg) 静脉滴注，其中10在最初1 min内静脉 其余持续滴注1 h用药期间及用药24 h内应严密监护患者 (1级推荐，A级证据,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,a,38,溶栓治疗推荐意见,发病6h内的缺血性 脑卒中患者，如不 能使用rtPA可考虑 静脉给予尿激酶， 应根据适应证严格 选择患者,尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200m1，持续静脉滴注30nih，用药期间应严密监护患者 (级推荐，B级证据,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,a,39,溶栓治疗推荐意见,

14、可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用 (1级推荐，C级证据,发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓 (级推荐，B级证据,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,a,40,溶栓治疗推荐意见,发病24 h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓(级推荐，C级证据,溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24 h后开始 (1级推荐，B级证据,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,a,41,溶栓治疗适应证,A.年龄

15、1880岁 B发病45h以内(rtPA)或6h内(尿激酶) C脑功能损害的体征持续存在超过1 h，且比较严重D脑CT已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变 E患者或家属签署知情同意书,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,a,42,溶栓治疗禁忌症,A：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 B.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征,C严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者 D体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据

16、E.已口服抗凝药INR15 48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围) F.血小板计数低于100 x109L，血糖180mmHg或舒张压100mmHg H.妊娠 I不合作,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,a,43,监护及处理,A尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护B定期进行神经功能评估，第1小时内30 min 1次，以后每小时1次，直至24h C.巳如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查,D定期监测血压，最初2 h内15 min 1次，随后6h内30min 1次，以后每小时1次，直至 24h E如收缩压180mmHg或舒张压100

17、mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物F鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置 G给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,a,44,抗血小板,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,a,45,抗凝,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,a,46,降纤,扩容,扩血管,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,a,47,神经保护,其他疗法,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,a,48,中医中药,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,a,49,脑水肿与颅内压增高,可使用甘露醇

18、静脉滴注 I级推荐 C级证据 必要时也可用甘油果糖或呋塞米等 级推荐 B级证据,卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽便秘等 I级推荐,1,2,3,4,对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理 级推荐 C级证据,对于发病48 h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高可请脑外科会诊考虑是否行减压术 I级推荐 A级证据,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,a,50,出血转化,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,a,51,癫 痫,孤立发作1次或急性期痼性发作控制后，不建议长期使用抗癫痼药物 级推荐 D级证据,不推荐预防性应用抗癫痫药物 级推荐 D级证据,1,2,3,4,脑卒中后癫痫持续状态建议按癫痫持续状态治疗原则处理 I级推荐,脑卒中后2-3个月即长期药物治疗 I级推荐,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,a,52,