小肠疾病诊断流程#行业专业

1、小肠疾病的诊断,智 发 朝,南方医科大学南方医院消化科,1,行业专业,关于小肠的解剖和结构,小肠是消化管中最长的一段，成人全长约5-7米。 上端从幽门起始，下端在右髂窝与大肠相接，可分为十二指肠、空肠和回肠三部分。 十二指肠固定在腹后壁，空肠和回肠形成很多肠袢，蟠曲于腹膜腔下部，被小肠系膜系于腹后壁，故合称为系膜小肠,2,行业专业,3,行业专业,正常空回肠的内镜所见,空肠粘膜,回肠粘膜,4,行业专业,小肠的结构,小肠由粘膜、粘膜下层、肌层和浆膜四层构成。空肠的粘膜有许多环状皱襞绒毛，这大大扩大了粘膜的表面积，有利于营养物质的消化和吸收,5,行业专业,N=57, M/F=38/19, Age 6

2、-71、average 36.3,结论：小肠的主要病变是小肠良性溃疡（包括CD）、肿瘤、慢性炎症，其次是寄生虫感染，憩室和血管畸形是少见病因，但美克尔憩室是儿童小肠出血的重要病因,ZHI Fa-chao, XIAO Bing, JIANG Bo, et alDouble-ballon enteroscopy in detecting small intestinal bleeding Chin Med J 2005;118(21):1834-1837,小肠的常见疾病,6,行业专业,患者，女，17岁。反复腹痛7年,胃、肠镜、DSA等检查无异常。 诊断：回肠炎症,常见小肠疾病内镜表现,7,行业专业

3、,患者，男，50岁。反复黑便1年。 诊断：小肠多发性溃疡（NSAID性,8,行业专业,患者，男，39岁。反复暗红色便8年，血红蛋白75克/L。胃镜、肠镜、核素扫描、血管造影未见病灶。 双气囊内镜（两端进镜汇合）：回肠孤立溃疡（合并渗血,9,行业专业,例1，男，54岁。反复柏油样便半年，胃镜和肠镜及全消化道钡餐检查未见异常。 检查结果：平滑肌肉瘤,10,行业专业,小 肠 间 质 瘤,11,行业专业,胶 囊 内 镜 照 片,双 囊 电 子 小 肠 镜 照 片,患者，男，69岁。反复黑便6个月。胃镜、肠镜、胶囊内镜等检查，未确诊。 诊断：小肠黏膜下肿瘤,12,行业专业,患者，男，60岁。反复腹胀、黑

4、便1年。 诊断：小肠高分化腺癌,13,行业专业,患者，男，40岁。反复黑便2年。 诊断：小肠高分化腺癌（第三组,14,行业专业,小 肠 克 罗 恩 病,15,行业专业,患者，男，32岁，反复消化道出血4年，累计输血30000ml，胃镜、肠镜、血管造影、剖腹探察等，未明确诊断。 双气囊内镜：小肠克罗恩病,16,行业专业,空肠克罗恩病,17,行业专业,小肠克罗恩病,18,行业专业,回 肠 多 发 性 憩 室,19,行业专业,患者，男，6岁。反复消化道出血1年，胃镜、肠镜、血管造影、胶囊内镜、ECT未见出血灶。 双气囊内镜：小肠憩室合并开口处溃疡,20,行业专业,回 肠 美 克 尔 憩 室,21,行

5、业专业,患者，女，40岁，反复腹泻浮肿20余年 诊断：回肠多发性憩室并盲襻综合症 CD,22,行业专业,患者，男，73岁。贫血、消瘦、乏力1年余。 诊断：钩虫病,23,行业专业,患者，女，38，反复血便2周 诊断：肠道蛔虫、恶性间质瘤,24,行业专业,患者，男性，59岁。反复黑便8个月 诊断：小肠B细胞性淋巴瘤,25,行业专业,患者，男，23岁。反复腹痛半年 诊断：小肠淋巴瘤,26,行业专业,患者，男，36岁，反复消化道大出血3年。 诊断：空肠多发性血管瘤,27,行业专业,患者，男，59岁，反复黑便出血3月。 诊断：小肠多发性血管瘤,28,行业专业,患者，男，67岁。反复黑便6个月，Hb57g

6、/L。 双气囊内镜：小肠活动性出血,29,行业专业,患者，女，74岁。反复黑便3个月 诊断：小肠毛血管扩张,30,行业专业,患者，男，36岁。反复腹痛、黑便3年。 诊断：肠结核,31,行业专业,回 肠 白 塞 病,32,行业专业,患者，男，32岁：出血坏死性小肠炎,33,行业专业,患者，男，53岁： 空肠粪类圆线虫病,34,行业专业,患者，男，36岁。蛋白丢失性肠病 诊断：嗜酸细胞性肠炎,35,行业专业,诊断小肠疾病的基本原则,临床+病史资料,临床疑诊,临床+病史资料 + 初筛检查,临床拟诊,临床+病史资料+初筛手段 + 深入检查,临床诊断,临床+病史资料+初筛手段+深查手段 + 治疗转归,临

7、床确诊,临床+病史资料+初筛手段+深查手段+治疗转归 + 特异病理,病理确诊,36,行业专业,初步筛选小肠疾病的方法 -初筛检查,胃 镜-排除上消化道疾病 结肠镜-排除结肠疾病 消化道钡餐初步了解小肠有无明显异常,37,行业专业,胃镜、结肠镜,胃 镜：观察十二指肠及胃手术后的小肠上端 结肠镜：可以观察大肠和回肠末端 回肠末端是发病较多的部位，建议“因症状行结肠镜检查时，应常规进入回肠末端,38,行业专业,小肠气钡双重造影（及全消化道钡剂造影,20世纪30年代国外开始应用 1953年白壁彦夫进一步发展 1970年后我国逐渐开展,了解小肠：有无溃疡、肿物、狭窄、畸形、憩室、瘘管,39,行业专业,确

8、定小肠病变及病因的方法 -深入检查,影像学检查,小肠吸收功能检查,小肠内镜检查,40,行业专业,B超、CT、MR、PET-CT 核素扫描 血管造影,影像学检查,41,行业专业,B超、CT、MR、PET-CT,B超.CT-E(A).MRI：可检出病变肠壁增厚、肠腔狭窄 引流淋巴结肿大、积液等。 PET-CT：对肿瘤性病灶有意义,42,行业专业,核素扫描(ECT,能够显示小肠的活动性出血 99mTc扫描可检出部分美克尔憩室、残窦综合征,43,行业专业,血管造影,用于活动性出血、肿瘤、血管畸形等,44,行业专业,右旋木糖（D-xylose）【氢】吸收试验 维生素B12吸收试验 14C-甘氨胆酸-呼气

9、试验,小肠吸收功能检查,45,行业专业,不同小肠吸收实验的意义,46,行业专业,小肠内镜检查,胶囊内镜 小肠镜 超声内镜 手术中内镜 腹腔内镜,47,行业专业,胶囊内镜（Capsule endoscopy，CE,2000年4月正式面世（GIVEN） 我国2002年引进 2004年有国产产品OMOM胶囊内镜 至今全球已完成1000,000余例次,可间接观察全小肠，国内报道对OGB的诊断率为81%。但不能直视观察和取材,48,行业专业,胶囊内镜对OGIB的诊断价值,最近的一项关于CE对OGIB的Meta分析研究： 材料方法：纳入10个研究。 结果：CE对于OGIB总的诊断阳性率为62%,与DBE(

10、56%)相当。 结论：CE对OGIB患者有较高的诊断阳性率,Teshima, CW. et al. Double balloon enteroscopy and capsule endoscopy for obscure gastrointestinal bleeding: An updated meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol 2011；26(5): 796-801,49,行业专业,长海医院、瑞金医院对CE用于OGIB的研究,结论：CE是能够完整检查小肠的一种有效检查手段， 对OGIB患者的病变检测率较高,Liao, Z et al. Fields

11、 of applications, diagnostic yields and findings of OMOM capsule endoscopy in 2400 Chinese patients. World J Gastroenterol 2010; 16(21): 2669-2676. Li, X. et al. A prospective study on evaluating the diagnostic yield of video capsule endoscopy followed by directed double-balloon enteroscopy in patie

12、nts with obscure gastrointestinal bleeding. 2010; Dig Dis Sci 55(6): 1704-1710,50,行业专业,影响CE诊断效能的因素,国内长海医院廖专等研究： 1.肠道准备的好坏（二甲基硅油和PEG）； 2.去泡剂的使用； 3.CE在胃内传输时间的长短； 4.吞咽胶囊后的体位(右侧卧位能增加全小肠检测率,Liao, Z et al. Right lateral position improves complete examination rate of capsule endoscope: a prospective random

13、ized, controlled trial.Endoscopy 2008；40(6): 483-487. Wei, W. et al. An analysis of failure and safety profiles of capsule endoscopy.Zhonghua Nei Ke Za Zhi 2008；47(1): 19-22. Wei, W. et al. et al. Purgative bowel cleansing combined with simethicone improves capsule endoscopy imaging. Am J Gastroente

14、rol 2008；103(1): 77-82,51,行业专业,国外 (Aparicio等)对影响CE诊断效能因素的研究,CE传输时间； 吞咽CE后的体位问题(右侧体位并未增加小肠完整检测率)； 咀口香糖能减少CE在胃和小肠传输时间。 认为：减少胃内传输时间而并不减少小肠传输时间能提高小肠病变检测率,Aparicio et al. Right lateral position does not affect gastric transit times of video capsule endoscopy: a prospective study. Gastrointest Endosc 2009

15、;69:34-7. Apostolopoulos et al. Clinical trial: effectiveness of chewing-gum in accelerating capsule endoscopy transit timea prospective randomized, controlled pilot study. Aliment Pharmacol Ther 2008;28:405-11,52,行业专业,适应证选择对CE的诊断效率也尤为重要,南方医院关于“胶囊内镜对美克尔憩室的诊断价值”： 方法:回顾分析经DBE和/或CE最终确诊的74例MD。 结果:1.DBE对

16、MD诊断阳性率为86.5%； 2.对同一MD患者行CE和DBE检查，DBE(84.6%)比 CE(7.7%)具有更高诊断阳性率。 结论:对于可疑MD的患者，DBE是比CE更有效的一种检 查手段，特别是经肛途径检查,Qiong He/Fa-Chao Zhi. Double-balloon enteroscopy for diagnosis of Meckels diverticulum: Comparison with operative findings and capsule endoscopy. Surgery，2013,153:549-554,53,行业专业,MD胶囊内镜所见,MD异位胃

17、粘膜,MD的DBE所见,54,行业专业,推进式小肠镜：对OGIB阳性率48%，临床少用。 探条式小肠镜：国内未开展。 气囊辅助小肠镜(Balloon Asist Enteroscopy，BAE) 双气囊小肠镜（DBE）/单气囊小肠镜（SBE） 螺旋式小肠镜（Spiral Enteroscopy，SE,小肠镜检查（Enteroscopy,智发朝, 等.小肠镜检查对小肠疾病诊断价值的初步研究. 中华医学杂志 2000;80(4):296,55,行业专业,双/单气囊、螺旋内镜检查的适应证,原因不明的消化道出血 疑小肠肿瘤或增殖性病变 疑小肠克罗恩病 不明原因小肠梗阻 不明原因腹泻或蛋白丢失 小肠内异

18、物 外科肠道手术后异常情况(如出血、梗阻等) 已确诊的小肠病变治疗后复查 相关检查提示小肠存在器质性病变可能者,56,行业专业,双/单气囊、螺旋内镜检查的禁忌证,严重心肺功能异常者 有高度麻醉风险者 无法耐受或配合内镜检查者 相关实验室检查明显异常(重度贫血、低ALB等) 完全性小肠梗阻无法完成肠道准备者 多次腹部手术史者 低龄儿童 其他高风险状态者(中度以上EGV、大量腹水等) 孕妇,57,行业专业,双气囊电子内镜 (Double Ballon Endoscope,DBE,2003年全球同步上市； 能直视观察全小肠，可从不同角度观察病变； 可经口、或经肛进镜（按病情选择）； 可以活检、标记、

19、息肉切除、ERCP等治疗,临床意义：结束了小肠作为消化道盲区的时代 小肠疾病的临床诊治进入了一个全新时期,58,行业专业,既可经口进镜，也可经肛门进镜，或分别从口腔及肛门进镜。 同时还可以进行活检、黏膜染色、黏膜下注射、息肉切除等治疗,双气囊内镜的操作,59,行业专业,关于DBE对OGIB的诊断价值,研究1：DBE对于OGIB的诊断阳性率为68.0%。 研究2：DBE对于CE阴性者的诊断阳性率为27.5%，而对于CE阳 性者的诊断阳性率(75.0%) 。 结论：对OGIB患者，DBE是一种有效的诊断方式,Xin, L, et al. Indications, detectability, po

20、sitive findings, total enteroscopy, and complications of diagnostic double-balloon endoscopy: a systematic review of data over the first decade of use. Gastrointest Endosc 2011; 74(3): 563-570. Teshima, et al. Double balloon enteroscopy and capsule endoscopy for obscure gastrointestinal bleeding: An

21、 updated meta-analysis. 2011；J Gastroenterol Hepatol 26(5): 796-801,60,行业专业,结果：57例临床怀疑OGIB者，DBE的病诊断阳性率为91.2%。 结论：DBE对临床怀疑OGIB者有较高的诊断阳性率 安全有效,南方医院的研究显示,61,行业专业,Gastrointestinal Endoscopy 2007;66Sup(3):S19-21,155例临床可疑小肠疾病者，DBE的诊断阳性率为81.3%，诊断价值安全可靠,62,行业专业,材料方法:南方医院51例年龄65岁、怀疑小肠疾病者。 平均年龄69.633.89岁,最大84

22、岁。 结 果:DBE在老年患者的诊断阳性率为68.6%； 确诊病因:主要为肿瘤性病变(29.4%) 其次为功能性肠道疾病(25.5%) 憩室(13.7 %) 结 论:DBE对可疑小肠疾病的老年患者是安全有效的检查手段， 仅年龄不是一种风险因素,但检查前必须做好充分准备,63,行业专业,时间：2003,1-2011,12（9年） 例数：783 经活检及手术证实的GIMTs：77例 年龄：47.7414.14 男:女 63.6%：36.4% DBE阳性率：88.3,敏感性：DBE vs CE = 93.5% vs 61.3,64,行业专业,2007年日、美开始应用，2009年进入中国 功能类似于D

23、BE,意义：也是诊断小肠疾病的有效手段 补充丰富了同类相关设备 形成了一定的市场竞争,单气囊电子内镜 (Single Ballon Endoscope,SBE,65,行业专业,关于SBE对OGIB的诊断价值,国外的相关报道： SBE对可疑小肠疾病的诊断，国外报道总的阳性率达58%；其中对OGIB患者的诊断阳性率为60%。 并发症少见报道。 结论：SBE对可疑小肠疾病、或OGIB者是安全有效的,Upchurch, BR. et al. The clinical utility of single-balloon enteroscopy: a single-center experience of 172 procedures. Gastrointest Endosc 2010;71:1218-23 Ramchandani et al. Diagnostic yield and therapeutic impact of single-balloon e