肾上腺检查结果解读

1、帮助或陷井,关于肾上腺疾病检验结果的解读,2015,年,8,月,15,日,1,垂体,肾上腺解剖结构,2,对激素检测结果的解读,激素的成分、分泌量、分泌间隔和模式不同,目前检测方法都不能达到,100,的准确性,结果受诸多影响因素,3,一张验单的诞生,每一步都很重要，也都可能出错,标本采集前,开具合理的验单：病史、体检,去除影响因素：采集时间、药物、食物、运,动、尿量（全部、过多、过少,采集标本：采集管的准备（添加剂的种类及,量）、采血过程（体位、精神状态,4,标本采集后,运输和保存：是否及时、保存条件和时限,检测,正常值是否合理？（最好有自己实验室的正常值,方法的灵敏度、特异性、精密度、局限性,

2、药盒的保存：条件、过期、混用、多次用,技术人员的经验和责任心,打印报告单：单位、采集、送检和上机时间,一张验单的诞生,每一步都很重要，也都可能出错,5,小小验单大学问,内分泌实验室检验对内分泌疾病诊断,很重要,光有检验结果行吗,正确解读：相当不容易,错误解读：后果很严重,正确解读：内分泌科医生的,水平和经验,6,嗜铬细胞瘤,7,嗜铬细胞瘤的临床表现形式,有症状和体征,生化证据,病理证实,有症状和体征,无生化证据,病理证实,无症状和体征,无生化证据,病理证实（静寂型,高,不一定是嗜铬细胞瘤,不高,不能排除嗜铬细胞瘤,8,病例,1,女,69,岁,发作性头晕、头痛,4,年，加重伴心悸,7,月,发作时

3、,BP 190/110mmHg,平时,140/90mmHg,发作时血,NMN 662pg/ml,0,180,MN 1302pg/ml,0,90,尿NMN 78g/24h,0,600,MN,90g/24h,0,350,24h,尿量,600ml,9,病例,1,腹部,CT,右肾上腺区肿块,39,32,mm,增强后不均匀强化，动脉期明显,苯苄胺准备后手术,术后：症状消失,BP,115/78mmHg,10,病例,2,男,28,岁,头晕、心悸,26,天,发作时,BP 200/100mmHg,平时,110/70mmHg,肾上腺,CT,左肾上腺内侧支小结节,8,6mm,多次发作时血,MNs,和,VMA/Cr,

4、未见异常,尿,MNs,未见异常,11,病例,3,男,38,岁,体检发现腹膜后肿物,1,周,BP,123/85mmHg,腹部,CT,右肾上腺占位,18,10mm,多次血、尿,MNs,轻度增高,24h,尿,VMA,正常,血,F,ACTH,ALD,PRA,正常,术前予苯苄胺，术中,BP,波动小,术后病理：肾上腺皮质腺瘤,12,病例,4,实验室：收到一外科尿标本，尿色深黄,24h,尿,VMA,28mg/24h,0,15,与主管医生联系,病人高血压史,15,年,BP 140-160/90-100mmHg,本次因肝发现肿物，黄疸入院,手术后病理：肝癌,术后黄疸消失，复查,24h,尿,VMA,7mg/24h

5、,13,病例,1,尿量不足,病例,2,假阴性,病例,3,假性增高,病例,4,色素影响,14,tyrosine,L,多巴,多巴胺,去甲肾上腺素,NE,甲肾上腺素,E,Catecholamines,3,甲氧基去甲肾上腺素,NMN,3,甲氧基肾上腺素,MN,PNMT,DBH,COMT,COMT,Metabolites,高香草酸,HVA,MAO, COMT,香草扁桃酸,VMA,MAO,MAO,TH,儿茶酚胺的代谢,嗜铬细胞瘤,产生,NE,和,E,以前者为主,极少数只分泌,E,副神经节瘤,除主动脉旁嗜铬体外，只,产生,NE,不能合成,E,15,嗜铬细胞瘤的诊断思路,定性,生化诊断,定位：影像学诊断,散发

6、、家族性：基因诊断,良恶性：综合判断,16,目前常用的生化诊断检测指标,血、尿儿茶酚胺测定,血、尿,MNs(NMN,和,MN,24h,尿,VMA,需戒色素饮食后,发作时的,5h,尿,VMA/Cr,多巴胺,血浆嗜铬粒蛋白,A,17,儿茶酚胺测定,24h,尿,CA,全部尿量、酸性环境下,pH,3,保存,血,CA,空腹、卧位休息,30min,抽血,检测方法：高效液相电化学法,结果判定：高于正常上限,2,倍以上,18,儿茶酚胺测定的注意事项,假阴性高,CA,释放呈“间歇性,假阳性高,环境、活动影响（应激和焦虑升高,药物干扰：利尿剂、某些肾上腺受体阻滞剂,扩血管药,CCB,外源性拟交感药物及甲基,多巴、

7、左旋多巴等可以引起假阳性,19,首选方法：血及,或,尿液,MN,和,NMN,肿瘤儿茶酚胺释放入血呈“间歇性”，直接检测儿,茶酚胺易出现假阴性,儿茶酚胺在瘤细胞内的代谢呈持续性，其中间产物,甲氧基肾上腺素类物质,MNs,持续释放入血,血、尿浆,MNs,的诊断,敏感性优于,儿茶酚胺的测定,20,血浆及,或,尿液,MN,和,NMN,检测方便，不受肾功能影响,通常不用限制饮食,血浆,MNs,的敏感性和特异性均高于血浆儿茶酚胺,尿,MNs,的敏感性与血浆,MNs,无明显差异，但其特异性相,对偏低,只分泌多巴胺的嗜铬细胞瘤患者（如头颈部,PGL,，血,中,MNs,是正常的，只能通过检测,3,甲氧酪胺才能诊

8、断,21,MNs,测定的影响因素,体位：建议休息,30 min,后于仰卧位抽血,坐位的参考值上限是仰卧位,2,倍,结果判断应使用同一体位的参考值范围,为避免活动和抽血导致假阳性结果，最好事先在静脉内留置针头,或导管,年龄,NMN,随年龄增加而增加,食物：不受常规进食影响，但避免咖啡因类,药物：干扰检测，最好停用,2,周,严重应激：严重疾病（如,ICU,假阳性,尿量（尿,MNs,留全、计准、保存：防腐剂,检测方法：建议使用液相色谱法结合质谱分析法或电化学,了解所在单位的测定方法,J Clin Endocrinol Metab. 2014;99:1915-42,22,药物：影响血,尿,MNs,水平

9、,药物,血浆,尿,NMN,MN,NMN,MN,对乙酰氨基酚,a,拉贝洛尔,a,索他洛尔,a,三环类抗抑郁药,b,丁螺环酮,a,酚苄明,b,单胺氧化酶抑制剂,b,拟交感神经药,b,可卡因,b,柳氮磺胺吡啶,a,左旋多巴,c,23,血尿,MNs,的结果判定,一般正常上限,2,倍,4,倍，几乎,100,NMN,或,MN,单项升高,3,倍以上或两者均升高则,很少假阳性,有时发作时,1,次升高，胜过间歇期,9,次正常,假阳性率,19,21,注意检测影响因素,结合症状体征和影像学,Nat clin pract endocrinol metab.2007,3:92-10,24,MNs,轻度升高如何办,排除影

10、响因素,体位、药物、应激,标本错了,重复,仰卧位抽血,联合,检测血尿,CA,和尿,VMA,嗜铬粒蛋白或,行可乐定抑制试验,可能性不大,随访观察，观察,MNs,的变化和相,应临床表现,25,24h,尿,VMA,敏感性较低，但特异性较高,VMA,的漏检率达到,35,以上,发作性高血压者可正常,戒色素饮食：检查前,3,天停蔬菜、水果、咖啡、茶,糖果,雪糕,有关药物,VitBco,等,24h,尿全部送检,第一次排尿后加入防腐剂,10ml,浓盐酸或,5ml,甲,苯,26,5,小时尿,VMA/Cr,疑嗜铬细胞瘤病人出现高血压发作时,比,24h,尿,VMA,敏感性高,影响因素：色素、应激,27,我科的资料,

11、比较,24h VMA,5h VMA/Cr,血、尿,MNs,在嗜铬细,胞瘤诊断中的价值,45,例嗜铬细胞瘤,111,例肾上腺皮质腺瘤和,145,例原发,性高血压,表,1,各指标诊断嗜铬细胞瘤的敏感性和特异性比较,项目,24,小时,尿,VMA,5,小时尿,VMA/Cr,血,NMN+MN,尿,NMN+MN,血,NMN+MN,联合,尿,NMN+MN,敏感性,73.3,91.1,95.6,97.8,100,特异性,92.2,84.0,93.8,94.1,99.6,28,Cushing,综合征,皮质醇及,ACTH,29,生理性皮质醇分泌模式,脉冲式分泌,Pulsatile secretion,昼夜节律,C

12、ircadian rhythm,反馈,HPA,轴,30,Cushing,综合征,系各种原因造成肾上腺分泌过量的糖皮质激素,主要是皮质醇）所致的一组临床症状群,含义,1,糖皮质激素分泌量过多及节律失常,含义,2,HPA,的负反馈机制失常,含义,3,病因众多,31,诊断流程,第一步：定性,存在高皮质醇血症吗,第二步,ACTH,依赖,或,非,ACTH,依赖,第三步：病因及定位,第四步：并发症,32,存在高皮质醇血症吗,目前常用检查,24h,尿游离皮质醇,UFC,午夜唾液皮质醇,血皮质醇基础值及节律,1mg,过夜地塞米松抑制试验,DST,高度怀疑者，至少两项,Clin Endocrinol Metab

13、,2008,93:1526-154,33,高或低,皮质醇不适当分泌增多或减少,很多因素可影响血,F,水平,妊娠、肥胖、应激、抑郁症、酒精成瘾、药物、未,控制的糖尿病、营养不良、长时间强度大的体育训,练、使用外源糖皮质激素等,脉冲式分泌,检测方法的敏感性和特异性,质控,34,病例,5,男,27,岁,体重增加半年，痤疮、皮肤紫纹,3,月,查体,BP 130/85mmHg,向心性肥胖，满月脸，水牛背,痤疮，皮肤紫纹，趾甲真菌感染,UFC: 130,153,789nmol/24h,8:00,16:00,24:00,皮质醇,nmol/L,106,70,40,ACTH,pg/ml,5,5,5,皮炎病史，使

14、用外源激素,35,首先排除医源性,CS,高皮质醇血症最常见的原因是外源性的使用,激素，且往往是非内分泌疾病,口服（草药、补药等,局部用药（皮肤、关节腔、直肠、鼻腔,吸入,注射,提示,病史的询问（特别是用药史）很重要,36,UFC,测定游离形式（不受,CBG,影响,三次,UFC,都正常,CS,可能性很小,各实验室的正常上限作为阳性标准,正确留尿和记录：留取全部,24h,尿，每次留尿,放,冰箱,记录,24h,总尿量，混匀后取,5,10ml,送检,不要过多饮水,至少应留取,2,次尿标本,37,UFC,测定的注意事项,假阳性,任何增加皮质醇分泌的状态（药物、严重应激,液体摄入过多,5L/d,假,Cus

15、hing,状态：焦虑症、抑郁症、酒精中毒和妊娠,假阴性,中、重度肾功能不全（肌酐清除率,60ml/min,周期性,CS,一些轻症患者,提示：准确留尿和记录尿量、保存和取尿很重要,38,尿量对,UFC,测定的影响,未记录尿量,尿量过多产生测量误差,39,病例,6,22,岁，男性，颅咽管瘤术后,10,年,多尿、第二性征发育不全,肾上腺皮质功能不全用药前,用强的松后，有交叉反应,40,午夜唾液皮质醇测定,MSC,与血游离皮质醇高度相关，与唾液分泌量无关,方法简单，室温数周内可保持稳定,敏感性,92,100,特异性,93,100,正确留取：在口腔内放置一个棉塞让患者咀嚼,1,2,min,后再采集唾液,

16、影响因素：抑郁症、上夜班者、严重疾病、甘草、吸烟,应激,各实验室要建立自己的参考值,41,国际检验医学杂志,2013,34(20):2678-2681,42,血皮质醇基础值及节律,8,16,24,时血皮质醇（其中,24,时最重要,睡眠状态下,24:00,血,F50 nmol/L,敏感性,100,特,异性,20,清醒状态下血,F207 nmol/L,敏感性,96,特异性,87,午夜行静脉抽血时必须在唤醒患者后,1,3min,内完成,并避免多次穿刺的刺激，或通过静脉内预置保留导管采,血，尽量保持患者于安静状态,43,血皮质醇基础值和节律检查注意事项,受应激、夜班等影响：如住院次日抽血或长夜班,验单

17、上必须注明项目：基础节律、小剂量之后,大剂量之后、日期、时间,同一批检测,血皮质醇节律测定及,24,小时尿液收集完成后行小,剂量地塞米松抑制试验,44,1mg,过夜,DST,DXM 1 mg po 11PM,次晨,8AM,血,50nM,SEN 95,SPEC 80,假阳性,药物：抗惊厥药,雌激素、严重应激,假阴性,增加地米的代谢和清除（肝衰竭,GFR15mL/min,或未服用地米,服用影响地塞米松在肠道吸收的药物,45,46,干扰检查的药物,加速地米的代谢,剂量过小,假阴性,减慢地米的代谢,假阳性,检查前至少停雌激素,6,周,46,妊娠对,CS,诊断的影响,妊娠期血浆皮质醇升高,为非孕期的,2

18、,3,倍,目前未有明确诊断妊娠合并,CS,的血皮质醇水平的标准,24h UFC,3,倍上限提示并,CS,8,倍上限可基本确,诊,午夜唾液皮质醇：检测方法简便，不受,CBG,影响,小剂量地塞米松抑制试验：对孕妇皮质醇的抑制程度随,孕期增加呈逐渐下降趋势，可能导致假阳性,47,生化定位,ACTH, 10 pg/ml,ACTH,非依赖,10-20 pg/ml,模棱两可,20 pg/ml,ACTH,依赖,如果模棱两可做,CRH,刺激试验,不被刺激,ACTH,非依赖,可被刺激,ACTH,依赖,CD,和异位,ACTH,综合征之间的,ACTH,存在重叠,血样及时送检、正确的保存,49,血浆,ACTH,测定,

19、血浆,ACTH,很快被血浆蛋白水解酶降解,血应马上放入预先冷却的,EDTA,管中，放入冰水浴，然后快速送至,实验室进行冷却离心,尽量缩短采血和检测的时间间隔,检验方法的局限性（异嗜性抗体，其他物质,只有双位免疫放射等特殊方法可以准确测定小于,10pg/dl,2pmol/l,的,ACTH,注意不同单位之间换算,pg/dl,及,pmol/l,培训、关注细节,50,病例,7,女,47,岁，反复头痛,20,年，左侧肢体乏力,2,月,发现血压高,15,年，拟“高血压查因”入院,BP150/100mmHg,BMI 23kg/m,2,无库欣体征,UFC,203,和,299,153,789nmol/24h,5

20、1,病例,7,8:00,16:00,24:00,复查,8:00,16:00,24:00,皮质醇,nmol/L,401,250,135,397,243,126,ACTH,pg/ml,127,136,115,156,135,118,小地米前,小地米后,皮质醇,nmol/L,247,25,ACTH,pg/ml,122,131,不能解释的高,ACTH,52,ACTH,8:00,ACTH,24:00,参考值,西门子（直接化学发光法,119,110,0,46pg/ml,罗氏（电化学发光法,24.41,6.06,7.2,63pg/ml,23.36,4.91,23.81,4.98,家里有养猫,异嗜性抗体对,A

21、CTH,测定的影响,病例,7,53,异嗜性抗体对,ACTH,测定影响的病例报道一,例,Annals of Clinical Biochemistry 50(5) 433,437,54,原发性醛固酮增多症,血醛固酮及,PRA,检测,55,原发性醛固酮增多症,肾上腺皮质分泌过量醛固酮,潴钠排钾，血容量增多,典型临床表现,高血压和低血钾,血醛固酮水平增高,PRA,降低,56,血醛固酮,纠正低钾，平衡饮食,停用影响药物（见后,前一天,22:00,开始禁食,门诊：清晨起床后保持非卧位状态（可以坐位,站立或者行走）至少,2,小时，静坐,5,15,分钟,住院：最好平卧,30,分钟后取血,8:00-10:00

22、,点间采血,57,血醛固酮,避免溶血,标本收集的要求,血清醛固酮,1h,内分离血清，常温离心,贮存在,-20,度,大多数中心采用放射免疫法常用单位,ng/dL,1ng/dL=27.7pmol/L,1ng/dL=10pg/mL,58,对醛固酮影响,对肾素影响,对,ARR,影响,药物因素,受体阻滞剂,假阳性,中枢,2,受体阻滞剂,假阳性,非甾体类抗炎药,假阳性,排钾利尿剂,假阴性,潴钾利尿剂,假阴性,ACEI,假阴性,ARBs,假阴性,二氢吡啶,CCB,假阴性,血钾状态,低血钾,假阴性,高血钾,假阳性,钠盐摄入,低钠饮食,假阴性,高钠饮食,假阳性,年龄增长,假阳性,对,ALD,影响的药物,59,醛

23、固酮水平正常的,PA,PA,早期血醛固酮可处于正常水平：相对高值,醛固酮分泌呈间歇性（脉冲性,药物影响,CCB,受体阻滞剂（）,ARB,或,ACEI,等,血钠（低血钠）和血钾,低血钾,水平,体位改变,标本获取、运输和保存的影响,实验室的质量管理（检验方法、质量控制,60,PRA,和,DRC,血浆肾素活性,PRA,间接,测定0和37 血管紧张素,I,产生的速率反映,直接肾素浓度,DRC,直接,不同方法或试剂测定结果相差甚远,DRC,能否取代,PRA,作为一线的检测方法，还需,进行大规模的临床试验或人群研究,61,PRA,和,DRC,ALD,PRA,和,DRC,单位各不相同：在统计数据时,必须根据

24、不同单位进行换算,PRA,常用单位,ng,mL,1,h,1,1 ng,mL,1,h,1,12.8pmol,L,1,min,1,DRC,常用单位,mU/L,1 ng,mL,1,h,1,8.2mU/L,众多影响因素,62,血浆肾素活性,PRA,采血前即刻将管从4冰箱中取出,采血确保血样与抗凝剂充分混合,即刻将抗凝管置于放有冰块的保温瓶中,1h,内分离血浆：低温离心,2,8,标本保存在,20以下冰箱中,避免反复冻融,63,对醛固酮影响,对肾素影响,对,ARR,影响,药物因素,受体阻滞剂,假阳性,中枢,2,受体阻滞剂,假阳性,非甾体类抗炎药,假阳性,排钾利尿剂,假阴性,潴钾利尿剂,假阴性,ACEI,假

25、阴性,ARBs,假阴性,二氢吡啶,CCB,假阴性,血钾状态,低血钾,假阴性,高血钾,假阳性,钠盐摄入,低钠饮食,假阴性,高钠饮食,假阳性,年龄增长,假阳性,对,PRA,影响的药物,64,怎么办,去除影响因素而反复多次检测,动态观察,血醛固酮与肾素活性比值,ARR,作为原醛,症筛查（首选,65,ARR,早期诊断：在血醛固酮水平处于正常范围时,对原醛症作出诊断,推荐将,ARR,作为原醛症首选筛查指标,66,病例,8,女,32,岁,头晕、呕吐、四肢麻木,1,天,BP 220/100mmHg,肾上腺,CT,左侧肾上腺腺瘤,血钾,2.5mmol/L,24h,尿钾,46.6mmol/L,血浆,ALD,11

26、.9,ng/dl,血浆,PRA 0.25ng/ml/h,ARR=11.9/0.25,48,30,67,影响,ARR,的因素,年龄：年龄,65,岁，肾素较醛固酮降低明显，以致,ARR,升高,性别：女性经前期及排卵期,ARR,较同年龄男性高,特别对于黄体期的女性患者,采血时间、最近饮食情况、体位等,药物因素,采血方法,血钾水平,肌酐水平,68,病例,9,女,43,岁,发现血压升高,1,年,BP 140/88mmHg,心肺腹查体未见异常,外院拟诊断原发性醛固酮增多症,ALD,pmol/L,PRA,ng,mL,1,h,1,ARR,400,0.7,666,20.6,400/0.7=666,400/27.7/0.7=20.6,ALD,单位换算,1ng/dL=10pg/mL,27.7pmol/L,69,影响,ARR,的因素,年龄,65,岁，肾素较醛固酮降低明显,ARR,升高,性别：女性经前期及排卵期,ARR,较高,采血时间、最近饮食、体位、药物,采血方法、血钾、肌酐,70,PRA,不能仅看最后的数值,13.04,11.44,1.6