护理研究方案的设计

1、设计的重要性,保证研究的真实性和可靠性，设计和实 施同等重要。 没有哪种统计方法能挽救瑕疵设计的真 实性和可靠性,一个好的科研设计包括,专业设计,从护理及其相关专业角度考虑选题、研究对象、实验材料、技术方法、指标选择等，探讨观察结果的创造性和适用性，回答和解决科研课题，验证假说，保证科研成果的先进性,统计设计,按照统计学原则，就资料的收集、整理和分析进行科学设计，探讨观察结果的可重复性、高效性，减少和控制误差，保证样本的代表性和可靠性，保证结果的精确性和科学性,科学研究,按照研究因素是否可以人为施加于研究对象,目录,调查设计,实验设计,1,2,6,一、调查设计,调查研究概述 调查研究的分类 常

2、用的抽样方法 调查设计内容 样本含量估计,一）调查研究概述,1.概念,采用问卷或访问等手段， 有目的地从某特征群体或其样本搜集相关资料， 并通过对资料的统计分析， 来认识某现象及其规律的研究方式。 也称观察性研究或非实验性研究,2.适用情况,护理科研工作中，涉及到： 探索行为目的、观点、态度、信念、知识程度 了解期望状况特点 病因学问题的初步探讨,考虑到社区护理与医院护理在多方面的差异，社区护理人员与医院护理人员不同的心态将直接影响社区护理工作质量。为充分了解社区护理人员的心态，某研究者采用不记名问卷调查方式，向院属社区卫生服务站的84名护士发放调查表，调查其对社区护理的认识、是否愿意从事社区

3、护理工作、社区护士的地位认知、对学习的需求等方面内容,例1,某研究者选取所在医院2000年3月到2000年8月前来就诊并拟诊为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者68例，排除心力衰竭、慢性阻塞性肺病。按照1999年WHO制定的高血压诊断标准将其分为高血压病人36例，正常血压者32例。所有入选者均在人院后第7天的23点至次日的6点采用美国Dell多导睡眠检测仪记录病人脑电图、眼动图、颌肌肌电图、心电图、热敏电阻测量口鼻气流、伸缩阻抗带测量胸腹呼吸运动，同步监测末梢血氧饱和度,例2,检查前一日及当日禁服安眠药，禁饮咖啡、茶等，高血压病人停服降压药1周。计算其呼吸暂停低通气指数(AHI），AHI5为OSAS

4、。同时记录研究对象的年龄、体重指数、睡眠收缩压、舒张压等。结果显示：年龄、体重指数、呼吸暂停低通气指数均与高血压有关（有统计学意义）。研究结论对于高血压合并OSAS患者的护理及如何提高其生活质量有实际意义,上两例中，我们注意到： 社区护士的工作心态与患者呼吸暂停低通气指数大多是客观存在的，不能像做动物实验那样可以强迫研究对象具备某种状态。 只能“被动”地观察高血压患者与非高血压患者呼吸暂停低通气指数的差异来进行推断，而不能“随机”地指定某研究对象的特征，比如让非高血压患者变成高血压患者,研究的对象及其相关因素（包括研究因素 和非研究因素）是客观存在的。 不能用随机化分组来平衡混杂因素对调查 结

5、果的影响。 得出有提示意义的结论，为进一步的实验 研究提供线索,3.特点,二）调查研究的分类,1.从时间角度划分 横断面调查 (cross-sectional study)-现况调查 回顾性调查 (retrospective study) -病例对照研究 前瞻性调查 (prospective survey) -队列研究 2.从调查对象角度划分 全面调查 (Overall survey )-普查 抽样调查 (Sampling survey) 典型调查 (Typical survey) -个案调查 3.从调查目的划分 描述性调查（descriptive survey） 分析性调查（analytic

6、 survey,1.按时间长短可分为,1）横断面调查-现况调查,在某时点或某时期内， 对某特定范围人群， 当时的疾病和健康状况以及相关特征和因 素的调查分析， 以描述调查状况的分布情况， 探索疾病病因线索,如：例1，例2,省时、省钱，易于 实施； 可以同时研究几种 疾病与多种暴露因 素之间的联系,优点,不能确定暴露因素 与疾病之间的时间 顺序及因果关系； 只能测量疾病的患 病率，而不能测量 疾病的发病率或相 对危险度,缺点,2）回顾性调查病例对照研究,从结果状态回顾其产生此状态的可能原因。 根据研究对象有无所研究的疾病或者其他研究者 关心的结局，将人群分为病例组和对照组， 追溯其研究者认为可能

7、会造成当前状态的既往某 些暴露情况， 比较两组暴露水平有无差异， 从而得到结局与暴露因素有无关联的提示,由果溯因,暴露,病例对照研究设计框图,非暴露,暴露,非暴露,对照组 (无病,病例组 (有病,研究 总体,观察方向,所需样本少，适用 于罕见疾病或患病 率低的疾病； 对慢性病能较快得 到危险因素估计； 既可做明确的危险 因素又可做不明因 素探索,优点,易产生回忆偏倚； 选择性偏移； 不能估计患病率、 死亡率，不能下因 果结论,缺点,3）前瞻性调查队列研究,按照暴露状态不同比较研究对象是否因暴露产生特定结局。 将选定的人群随机分成暴露组和对照组（暴露组暴露于某 因素之下，而对照组不受该因素的影响

8、，其他所有影响结 局的条件两组基本相近。） 经过一定时间，比较暴露组和对照组发生某种特定结局 （如发病）的比率， 如果暴露组和对照组结局的发生率不同，则此结局的发生 归因于该暴露因素,由因寻果,发病,队列研究设计框图,未发病,发病,未发病,暴露组,非暴 露组,研究 总体,观察方向,前瞻性队列研究,回顾性队列研究,由因到果，结论比 较可靠； 可获得发病率资料； 无记忆偏倚,优点,周期长； 需要预试验研究和 其他背景知识支持,缺点,病例对照研究：抽取一批智力正常和有缺陷的儿 童，调查他们出生时有无窒息。 前瞻性队列研究：将刚出生的一批婴儿按出生时 有无窒息分为两组，随访5年，观 察出生时有无窒息对

9、智力的影响。 回顾性队列研究：抽取一批98年出生婴儿的出生 情况（有无窒息），再测定现在 的智力水平,例3：调查婴儿出生时有无窒息对智力水平的影响,横断面研究往往为病因假设提高线索，并 初步形成病因假设。 病例-对照研究检验该病因假设。 前瞻性队列研究对病因假设进行深入研究 并予以验证。 实际工作中常常相互结合使用,例4：吸烟与肺癌,1951年9月，英国科学家Doll和Hill在大不列颠医学杂志上发表的一篇论文吸烟与肺癌被称为是里程碑式的研究。为研究吸烟与肺癌之间的关系，1950年至1964年，Doll和Hill对下述调查内容进行了设计： 将肺癌患者与非肺癌患者配对，进行由果到因的回顾性调查研

10、究。 病例对照研究结果发现肺癌患者中吸烟的比例明显高于对照组，说明吸烟有可能是肺癌的病因,将吸烟医生与非吸烟医生配对随访，进行由因到果的队列调查研究。 对4万名医生（吸烟和不吸烟者）的队列研究结果显示，吸烟者的总死亡率是不吸烟者的2倍，而肺癌的死亡率是不吸烟者的20倍，强有力地证明了吸烟和肺癌的关系,2.从调查涉及的对象多少可分为,全面调查-普查：调查同质总体中所有观察单位 如：我国的人口普查 非全面调查-根据研究目的从同质总体中抽取部 分观察单位 抽样调查：从总体中随机抽取部分观察单位 典型调查：选择有典型意义的观察单位,1）全面调查-普查,可获得总体参数，用于了解总体在某时点上的情况，如年

11、中人口数、时点患病率等 早发现、早诊断、早治疗病例。 全面描述疾病的患病水平及流行病学特征，为病因分析提供线索,优点,涉及面广，人力、物力和财力消耗较大。 没有抽样误差，但非抽样误差较大。 患病率低、诊断技术复杂的疾病不宜普查,缺点,疾病普查适用范围,发病率或患病率较高 具有灵敏度和特异度较高的检查或诊断方法 普查方法便于操作、易于接受 具有实施条件,2）抽样调查,例如：在新的医学模式理论指导下，我们认为对老年人的心理关爱可提高其生活质量，这一结论应该针对所有的老年人进行干预调查来验证，这里所有的老年人就是研究总体。 然而事实上这个总体是根本无法得到的，此时只能进行抽样调查，但结论针对的仍然是

12、老年人总体。 按抽取样本方式可分为：概率抽样调查和非概率抽样调查,优缺点,观察例数较少，可节省人力、物力和时间 可获得较为深入细致和准确的资料，减少系 统误差和过失误差产生的机会 但存在抽样误差，如果过大就会偏离真实值,3）典型调查,例如：调查某个先进社区医疗机构工作情况， 可为探讨社区护理医务工作模式提出建议， 进一步总结出的先进经验可在其他地区试 行推广。 有利于对事物特征的深入了解。但不能估计 总体，在一定条件下可对总体作经验推断,3.从调查研究的目的可分为,描述性调查：目的是对被研究事物的特征作如实 描述，以了解现状。 分析性调查： 目的是为了分析某些专业上可能有 联系的指标之间的关系

13、，用以解释 事物发生发展和变化的原因,三）常用的抽样方法,两类抽样,概率抽样,非概率抽样,1.概率抽样,1）单纯随机抽样,先将调查总体的全部观察单位统一编号， 然后采用随机数字表、统计软件或抽签等方法之 一随机抽取n（样本大小）个编号， 由这n个编号所对应的n个观察单位构成研究样本,最基本的抽样方法,例如 ：某班有100人，现抽取10人参加夏令营活动，为了体现公平，采取单纯随机抽样。 统一编号 1,2,100 确定随机数 从随机数字表中任一行、任一列开 始向任何方向抄录10个随机数，12，56， 85，99，26，96，68，27，31，05 确定样本 这些数字编号的同学即被抽中,操作,优点：

14、 操作简单，均数（率）及其标准误计算简便。 缺点： 总体较大时，个体分散，不易组织。 适用范围： 小型调查或实验研究,2）系统抽样,又称机械抽样或等距抽样。 事先将总体内全部观察单位按某一顺序号等距分 隔成n（样本大小）个部分，每一部分内含m个观 察单位； 然后从第一部分开始，从中随机抽出第i号观察单 位，依此用相等间隔m机械地在第二部分、第三部 分直至第n部分内各抽出一个观察单位组成研究样本,抽样间隔m=总数/样本含量n,例如 ：某班有100人，现抽取10人参加夏令营活动，为了体现公平，采取系统抽样。 统一编号 1,2,100 抽一数字 本例抽样比例为十分之一，故在1- 10内随机抽得一数字

15、为6； 确定样本 则对应编号为6，16，26，96的 同学即被抽中,操作,优点： 易于理解、简便易行； 容易得到有代表性的样本。 缺点： 总体有周期或增减趋势时，易产生偏性。 适用范围： 用于按抽样顺序个体随机分布的情形,3）分层抽样,先按对观察指标影响较大的某项或某几项特 征，将总体分成若干层，该特征的测定值在 层内变异较小、层间变异较大， 然后分别从每一层内随机抽取一定数量的观 察单位结合起来组成样本。 注意：根据研究目的，通常按人群的某种特 征（性别、年龄、居住条件、文化水 平、疾病严重程度等）进行分层,例如：100个同学一年级40个，二年级30个，三年级30个，用分层抽样的方法抽出十名

16、同学： 分层：分一年级、二年级、三年级三层 确定各层抽样个数：4:3:3 抽样：用单纯随机抽样的方法在各层抽出样本,操作,优点： 样本代表性好，抽样误差减少。不同层可采用不同抽样方法及独立分析。 缺点： 分层变量选择不当时，层内变异较大，层间均数接近，分层抽样则失去意义。 适用范围： 主要用于层间差异较大层内差异小的对象,4）整群抽样,将总体划分为群（初级观察单位），各群 由次级观察单位组成。 随机抽取一部分群，调查抽中群的全部次 级观察单位,例如：学校有100个班，采用整群抽样从中随机抽取10个班的全体学生进行考试作弊情况的调查。 编号：1，2，100； 随机抽号 ：采用随机数字表法，从10

17、0个编号中随 机抽取10个编号，操作同单纯随机抽样。 确定样本：这10个编号所对应的10个班构成样本,操作,优点： 便于组织、节省经费。容易控制调查质量。 缺点： 样本例数一定时，抽样误差大于单纯随机抽样。 适用范围： 大规模调查，总体是由若干个相似的群体组成，群内变异大而群间变异小的对象,各种抽样方法的抽样误差大小顺序一般是： 整群抽样单纯随机抽样系统抽样分层抽样,抽样误差的比较,2.非概率抽样,1）配额抽样-定额抽样,是指调查人员将调查总体样本按一定标志分类 或分层，确定各类（层）单位的样本数额，在 配额内任意抽选样本的抽样方式。 与分层抽样有些类似，但是区别在于：分层抽 样是按随机原则在

18、层内抽选样本，而配额抽样 则是由调查人员在配额内主观判断选定样本,2）便利抽样-偶遇抽样,是指研究者根据实际情况，为方便开展工作， 选择偶然遇到的人作为调查对象，或者仅仅选 择那些离得最近的、最容易找到的人作为调查 对象。 例如：某护理教师想要了解护士学校在校生对 艾滋病的知晓程度，可直接在她执教班级分发问 卷调查，该班级就构成一个便利样本,3）滚雪球抽样,是指先随机选择一些被访者并对其实施访问， 再请他们提供另外一些属于所研究目标总体的 调查对象，根据所形成的线索选择此后的调查 对象。 例如：关于吸毒者的调查、家庭保姆的调查,4）判断抽样-立意抽样,是指根据调查人员的主观经验从总体样本中选

19、择那些被判断为最能代表总体的单位作样本的 抽样方法。 例如：针对某些特殊人群如性乱者的调查，我 们不可能在人群中把这部分对象随机抽 查出来，只能是发现有一个调查一个,需要强调的是：以上非概率抽样得到的样本一般不宜作对总体的推断分析，通常适用于一些探索性的观察研究,四）调查设计的内容,总体,明确研究总体和调查对象,确定抽样方法估计样本含量,确定观测指标和调查项目,选择调查方式,制定调查组织计划,制定整理分析计划,统计和专业结论,根据研究目的,调查设计 基本步骤框图,1,2,3,4,确定研究目的,确定调查方法和资料收集方式,选取调查对象,明确调查指标,5,制定调查表,6,数据整理与分析计划,7,主

20、要内容,组织实施计划 与质量控制,1.确定研究目的,在进行调查设计时，需要把研究总目标具体化，然后才可以把这些具体目标转化为可操作的、能用指标来表达的目标,例,研究总目标,具体目标,为提高脑出血患者 生存质量提供依据,了解每个患者入院时和出院时 的生存质量状况， 分析影响其生存质量的相关因 素，特别是有无医院内感染是 否对生存质量有影响,2.确定调查方法和资料收集方式,根据调查目的确定 现况调查方法：了解总体特征 病例对照研究或队列研究方法：研究事物之间的关系 根据调查对象的范围确定 全面调查：总体不大 抽样调查：总体太大或无限总体 根据具备的调查条件确定 面对面的问卷调查：足够的调查人员和费

21、用 邮寄调查表调查或电话调查：不充足 集中在一起的小组调查法：需要快速得到结果,1）确定调查方法,2）资料收集方式,直接观察法：直接检查、测量、计数和记录 采访法： 面对面 自填 电话 信访,3.选取调查对象,解决向谁调查和由谁来具体提供资料的问题。 根据调查目的确定调查对象：即明确调查总体 的同质范围。（入选、排除标准） 例：调查正常人血中的白细胞数。 确定观察单位：组成总体或样本的个体。可以 是一个人、一个病例、一个家庭、一个群体,4.明确调查指标,指标要具体：说明调查目的所提的问题 指标要精选：重点突出 指标要客观：尽量不用或少用主观指标 指标的精确性（包含准确度与精密度）要高 -准确度

22、反映了观察值与真值的接近程度， 主要由系统误差引起 -精密度反映了观察值与其均值的接近程度， 主要由随机误差引起 指标的特异度、灵敏度要高,5.制定调查表,一览表：每份表格可供多个观察单位填写， 适合于每一观察单位的调查项目较少时。 单一表：每份表格只供一个观察单位填写， 适合于每一观察单位的调查项目较多时,调查表的格式,无论是单一表还是一览表，问卷的一般结构以及问题设计的方法和原则都是一样的,一览表：某年某地居民死亡情况登记表,1）调查表的一般结构,说明调查目的，以便取得调查对象的合作。 包括：本次调查的目的、意义及其重要性， 参加本次调查的意义，回答问题的必 要性以及对调查内容保密等,说明

23、部分,例：护理学硕士专业学位研究生培养认知的调查研究,调查的目的、意义及其重要性,参加本次调查的意义,对调查内容保密,填写说明,为保证所有调查员和调查对象均能对调查项 目及填写方法正确理解、统一认识而编写。 使所有调查员掌握统一的提问方式和填写标 准，提示调查对象如何理解与回答问题，或 供培训调查员使用或调查时查阅。 可在调查表或问卷的统一位置给出，也可穿 插在相应的问题后面,例：护理学硕士专业学位研究生培养认知的调查研究,调查项目,背景资料：如调查对象的姓名、住址、单位、 电话等 人口学项目：年龄、性别、民族、婚姻状况、 文化程度、职业等 研究项目：核心内容，必须要调查的项目,分析项目,备查

24、项目,例：护理学硕士专业学位研究生培养认知的调查研究,2）项目问题的形式,开放式问题,封闭式问题,半开放式问题,即不预先给定固定的答案，由调查对象自由回答。 适用于预调查或设计者不清楚答案或答案很多而不能一一列出,即根据问题可能的答案，提出两个或多个互斥的固定答案供调查对象选择。 包括所有可能的情况，加“其他,在封闭式问题的基础上再增加一个开放式的问题。 如：“本次妊娠期间是否按规定去医院体检？”后增加“填否者请说明主要原因,3）问题设计的一般原则,尽量避免术语： -“就低不就高”的原则。您近来有无纳差？ 避免混淆： -对于语义较为含混的词语如经常、偶尔、 普遍、大概等应给出本次调查的确切标准

25、。 例如：“您是否经常失眠？”A.（每半年1 次或更少）；B.（每3个月1次或更少）；C. （每月1次到3次）；D.（每周1次或更多,避免双重问题： - “您抽烟喝酒吗？” 避免诱导或强制 - “您认为晚婚晚育有利于普遍提高全民 素质，对么？” 问题应适应全部调查对象，排列顺序应符合逻辑 - “您的孩子多少岁？”应改为,10.您是否结婚了？A.是 B.否 （若回答A.是，请继续回答第11问， 若回答B.否，请继续回答第13问）； 11.您有没有孩子？A.有 B.无 （若回答A.有，请继续回答第12问， 若回答2.无，请继续回答第13问）； 12.您的孩子多少岁,敏感问题的处理 包括：国家政策、

26、社会规范、伦理道德的态度、经济收入、生活行为以及个人隐私。 方法：“您如何看待插足家庭生活的第三者？” 对象转移法： “对于介入别人婚姻中的第三者，有些人认为这种行为不好，也有人认为无所谓，您同意哪种观点,方法：国家的人口政策提倡只生一个娃，你 觉得好不好？ 假定法： “假如我国人口政策不限制生育，您愿意有几个孩子,方法：您是否正在遭受家庭暴力的威胁？ 增设非敏感问题 3-1您是否正在遭受家庭暴力的威胁？ 3-2您是否喜欢看粤剧？ A. 是 B. 否,调查项目的安排顺序 符合逻辑； 一般问题在前，特殊问题在后； 易答题在前，难答题在后； 敏感问题一般放在最后。如果敏感问题 较多，为了降低其敏感

27、性，亦可分散在 问卷之中,3,1,2,6.数据整理与分析计划,数据的计算机录入与核查,设计分析表和资料的分组,资料的统计分析计划,7.组织实施计划与质量控制,组织领导； 宣传发动； 时间进度； 地域划分； 调查员培训； 任务分工与联系； 经费预算； 调查表和宣传资料的准备； 调查资料的检查制度； 资料的汇总要求等,组织计划,质量控制,调查设计,资料收集,资料整理,资料分析,预调查,可信度 1,容许误差,总体特征,1.影响因素,其值越大，可 信区间估计的 可靠性越好， 但相应所需的 样本含量越大 一般取=0.05,预计样本统计量 与相应的总体参 数的最大相差控 制在什么范围 查阅文献或预调 查得

28、到估计值,估计总体均数： 总体标准差 估计总体率： 总体率 查阅文献或预调 查得到估计值,五）样本含量估计,单纯随机抽样和系统抽样 分层抽样 整群抽样,2.计算方法,公式法 查表法,3.具体计算,83,二、实验设计,实验研究概述 实验设计的分类 实验设计的三要素 实验设计的三原则 随机分组方法 样本含量估计,一）实验研究概述,研究者根据研究目的人为地对受试对象施加干预措施，按照对照、重复、随机化的基本原则控制非干预措施的影响，通过对实验结果的分析，评价干预措施的效果,1.概念,2.特点,研究者能人为设置处理因素 实验单位接受处理因素何种水平是经随机分 配的。 优点在于能够较好地控制非处理因素的

29、影响， 避免人为造成的偏倚，使比较组间具有更好 的均衡性,二）实验设计的分类-根据研究对象的不同,在社区人群中采取干预措施，研究对象可以 是健康人，其目的可以是观察某项措施对抑 制某种危险因素的效果。 如：护理工作中对病人宣教评价其干预效果,三）实验设计的三要素,处理因素,受试对象,实验效应,例如：用某种降糖药治疗糖尿病，观测其血糖值的变化。 处理因素：是否使用这种降糖药 受试对象：糖尿病病人 实验效应：血糖值,1.处理因素,确定处理因素应处理好以下几个方面的问题,抓住与研究目的紧密相关的关键因素作为实 验的处理因素 区分主要处理因素和次要因素 单因素多水平实验 多因素多水平实验,1）抓住主要

30、处理因素（包括数量和水平,2）明确非处理因素并加以控制,非处理因素指处理因素外，有可能影响实 验结果的非研究因素 如：患者的年龄、性别、病情、病程等 控制非处理因素：研究设计和分析阶段,3）处理因素的标准化,处理因素在整个实验过程中应始终如一，保持不变。 包括处理因素的施加方法、强度、频率和持续时间等,4）处理因素水平的划分要适当,处理因素水平的划分是人为的，可多可少 但水平数不宜过多，应在设计时充分查阅相关文献 如：药物剂量可划分为高、中、低三档,2.受试对象,受试对象应满足两个基本条件： 处理因素敏感； 反应必须稳定,动物： 按实验目的、要求的不同选择不同种属、品系 的实验动物。 人： 公

31、认的疾病诊断标准 纳入标准排除标准 依从性好：依从性指受试对象在试验过程中对于处理因素的服从程度。 由于各种原因退出试验的可能性小,3.实验效应,主要是指选用什么样的标志或指标来表达处理因素对受试对象的某种作用的有无及大小的问题。 选择指标的依据： 客观性：借助仪器等手段，尽量选用客观的、 定量的指标，难以量化的指标考虑采用专业上得到广泛认可的标准化量表。 特异性和灵敏性,四）实验设计的三原则-对照、随机和重复,18901962,Sir Ronald Aylmer Fisher,Fisher于Rothamste研究作物产量时，完善了实验设计的原则,Rothamste Agricultural

32、Station,1.对照的原则,1）对照的意义,有比较才有鉴别，对照是比较的基础。” 设立对照能消除非处理因素对实验结果 的干扰，将处理因素的效应分离出来， 以避免对结果做出错误的判断,2）对照的类型,空白对照：对照组不施加任何处理因素 实验对照：对照组不施加处理因素，但施加某种与处 理因素有关的实验因素。 标准对照：采用目前通用的方法或标准的方法做对照。 相互对照：几种处理方法相互为对照 潜在对照：以潜在的公认的事实作对照 安慰剂对照：安慰剂是外形、颜色、大小均与试药相 近,但不含任何有效成分的制剂 自身对照：即对照与实验在同一受试对象上进行,组间除干预措施不同外，其他影响结果的非处理因素如年龄等应尽可能相同或相近,1,各组研究对象所研究疾病的易感度及发病机会均衡可比,2,各组发现、观察与检测受试对象的方法、诊断标准等必须一致,3,对各组的受试对象必须具有无歧视性,4,3）设立对照应做到,2.随机化的原则,指采用随机的方式，使每个受试对象都有同等 的机会被分配到不同的实验组和对照组。 随机化的目的是使各种已知或未知的特征（如 年龄、性别、病情等）在各实验组和对照组间 均衡。 注意：随机化分配虽能提高比较组间的均衡 性，但并不能保