腔隙性脑梗塞【优质材料】

1、腔隙性脑梗死,1,专业资料,很让人纠结的脑梗死,腔梗,2,专业资料,男41y头晕伴右侧肢体活动障碍3天，血压120/80mmHg,3,专业资料,直径约10mm,4,专业资料,女，80y，双下肢无力5天，逐渐加重，伴双下肢肿胀，记忆力下降,5,专业资料,6,专业资料,女，66y，半月前开始每天起身走路时感头晕，伸舌略左偏，血压190/108mmHg,7,专业资料,直径2mm,8,专业资料,历史回顾,1838年，德国学者描述了形态学改变的腔隙 1950年，Fisher增加了临床表现，引出了腔梗综合征。 1993年，TOAST分型，在病因诊断中引入腔梗。 NOW,又回到了德国学者描述的形态学,9,专

2、业资料,几个概念,Lacune：腔隙，是指3-15mm充满脑脊液的腔隙，位于基底节或白质，常于老年人偶然发现，通常没有神经系统症状。只有影像 Lacunar stroke ：腔隙性卒中，描述一组具有典型症状和体征的临床卒中综合征，并有相应小的皮层下或脑干梗死灶。临床为主 Lacunar infarct：腔隙性梗死，指一组由影像学上的梗死灶所造成的腔隙典型的临床卒中综合征。影像为主,10,专业资料,腔隙性脑梗塞：凡脑深部穿通动脉闭塞引起的脑梗塞，经巨噬作用使留下梗塞灶直径约在2mm-15mm者，称为腔隙性脑梗塞。多位于底节、内囊、丘脑、脑桥、少数位于放射冠及脑室管膜下区,11,专业资料,病理,腔

3、隙性梗死灶呈不规则的圆形、卵圆形、狭长形，直径多为34mm，小者可为0.2mm，大者可达1520mm。 病变血管多为深穿支动脉，多见于豆纹动脉、丘脑深穿动脉及基底动脉的旁中线支分布区。 病灶主要分布于基底节区、放射冠、丘脑和脑干，尤以基底节区发病率最高,12,专业资料,13,专业资料,病因及发病机制,14,专业资料,临床表现,男性多于女性，常伴有高血压。 起病：多在白天活动中，常较突然。 好发年龄：多发生于4060岁及以上的中老 临床表现多样，可有20种以上的临床综合征（轻偏瘫，偏身感觉异常或障碍）。 症状较轻、体征单一、预后较好。 无头痛、颅内压增高和意识障碍等,15,专业资料,影像学表现,

4、头颅CT 可见深穿支供血区单个或多个直径215mm病灶，呈圆形、卵圆形、长方形或楔形腔隙性阴影，边界清晰，无占位效应，增强时可见轻度斑片状强化。 以基底节、皮质下白质和内囊多见，其次为丘脑及脑干。 CT对腔隙性梗死的发现率与病灶的部位、大小及检查的时间有关,16,专业资料,影像学表现,头颅MRI 显示腔隙病灶呈T1等信号或低信号、T2高信号，T2加权像阳性率几乎可达100，并可清晰显示脑干病灶。 对大脑可行横断面、矢状位、冠状位扫描，对病灶进行准确定位。 能区分陈旧性腔隙系由于腔隙性梗死抑或颅内小出血所致，是最有效的检查手段,17,专业资料,影像鉴别诊断,腔隙性脑梗死在flair为高信号，V-

5、R间隙在flair为低信号，脱髓鞘为高信号，实际工作中不好分辨，要根据年龄，病史及临床表现，年龄大的报腔梗，年龄轻的报脱髓鞘或小缺血灶,18,专业资料,诊断依据,中年以后发病，有长期高血压病史等危险因素。 临床表现符合腔隙综合征之一。 CT或MRI影像学检查可证实存在与神经功能缺失一致的病灶。 除外小量脑出血、感染、囊虫病、脑脓肿、颅外段颈动脉闭塞、脑桥出血、脱髓鞘病和转移瘤等非梗死性腔隙病变,19,专业资料,腔隙综合征,典型（常见） 纯运动性偏瘫（PMH) 纯感觉性卒中 感觉运动性卒中 构音障碍-手笨拙综合征 共济失调性轻偏瘫,20,专业资料,腔隙综合征,变异型PMH,共有7种变异型 合并运

6、动性失语的PMH 无面瘫的PMH 合并同侧凝视麻痹的PMH 合并Weber综合征的PMH 合并展神经交叉性麻痹的PMH 合并精神紊乱的PMH 表现为闭锁综合征的PMH,21,专业资料,腔隙综合征,中脑丘脑综合征 基底动脉下部分支综合征 Claud综合征 半身投掷症 延髓外侧综合征 桥延外侧综合征 一侧下肢无力跌倒 遗忘症 丘脑性痴呆,22,专业资料,腔隙综合征,其它症状： 1)假性延脑麻痹; 2)假性帕金森氏症,偏 瘫伴注视麻痹,纯构音不良; 3)构音障碍,急性丘脑性张力障碍; 4)偏身舞蹈症,23,专业资料,腔隙性梗塞（Lacunar infarcts,腔隙性脑梗死病灶大小在3-20mm，多

7、分布在内囊、基底节、丘脑或桥脑。 单一发病机制无法解释的多发性梗死病灶，应考虑脑小血管病,24,专业资料,临床中会遇到下面的情况,25,专业资料,临床中也会遇到下面的情况,一过性症状,头晕、头痛、 视物不清、言语不利、肢体麻木等,认知、情感改变,记忆力减退、注意力不集中、认知功能下降，抑郁、 焦虑不安等,这些不典型症状轻微且短暂、极易被临床忽视 如未进行全面临床检查易被误诊,26,专业资料,引发的思考,如何理解影像学提示的腔隙性脑梗死,27,专业资料,100例腔隙性脑梗死筛查,影像（T1、T2、Flair、DWI、T2*、SWI、MRA/CEMRA)： 腔隙性脑梗死：78例 血管周围间隙：46

8、例 其中间隙扩大10例 单独存在5例 微出血：SWI阳性31例 其中T2*仅13例 脑白质疏松：54例 Fazekas-1级33例 2级17例 3级4例 （以上病灶可单独或同时存在） 临床评估： 步态、MoCA/MMSE、汉密尔顿焦虑抑郁评分等,28,专业资料,关于腔隙性脑梗死影像分析,29,专业资料,例4,载体动脉堵塞穿枝,30,专业资料,例4、5,载体动脉堵塞穿枝,动脉-动脉的栓塞、 栓子清除能力下降,31,专业资料,例4、5、6,载体动脉堵塞穿枝,动脉-动脉的栓塞 栓子清除能力下降,心源性栓塞,32,专业资料,例1 血管周围间隙扩大,33,专业资料,如何理解影像学提示的腔隙性脑梗死,影像

9、学提示的腔隙性脑梗死常有以下可能： 大动脉粥样硬化性：载体动脉堵塞穿枝， 斑块破裂引起的远端微栓子栓塞或/和栓子清 除能力下降。 心源性栓塞：心脏基础病变+栓子雨样非流 域性栓塞或纹状体内囊小梗死。 脑小血管病变：微梗死、微出血、血管周 围间隙或间隙扩大,34,专业资料,21世纪卒中新定义 Stoke,2013,44: 2064-2089,美国心脏协会和美国卒中协会卒中分会 中枢神经系统梗死：由缺血所导致的脑、脊髓或视网膜的细胞死亡，是基于持续性损害的神经病理学、神经影像学和(或)临床证据。 缺血性卒中特指伴有明显症状的CNS梗死 静息性梗死：未引起已知的症状的梗死,35,专业资料,卒中的定义,1.在明确的血管支配区的脑、脊髓或视网膜的局灶性缺血性损害的病理学、影像学或其他客观证据;或 2.脑、脊髓或视网膜的局灶性缺血性损害的临床证据，临床症状持续24 h 或直至死亡，并排除其他病因。(注: CNS 梗死包括型和型出血性梗死,36,专业资料,静息性脑梗死,临床特点：无任何症状或缺乏归因为病灶的局灶性症状 CT: 局灶低密度 MRI: 急性DWI异常，局灶 T1