AACE血脂异常管理和动脉粥样硬化预防指南解读

1、AACE 血脂异常管理和动脉粥样硬化预防指南解读美国内分泌协会（ AACE ）于最近公布了血脂异常管理和动脉 粥样硬化预防指南，该指南有许多亮点，现综述如下。1强调了血脂异常及其管理的重要性。指出血脂异常是一项主 要的 CAD 危险因素，甚至是 CAD 的先决条件，在其它主要危险因 素（RF）开始起作用之前就已发生。强调降低 LDL-C的重要性，并 支持在某些情况下测定炎症标志物（CRP）来进行危险分层。2在制定指南的方法上进行了创新。 该指南的 开发遵照 AACE2010 年更新的临床实践指南标准产生方案。 文件中参考文献引 用包括参考文献号、数字描述和语义描述。推荐指定了证据水平，根 据支

2、持证据的性质进行评级， 对所有证据也都进行了强度评估。 指南 的格式以特殊和有关的临床问题为基础。临床问题标记为“Q；推荐标记为“R；并根据重要性和证据分为（A、B、C类）或当缺乏结论 性临床证据时根据专家意见分为（D类）。推荐时重视证据水平（EL）， 并对证据水平进行了分类： 1=强、 2=中、 3=弱、 4=无证据。难能可 贵的是对每篇参考文献都进行了 EL 评级，让读者一目了然。例如： 49. Preiss D, SeshasaiSR, Welsh P, et al. Risk of Incident Diabetes with Intensive-Dose Compared with

3、Moderate-Dose Statin Therapy: A Meta-Analysis. JAMA . 2011;305: 2556-2564. EL 13 .应重视RF的检出和整体危险评估。RF分为3类：主要RF包括年长、血清TC水平高、non +IDL-C水平高、LDL-C水平高、确诊的 CAD 、CAD 家族史、存在高血压、 DM 和吸烟其它 RF 如肥胖、高 apo B 家族史、 LDL 颗粒数量增多、小而致 密的 LDL 、空腹/餐后高 TG 血症、女性多囊卵巢综合征、血脂异常 三联征。非传统RF即：炎症标志物、高敏 C反应蛋白(CRP)、脂蛋白 相关磷酯酶A2、脂蛋白A、高同型

4、半胱氨酸血症、高尿酸血症。血脂筛查常规包括 TC、TG、LDL-C和HDL-C，并可查载脂蛋 白(apo)和计算apo B / apo Al比值。必要时查炎症标志物如 CRP。4提高了危险分层级别，极高危患者涵盖增宽，包括：确诊的 或近期因冠脉、颈动脉和周围血管病变住院的患者或 DM 并有一个及 以上RF的患者；高危： 2个RF和10年风险20%或CAD等危症， 包括无其它 RF 的 DM 患者。5在血脂异常管理策略上， 推荐采取控制血脂水平的综合策略， 并强调控制有关的代谢异常和可改变的 RF 如高血压、 DM 、肥胖和 吸烟。对血脂异常患者， 一级预防的一线方法涉及到实行生活方式改 变，包

5、括体力活动和医学营养治疗，并进行药物治疗及患者教育。6对血脂异常的干预仍以 LDL-c 为重点，并强调了对 TG 和载 脂蛋白的干预。 强调了各项血脂参数的达标值。 AACE 推荐如下患者 应进行强化治疗：进行 CABG的患者(Grade A; BEL 1) ; ACS患者 (Grade A; BEL 1)；存在高危、 可能是强化治疗适宜对象的某些健康和 其它功能良好的老年患者 (Grade A; BEL 1)。附表 CAD 危险患者的血脂目标血脂参数目标TC,mg/dl200,LDL-C,mg/dl100;所有极高危患者应70 mg/dl,HDL-c,mg/dl应尽可能提高，但无论男女至少应

6、40 mg/dl,Non-HDL-c,mg/dl高于 LDL-c 目标 30 mg/dl,TG,mg/dl150,Apo B,mg/dl存在CAD危险或DM患者90,确诊CAD或DM并有关个以上RF的患者80。7 .药物治疗，AACE推荐他汀作为降低LDL-C的首选药物(Grade A； BEL 1)。自1994年4S试验发表以来，很多大型临床试验已经确 立了他汀的有效性和安全性。在调脂、抗动脉粥样硬化、改善预后等 方面，目前还没有任何一类药物能超过他汀，当前可用的他汀药物是阿托伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀和匹伐他 汀。当前证据表明，无论基线LDL-C水平如何，都能用他汀强

7、有力地 降低，并提示不存在低限域值水平，即低于此值降低LDL-C便无效。强调他汀要长期使用。现实存在的问题是，许多有用他汀适应症的患 者，没有得到医生的他汀处方；而一些用了他汀的患者，其血脂并没 有达标，或使用时间不长。对重度 TG血症患者，推荐首选纤维酸治 疗。8.关于联合治疗。对存在下述情况的患者应考虑联合治疗。(1) 胆固醇显著升高单药治疗不能达标。他汀在标准剂量之上剂量每增加 一倍仅使LDL-C降低幅度增加约6%因此，在某些情况下，增加一 种作用模式互补的药物可能要比增加他汀的剂量更有效。 （ 2）小剂量 2 种或多种药物联用有助于避免或减轻毒性。某些与他汀相关的不良 反应（即肌病 /

8、 横纹肌溶解症）呈剂量相关，而用某些他汀，肝功能 不全可随剂量增加而增加。（3）存在混合性血脂异常（咼TG低HDL-G 高LDL-C）。如果大剂量单药治疗没能达到血脂目标，可能需要用联 合方案以降低胆固醇和TG并升高HDL-C水平。研究表明，他汀加依 折麦布、或他汀加纤维酸、或他汀加胆酸鳌合剂是较好的联合。9.特别考虑妇女和儿童的药物治疗。鉴于试图检出妇女CAD存在的诊断挑战，故对这个人群血脂异常的预防和管理是根本的考虑。对所有高危妇女，推荐下述治疗方法：（1）无论LDL-C水平如何，均 用降脂药物治疗（最好用一种他汀） ；（ 2）当存在低 HDL-C 或高 non- HDL-C时，用烟酸或纤

9、维板酸治疗；（3）饮食要低饱和脂肪酸（ 7%）、低胆固醇 （200 mg/day） 和低反式脂肪酸。 绝经期妇女的激素改变伴有致动脉粥样硬化血脂成分升高。 这对 积极管理血脂异常既提供了机会又提出了挑战。 临床研究支持绝经后 妇女短期使用激素替代治疗（HRT以缓解中度到重度血管舒缩症状， 但不能长期使用来预防CAD医师应要根据更年期的年龄和持续时间 考虑到危险和获益的差异，个体化地评估患者，以确定是否应当用 HRT和用多久。绝经后LDL-C的降低，主要通过使用他汀来达到，对 这个人群仍然要特别关注。对于血脂水平升高的儿童和青少年， 推荐的为一线方法为强化生 活方式改变、 强调保持体重正常和改善

10、饮食摄入。 因为生活方式干预被认为在生命早期是最有效的，在那时行为习惯正在建立。MNT体力活动和戒烟（如果吸烟的话）形成了儿童血脂异常管理的基石。当 对患儿评估需要降脂药物治疗时， 必须要考虑小儿血脂异常的性质和 延迟到成人才治疗潜在的影响。一般认为对有某型遗传性血脂异常， 特别是当存在CAD相关危险（如家族性高胆固醇血症和家族性混合性 高脂血症）的儿童和青少年，应当用降脂药以达到 LDL-C 小于 130 mg/dL。临床证据确实表明，如果延期到成人才治疗，逆转儿童血脂 异常主要致动脉粥样硬化作用的能力会被削弱。10对血脂异常的治疗和动脉粥样硬化的预防进行了成本效益评估。非药物干预是对CAD预防最有效的方法，包括与饮食调整、运动、 控制体重、和/或戒烟相关的干预。医学营养治疗（MNT成本-效益 是好的，可使LDL-C和TC降低6%而接受平常照护的患者LDL-C只 降低2% TC则升高度1%成本收益研究已证明戒烟方案对改善长期 心血管预后是非常经济的策略。从成本 -效益的观点，伐尼克兰戒烟 优于所有其它的治疗，并能预防最大数量的吸烟相关的死亡。药物治疗：（ 1）已经证明他汀对存在中到高危的个体、或 LDL-C 水平极高的低危险个体 CVD事件的二级和一级预防，成本-收益是好 的。（2）已经发现用纤