锁骨下静脉穿刺术含心功能不全、严重心律失常【优质材料】

1、锁骨下静脉穿刺术,1,专业资料,重症医学科医师理论 、技能要求,一 要求掌握重症患者的基本理论 ： 1 休克 2心功能不全、严重心律失常、 3.呼吸功能衰竭、 4.急性肾功能不全、 5.严重肝功能障碍、胃肠功能障碍与消化道大出血、 6. 急性凝血功能障碍、 7. 严重内分泌与代谢紊乱、水电解质与 酸碱平衡紊乱,2,专业资料,重症医学科医师理论 、技能要求,8.肠内与肠外营养支持、 9.镇静与镇痛、 10.中枢神经系统功能障碍、 11. 严重感染、 12.多器官功能障碍综合症、 13.免疫功能紊乱。 14.要掌握复苏和疾病危重程度的评估方法,3,专业资料,重症医学科医师理论 、技能要求,二 除掌

2、握临床科室常用诊疗技术外，应具备独立完成以下监测与支持技术的能力： 1.心肺复苏术、 2.颅内压监测技术、 3.人工气道建立与管理、 4.机械通气技术、 5.深静脉及动脉置管技术、 6.血流动力学监测技术、 7.持续血液净化、纤维支气管镜等技术,4,专业资料,深静脉穿刺术是最基本的技能之一,5,专业资料,锁骨下静脉穿刺,1.适应症 2.锁骨下静脉的解剖 3.操作过程 4.并发症及处理,6,专业资料,应用适应症,严重创伤、休克等危重者，需接受大量快速输血、补液,7,专业资料,2、测定CVP随时调节输入量和速度,某些药物的应用，如20%Mannital，高渗糖,8,专业资料,4、安装心脏 临时起搏

3、器,5、静脉高营养疗法外周输液困难者,6、有创血流动力学检查,应用,9,专业资料,1 、严重创伤、休克等危重者，需接受大量快速 输血、补液。 2、测定CVP随时调节输入量和速度。 3 、某些药物的应用，如20%Mannital，高渗糖 4、安装心脏临时起搏器 5、静脉高营养疗法外周输液困难者 6、有创血流动力学检查,应用,10,专业资料,锁骨下静脉的解剖 腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约34cm 前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌 锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌 颈内静脉 锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前

4、下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.51.0cm,11,专业资料,12,专业资料,13,专业资料,14,专业资料,15,专业资料,中心静脉导管穿刺包（单腔？双腔？） 肝素盐水 利多卡因、无菌肝素盐水、碘伏、静脉输液装置,准备工作器械,16,专业资料,准备工作-病人准备,心理辅导：向病人及家属解释操作过 程和 原因，取得病人的配 合。 体位： 操作有解释,17,专业资料,1）病人取仰卧位。肩下垫一小枕，使锁骨突出,准备工作体位,穿刺侧不耸肩、不外展、使上臂膨出部变平，以利穿刺。也可将床尾抬高，以利穿刺时血液回流，避免空气进入静脉发生气栓,18,专业资料,2） 选好穿刺点以穿剌点为中心，用碘伏严格

5、消毒，皮肤消毒范围大于孔巾口。 ）检查导丝推进器及导丝，用 肝素生理盐水冲洗深静脉导管，接穿刺针注射器抽吸2ml肝素盐水准备穿刺,准备工作,19,专业资料,锁骨中点下1cm,中外1/3交界处下2cm,20,专业资料,操作方法 进针角度,与胸骨纵轴约成度角,与胸壁平面约成 15度角 度角（尽可能平衡于胸壁,21,专业资料,肺尖部体表投影,22,专业资料,操作方法 穿刺方向,锁骨中点下 1cm,锁骨中外1/3交界处下2cm,方向：胸锁关节上缘,23,专业资料,操作方法 穿刺方向,肥胖、颈短者穿刺点同上，但方向应指向喉结,24,专业资料,操作方法 进针深度,进针后有穿透感,25,专业资料,进针后抽到

6、静脉血，确保血液回抽顺利， 放置导丝（导丝进入血管应该没有阻力,26,专业资料,A、C为置导丝困难的原因,27,专业资料,放置导丝约20cm后，退出穿刺针，用扩皮针扩皮,28,专业资料,操作方法 置管的深度,置管左右，即达上腔静脉,29,专业资料,缝合固定，外敷以3M胶布。 做完穿刺后，最好能做X线检查，以确保安全,30,专业资料,锁骨上进针法,病人肩部垫高、头尽量转向对侧并挺露锁骨上窝，在胸锁乳肌锁骨头的外侧缘，锁骨上处进针，针干与锁成度角、向胸锁关节方向进针1.52.0即可进入静脉,31,专业资料,锁骨上进针法局解,32,专业资料,B超定位穿刺法,33,专业资料,并发症及处理,1、局部血肿

7、穿剌过程误穿中锁骨下 动脉、颈内动脉、或相应的静脉损伤或 撕裂可引起血肿。 处理：压迫止血,34,专业资料,并发症及处理,2、气胸,处理：急查胸片、保守观察，自行吸收，闭式引流,35,专业资料,并发症及处理,导管误入胸腔,原因：穿刺时穿透胸膜腔,36,专业资料,5、血胸、纵隔血肿、心包填塞。 6、空气栓塞、多发生于取下穿剌针置管时，故卸针时应将拇指堵住管口。7、其它、导管折断、局部或全身感染，各种心律失常，损伤胸导管致乳糜胸，臂丛神经损,并发症及处理,37,专业资料,导管误入颈内静脉,38,专业资料,注意事项及术后护理、准确掌握适应症、严格执行无菌操作。、尽量选择右侧穿刺。、更换接头、注射器、插管均应在病人呼气后屏气状态下进行，以免吸入空气；接头要紧密以免漏气,39,专业资料,锁骨下静脉压较低（约00.588kPa）、吸气时可 为负压。因此在输液过程中绝不能使输液瓶滴空， 应使一段输液管低于心脏水平。5、锁骨下穿剌后要注意观察患者的呼吸以及胸廓运动 情况，有异常及时报告医生，预防并发症。6、硅胶管留置的管理，每天输液完毕，应用1%肝素 稀释液5ml冲注硅胶管避免因血块阻塞（肝素液配 制：0.8ml+NS100ml）。7、每天换药,注意事项及术后护理,40,专业资料,必须注意的几个问题,1. 锁穿管滑脱到血管外,组织肿胀、坏死,胸腔积液,导管外露长度？