胰头占位鉴别(两例)#优质荟萃

1、病例讨论： 胰头占位两例,中国医学科学院 北京协和医院 胰腺外科中心 张太平,1,专业荟萃,刘某某，女/60y 主诉： 上腹不适2个月，皮肤黄染1个月,病例一,2,专业荟萃,现病史： 两个月前，无明显诱因出现中上腹不适，渐加重，伴后背部持续疼痛。于当地医院就诊。 外院检查（7.20）： 血常规:（-） 生化: ALT 778U/L, AST 2108U/L, GGT 334U/L, ALP 183U/L ,TBil 30.6mol/L, DBil 18.3mol/L. 腹部CT：胰周少许渗出改变，胰腺炎可能 外院诊断：考虑“急性胰腺炎”，对症治疗好转后出院,病例一,3,专业荟萃,现病史： 一个

2、月前出现尿色加深，呈酱油色，大便呈陶土色，皮 肤巩膜黄染，伴皮肤瘙痒。于我院就诊。 发病以来，体重下降7kg。 既往史、个人史: 无特殊 家族史： 父亲，胰头癌；母亲，乳腺癌；一兄弟患，IgG4相关性疾病 查体： 全身皮肤、巩膜黄染，双侧甲状腺III度肿大，余未见明显异常,病例一,4,专业荟萃,我院门诊 实验室检查（8.10）： 生化: TBil 60.6mol/L, DBil 50.3mol/L. CA19-9 65.7U/ml ；IgG4 1680mg/L 影像学检查（8.109.13）： MRCP示：胰头区见类圆形肿物影，约2.7cm2.4cm，远端胰管有扩张，胆总管下段受累，腹膜后多发

3、小淋巴结。 超声内镜：胰头和胆管下段均未见明确异常回声占位。 腹部超声：胰头区似见低回声，大小3.2cm1.7cm,病例一,5,专业荟萃,外院CT（7.20） 胰周渗出 胆管、胰管无扩张,我院MR（8.10） 胰头类圆形占位 胆总管下段呈鼠尾样改变 胰、胆管扩张 胆囊增大,病例一,6,专业荟萃,初步诊断 ？ 下一步诊疗方案,病例一,7,专业荟萃,入 院 诊 断,诊 治 方 案,胰腺癌？ IgG4相关性胰腺炎？ 梗阻性黄疸,胰头占位性质待查,胰腺癌转移？ 炎性增生,ERCP置入胆管支架减黄， EUS-FNA定性,明确占位性质后，决定下一步治疗方案,病例一,8,专业荟萃,入院检查（09.20-10

4、.05）： 生化：AST 204U/L, ALT 191U/L, GGT 542U/L, ALP 687U/L, TBil 73.1mol/L, DBil 61.3mol/L, AMY 94U/L, LIP 210U/L； 肿瘤标志物（）：CA19-9 22.4U/ml, CEA 2.30ng/ml； 抗核抗体谱3项：ANA (+)S1:80； 自身免疫性肝炎相关自身抗体谱(5项):ANA (+)S1:80,余（,病例一,9,专业荟萃,ERCP（9.20） 胆总管腺内段线样狭窄，上段胆管扩张，置入塑料支架减黄,EUS-FNA（9.20） 胰头回声不均，未见明确异常回声占位 穿刺涂片：未见恶性肿

5、瘤细胞。免疫组化：IgG（-）, IgG4 （,狭窄胆道,置入支架,病例一,10,专业荟萃,超声提示（10.11） ： 胰腺形态不规则，回声减低、欠均，胆总管增宽、胰管扩张，考虑胰腺炎性改变,病例一,11,专业荟萃,动 脉 期,CT提示（10.11） ： 胰头等密度肿胀，边缘毛糙，胰管全程不规则扩张。胰腺及胰周病变可符合 IgG4 相关硬化疾病,动 脉 期,病例一,12,专业荟萃,三维重建（10.11）： 脾静脉全程受累， 管腔 不规则狭窄,病例一,13,专业荟萃,PET-CT（10.08）： 胰头代谢异常增高肿物，平均SUV 4.8，最高8.2， 考虑胰腺癌可能性大，伴胰体尾部炎性改变,病例

6、一,14,专业荟萃,目前的诊断 ？ 下一步治疗方案,病例一,15,专业荟萃,PET-CT,CT,EUS,Blood,MR,诊治方案,病例一,16,专业荟萃,手术探查 术中 胰头颈部触及直径3cm肿物，质硬，与周围组织密切粘连，远端 胰腺质地较韧，遂行whipple术。 术中冰冻： 胰腺断端：（胰腺切缘）胰腺组织，未见特殊,病例一,17,专业荟萃,术后病理 镜下：大量炎性细胞浸润，小叶腺泡部分萎缩，间质广泛纤维化；淋巴结呈慢性炎；慢性胆囊炎。 免疫组化：CD138（+）、CD38（+）、IgG（+）、IgG4（-） 病理诊断： 慢性胰腺炎，考虑为自身免疫性胰腺炎（2型,病例一,18,专业荟萃,I

7、gG4和CA199变化,Van等报道，当以IgG41000 mg/L且CA19972U/ml作为界值，鉴别自身免疫性胰腺炎与胰腺癌的灵敏度94%，特异度100%。该研究被2016年NCCN胰腺癌指南引用,1. van Heerde MJ, et al. Dig Dis Sci. 2014;59:1322-1329,AIP n=33 PC n=53 OPD n=145,文献复习,19,专业荟萃,病例二,王某某，男/59y 主诉： 餐后中上腹痛1年余，加重3月,20,专业荟萃,现病史 患者过去一年间因饱餐、饮酒、油腻饮食后多次出现中上腹胀痛，伴左侧腰部放射痛，1-2天可缓解，未诊治。三个月前腹痛加

8、重不能缓解，当地医院按“胰腺炎” 治疗后好转。本次患者因再次腹痛，于我院就诊。 患者近3月体重下降约15kg,病例二,21,专业荟萃,既往史： 型糖尿病3年 个人史： 吸烟30余年，1包/日；饮酒30余年，每两天半斤白酒 家族史： 父母、哥哥均有糖尿病 查体： 全身皮肤、巩膜无黄染，腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛、肌紧 张，无其他明显异常,病例二,22,专业荟萃,辅助检查： 外院检查（2016.07）： 血生化：脂肪酶1082U/L，淀粉酶143U/L CT、MRI提示：胰腺形态饱满，周围脂肪间隙模糊，胰头囊肿，考虑胰腺炎。 我院检查（2016.10）： EUS检查：胰头钩突部低回声，胰腺回声不

9、均匀，慢性胰腺炎不除外。 胰腺增强MRI：胰腺钩突部饱满并异常信号，占位性病变可能，胰腺Ca 不除外；胰头周围、腹膜后多发淋巴结。 MRCP：胰体尾部胰管略增宽 PET-CT未见异常,病例二,23,专业荟萃,我院MRCP 胆囊饱满，肝内外胆管无扩张，胰体尾部胰管略增宽,我院超声内镜 胰头钩突部低回声,大小约1cm； 胰腺回声不均匀； 慢性胰腺炎不除外,病例二,24,专业荟萃,初步诊断 ？ 下一步诊疗方案,病例二,25,专业荟萃,入 院 诊 断,诊 治 方 案,慢性肿块型胰腺炎可能性大 胰腺癌,胰头占位性质待查,必要时EUS-FNA,明确占位性质后，决定下一步治疗方案,病例二,26,专业荟萃,入

10、院检查 实验室检查： 粪便潜血：（+） 生化指标：（）。 肿瘤标记物：（）。 CA19-9 小于0.600U/ml,CEA 3.56ng/ml,CA125 6.4U/ml。 血清IgG亚类测定(4项):（,病例二,27,专业荟萃,CT： 胰腺钩突占位，动脉期呈不均匀低强化，约2.7cm 1.9cm，恶性可能大。 病变以远胰管扩张。胆总管下段受累,病例二,28,专业荟萃,腹部超声: 胰头区见一低回声， 大小3.92.1cm， 边界模糊，形态不规则； 肝内外胆管扩张，胆 囊增大，主胰管扩张,病例二,29,专业荟萃,我院CT检查（11.02,三维重建： 病变邻近肠系膜上动脉及肠系膜上静脉，管腔未见明

11、显异常，腹膜后多发小淋巴结,30,专业荟萃,目前的诊断 ？ 下一步治疗方案,病例二,31,专业荟萃,EUS-FNA： 胰头近钩突可见一低回声占位，大小约2.5cm，边界不清楚，回声不均匀 穿刺涂片：凝血中见少数异型导管上皮细胞，可疑导管腺癌,病例二,32,专业荟萃,目前诊断（11.01,胰头占位： 胰腺导管腺癌不除外 慢性胰腺炎 2型糖尿病 肝内多发囊肿 双肾多发囊肿,与患者及家属充分沟通、交待病情，手术治疗,病例二,33,专业荟萃,剖腹探查+胰十二指肠切除术 术中所见： 右上腹粘连严重；胆囊水肿约155cm，与周围粘连严重，逆行切除胆囊。探查发现胰头钩突部44cm肿物，边界不清。行胰十二指肠切除术。 术中粘连严重，倾向于慢性炎症