康复医学-课件模板-135(共145)

1、康复医学 课件模板-135,康复医学：（三）关于痉挛康复的几个问题,三）关于痉挛康复的几个问题 1痉挛是可减轻的，但不能完全消除 痉挛是上运动神经损伤的特征，只要存在不可逆的上运动神经损伤，非破坏性的处理就不可能完全永久地去除痉挛，但通过康复治疗可以减轻痉挛。 2痉挛与肌力训练 以往由于深受Bobath方法的影响，往往限制患者的活动量、不进行肌力训练,康复医学：（三）关于痉挛康复的几个问题,据我们的经验，限制活动量的确可减轻脑卒中患者的痉挛程度、减少尖足内翻的发生，但患者的实际生活能力进步缓慢且差，如步行能力恢复慢、步行速度慢、步行距离短（多为室内步行）、活动空间小；反之，如早期活动量过大，痉

2、挛往往较重、尖足内翻出现率高。近年来，不少研究显示通过功率自行车及运动平板训练，以及增加步行量等增加患者的肌力和运动耐力，可明显提高患者的实际生活能力，提倡进行肌力训练,康复医学：（三）关于痉挛康复的几个问题,但如何既不明显增加痉挛又明显改善肌力和耐力，如何把握肌力训练开始的时机及如何实施个体化的训练尚有许多问题值得研究。 3痉挛药物治疗 一般需要处理的痉挛涉及的肌肉广泛者，如广泛脑损伤和脊髓损伤引起的四肢瘫、截瘫可考虑应用口服抗痉挛药物，必要时可两种药物联合应用，而处理较局限的痉挛以局部用药为好,康复医学：（三）关于痉挛康复的几个问题,不宜进行预防性的抗痉挛药物治疗。要充分考虑抗痉挛药物引起

3、的肌无力等副作用。伴有意识障碍和明显认知功能障碍者，不宜选用有镇静作用的抗痉挛药物。 4关于痉挛患者的挛缩和关节活动度训练 痉挛与挛缩有明显的关系，痉挛越重，发生挛缩越早、挛缩程度也越重。预防痉挛肌发生挛缩的常用手段是关节活动度训练（被动运动、自助被动运动、主动运动），痉挛越重，关节活动度训练的次数应越多,康复医学：（三）关于痉挛康复的几个问题,一般主张病后早期进行全关节活动范围的被动运动每日2次，每次每个关节做35遍，其后每天做一次。长尾对一例脑外伤后24个月双侧瘫痪者进行了6周的连续观察，右髋关节每日行30分钟被动关节活动度训练，左侧每周评测一次关节活动度，6周后两侧未见差异，故究竟做几次

4、合适尚有疑问。 自助被动运动也是常用的维持关节活动范围的方法,康复医学：（三）关于痉挛康复的几个问题,一般在患者意识清楚后与被动运动交替进行，或在早期过后仅做自助被动ROM训练。就偏瘫患者而言，与徒手被动运动比较自助被动运动有不能做全都关节活动（主要是下肢），不能保护固定肢体的近端（如肱骨近端）和ROM有时难以达全关节运动范围等缺点。是否有可能加重或导致半脱位尚有疑问。由于受痉挛、疼痛、联合反应及健侧肢体力量等的影响，自助被动运动的效果受到一定的限制，若要维持完整的关节活动度，定期进行徒手被动运动以弥补自助被动运动之不足是必要的,康复医学：（三）关于痉挛康复的几个问题,健侧肢体充分的全关节活动

5、范围的主动运动可预防关节挛缩，而患侧单纯的主动运动多难以达到良好的效果。 （贾子善,康复医学：第二节 平衡障碍和协调障碍,第二节 平衡障碍和协调障碍 一、概 述 平衡是指人体保持某种特定姿势，或在运动及受到外力作用时自动地调整并维持姿势的能力，也就是使身体重心垂线保持在或返回到稳定的支持面的能力。前者称为静态平衡，后者称为动态平衡，静态平衡是动态平衡的基础。人体平衡的维持取决于感觉系统、运动系统和固有姿势反射的整合，其中任何一种因素发生障碍都会引起姿势的稳定性和运动的协调性障碍,康复医学：第二节 平衡障碍和协调障碍,支持面越大、重心越低，保持平衡越容易。 协调功能是人体自我调节，完成平滑、准确

6、且有控制的随意运动的一种能力。所完成运动的质量应包括按照一定的方向和节奏，采用适当的力量和速度，达到准确的目标等几个方面。协调性是正常运动活动的最重要组成部分，也是体现运动控制的有力指标。即使是很简单的动作也需要许多肌肉的参与它们在动作的不同阶段担任主动肌、协同肌、拮抗肌或固定肌,康复医学：第二节 平衡障碍和协调障碍,协调功能主要协调各组肌群的收缩与放松。动作过程是否准确流畅取决于这些肌肉在速度、幅度和力量等方面的密切协调，同时体现神经系统在不同时间内对各组肌肉运动单位的动员数目和冲动频率的控制作用。协调功能与平衡不同，必须集中注意力，且在多种感受器的共同参与下完成。 人体的正常运动需大脑皮质

7、、前庭器官、小脑、锥体外系统、本体感觉、视觉等共同参与，以达到运动的平衡与协调,康复医学：第二节 平衡障碍和协调障碍,因小脑、本体感觉及前庭功能障碍等所致的运动笨拙、不协调和平衡障碍称为共济失调,康复医学：二、病 例,二、病 例 （一）病史简介 患者62岁、男性，因情绪激动，突发眩晕、频繁呕吐、剧烈后枕部头痛2周就诊，目前仍感轻度头晕、头痛。既往有高血压病史20年。查体：BP18095mmHg，神清、语利、脑神经未见异常，无项强，坐位平衡0级；站位平衡0级。左侧指鼻试验及跟膝胫试验（），四肢肌力肌张力正常，病理征（,康复医学：二、病 例,发病当天头颅MRI提示：左侧小脑左侧及蚓部出血，第四脑室

8、轻度受压，出血量约10ml。就诊当天头颅CT提示：小脑出血吸收期，第四脑室轻度受压。 （二）诊断 1小脑出血（左侧及蚓部），左侧肢体共济失调； 2高血压病3级。 （三）康复评定 1平衡功能评定 FuglMeyer平衡评价法评分7分，不能保持独立静态坐位和立位,康复医学：二、病 例,2协调功能评定 左侧指鼻试验、指指试验、划线试验及跟膝胫试验均（）。 （四）康复计划和治疗原则 1康复的近期目标及远期目标 2周达到坐位平衡1级，3个月达到坐位平衡2级，平衡杠内站位平衡1级。 2治疗原则 静态坐位平衡训练、手膝位四点支撑（爬行）训练、膝立位训练、逐渐过渡到平衡杠内站立训练,康复医学：二、病 例,根据

9、患者的实际情况把木钉板放在适当的位置和高度，双手交叉插木钉板，双上肢交替上举，练习写字、画圈等。训练时注意保护防止跌倒，要坚持长期的康复治疗。平衡训练要由易到难，支撑面要由大到小，重心由低到高，由静态到动态。口服药物控制血压。 （五）康复结局 患者年龄大，出血量较多、脑损伤较重，需经过较长时间的康复治疗，可有一定程度的改善，但可能恢复不完全，最好的结局可能为不同程度帮助下步行，日常生活活动大部分自理,康复医学：二、病 例,六）关于医患的沟通问题 一般而言，如为非进行性加重性疾病引起的平衡障碍，经过一段时间的康复治疗，多数预后良好，但如伴有明显的共济失调则立位平衡，尤其是动态立位平衡恢复较困难。

10、如为可逆性原因引起的共济失调，预后良好；如为不可逆的、但非进行性的原因引起的，经过康复治疗可有不同程度的改善，但一般恢复不完全，四肢重度的共济失调预后较差,康复医学：二、病 例,伴有平衡和协调障碍的患者康复过程中的风险主要是跌倒及外伤。医患的沟通主要内容是告知其恢复有多大的可能性，取得患者、家属单位最大程度的配合；由于个体的差异、治疗的复杂性和预后的不确定性，康复治疗可能达不到预期的效果；告知其存在的可能风险（包括不可预知的意外），取得其理解,康复医学：三、讨 论,三、讨 论 （一）平衡与协调障碍的常见类型 因为躯干和下肢的共济失调均同时伴有不同程度的平衡障碍，下面主要叙述共济失调。共济失调临

11、床上可分为小脑性、大脑性、感觉性和前庭性。 1小脑性共济失调 小脑蚓部病变引起的共济失调以躯干为主，称为躯干性共济失调，表现为步行、站立不稳，四肢的共济失调不明显,康复医学：三、讨 论,小脑半球的病变出现同侧肢体的共济失调，肌张力低，轮替运动障碍。 （1）静态平衡障碍：表现为站立不稳、甚至难以坐稳。患者站立时身体前倾或左右摇晃，上肢外旋，两足远离叉开；坐位时为了保持身体稳定，患者将手、腿分开以作支撑。即所谓的躯干性共济失调又称姿势性共济失调，多见于小脑蚓部病变,康复医学：三、讨 论,上蚓部受损易向前倾倒，下蚓部受损易向后倾倒，小脑半球损害时行走则向患侧倾斜。也有的患者主要为下肢共济失调，当以足

12、尖或足跟站立时摇晃不稳更为明显，睁眼时两足并立，很难保持平衡，闭眼时更为加重。 在轻症患者站立时，如检查者轻推其后背，患者胫骨前肌即出现反射性收缩，身体先向后倾，后又前弯，摇晃不定，如为一侧胫骨前肌收缩明显，则为该侧小脑病变，一侧性小脑病变时，患者站立时身体常向病灶侧倾斜,康复医学：三、讨 论,2）动态平衡障碍及步态异常：患者不能直线行走，向左右倾斜，两足分开，步基增宽，两上肢外展以尽力保持平衡，称为蹒跚步态或醉汉步态。患者快走时步态障碍更为突出，上肢、肩部及躯干协调活动很差，一侧小脑病变患者行走时，步行曲线偏向患侧，重心移向患侧时容易倾倒。 （3）肢体协调运动障碍：表现为随意运动的协调性障碍

13、，一般上肢较下肢重，远端比近端重，精细动作比粗大动作影响明显,康复医学：三、讨 论,运动的速度、节律、幅度和力量不平稳，这种不规则运动在动作的初始和终止时最明显，表现为辨距不良和意向性震颤，即当运动指向目标时越接近目标震颤越明显。不能协调地进行复杂的精细动作，即协同不能。快复及轮替运动异常、书写障碍，字迹笔画不匀，愈写愈大。这些运动异常组成典型的小脑笨拙综合征,康复医学：三、讨 论,1）肢体运动幅度异常：表现为随意运动时出现测定障碍。 指鼻试验：嘱患者以示指指尖先触碰检查者伸出的示指指尖，然后再指自己的鼻尖，要求准确地反复进行。小脑病变时常测定过度，或有偏斜，指鼻不准。 把握试验：嘱患者取一物

14、品时，手张得很大，动作笨拙。 轮替试验：患者两上肢前伸，连续作旋前旋后动作，病变侧动作不规则，迟缓,康复医学：三、讨 论,回击试验：嘱患者肘关节用力屈曲，检查者握其前臂用力拉开，检查者突然松手，小脑病变患者的手会击于脸部或胸部。 拍腿试验：患者取坐位，两手掌和手背交互翻转拍击大腿前部，速度逐渐加快，小脑病变时动作迟缓笨拙。 划线试验：在纸上划两条垂直的平行线，两线相距10c m，嘱患者由一侧线划横线与另一侧线相交，小脑病变时不能划直线、或超越垂线，或未能达到,康复医学：三、讨 论,跟膝胫试验：先一腿伸展位抬高，再把足跟置于另一侧膝部，然后沿胫骨前缘下滑，反复进行（先睁眼后闭眼）。小脑病变者睁闭

15、眼皆不稳，深感觉障碍者闭眼明显不稳。 屈膝试验：患者仰卧、闭眼，先屈曲一腿，嘱患者另一侧腿以同样角度屈曲，小脑病变侧屈曲过度。 叩击胫骨试验：患者仰卧，用一侧足跟连续叩击另一侧胫骨前缘，小脑病变侧下肢叩击不准，动作迟缓,康复医学：三、讨 论,下肢空间运动试验：患者仰卧，抬腿用足悬空划“8”字，小脑病变侧下肢摇摆不定，难以完成。 2）肢体运动迟缓：患者动作缓慢、笨拙，肌肉出现不规则的收缩，容易疲劳。 3）运动失调：小脑病变时运动中各肌组之间不能协调配合，动作不能准确完成。如嘱患者站立时头及躯干后仰，正常人可见膝关节轻度屈曲，小脑患者则无此现象；卧床时嘱患者起坐，正常人腿伸直不需手扶能直接起坐，小

16、脑病变患者则两腿抬高，不能起坐（起坐试验,康复医学：三、讨 论,4）交互及反复运动障碍：如进行轮替试验、拍腿试验、两足踏步试验等时，患者患侧动作缓慢、笨拙不稳。 5）震颤：小脑病变时患者在完全静止状态下不出现震颤，在保持特定姿势时即出现震颤，称为姿势性震颤。在运动并接近目标时出现明显的震颤，称为意向性震颤。 （4）言语障碍及书写障碍：由于发音器官如唇、舌、喉肌共济失调可使说话缓慢，含糊不清，声音呈断续、顿挫及爆发式，表现为吟诗样语言和爆发性语言，小脑蚓部病变时更为突出,康复医学：三、讨 论,由于辨距不良、协调不能、静止障碍、姿势不稳等，写字时可出现笔画歪斜，字行距离不等，字越写越大，有时可见笔

17、尖将纸戳穿。 （5）眼运动障碍：纯粹小脑本身的病变不出现眼球震颤，眼球震颤只发生于前庭系统的病变，小脑的绒球及小结叶与前庭核有联系，如小脑的病变影响到绒球和小结叶，亦可出现眼球震颤,康复医学：三、讨 论,6）肌张力减低：见于急性小脑病变。可导致姿势或体位维持障碍，行走时上肢摆动的幅度增大，腱反射呈钟摆样。患者前臂在抵抗外力收缩时，如果外力突然撤去，患者前臂不能立即放松，而出现不能控制的打击动作，即回弹现象。 （7）小脑不同部位病变引起的共济失调的特点 1）姿势性小脑共济失调：亦称小脑蚓部型共济失调或躯干性共济失调，见于小脑蚓部病变,康复医学：三、讨 论,主要表现为走路、站立、坐位时的姿势不稳，

18、躯干的共济失调明显，而四肢的运动比较协调。多见于肿瘤、酒精中毒、小脑变性疾病等。 2）运动性小脑共济失调：亦称小脑半球型共济失调或四肢性共济失调，见于小脑半球病变。表现为四肢或一侧肢体出现共济失调，上肢比较明显。一侧性病变，如病变位于结合臂交叉以下，包含小脑半球本身，症状位于病变的同侧；如病变位于结合臂交叉以上，症状则位于病变的对侧,康复医学：三、讨 论,小脑中脚及下脚病变亦可产生运动性小脑共济失调。小脑半球一侧性病变多见于肿瘤、脑脓肿、结核瘤、小脑出血及梗死等。 3）全小脑性共济失调：全小脑性共济失调既有静止性又有运动性小脑共济失调表现，主要见于一组以小脑为主的变性疾病，小脑有萎缩，起病隐袭

19、，不少有家族遗传病史。 4）脑干病变的小脑性共济失调：小脑有三个脚与中脑、脑桥、延髓发生联系，所以脑干病变时亦常会出现小脑性共济失调，并伴有前庭症状或深层感觉障碍，但以小脑性共济失调多见，脑干病变的共济失调主要表现在四肢，因脑干结构复杂，因此脑干病变时除可出现小脑性共济失调外，还会有更多脑干受损的其他神经系统症状,康复医学：三、讨 论,2大脑性共济失调 大脑的额叶、顶叶、颞叶、枕叶、胼胝体等部位病变时，临床上都可出现共济失调。大脑额、颞、枕叶与小脑半球之间有额桥束和颞枕桥束相联系，故当大脑损害时也可出现共济失调，尤其额叶或内囊前肢病变时小脑性共济失调更易出现。但大脑性共济失调通常不如小脑性共济

20、失调症状明显,康复医学：三、讨 论,除额叶外，其他各叶病变时出现的共济失调比较轻微，不易早期发现，往往要结合其他定位体征才能诊断。引起大脑性共济失调的原因主要为肿瘤，其次为血管性及炎性病变。 （1）额叶性共济失调：出现于额叶或额桥小脑束病变时，表现如同小脑性共济失调，如体位性平衡障碍、步态不稳、向后或向一侧倾倒。但较小脑性共济失调较轻，Romberg征、辨距不良、运动笨拙、爆发性语言等少见,康复医学：三、讨 论,2）顶叶性共济失调：与深感觉损害有关，表现为对侧患肢不同程度的共济失调，闭眼时症状明显，两侧旁中央小叶后部受损可出现双下肢感觉性共济失调及大小便障碍。 （3）颞叶性共济失调：较轻，可表

21、现一过性平衡障碍，不易早期发现。 3感觉性共济失调 深感觉障碍使患者不能辨别肢体的位置及运动方向，并丧失重要的反射冲动，可产生感觉性共济失调,康复医学：三、讨 论,睁眼时共济失调不明显，闭眼时明显。以脊髓后索损害时症状最典型。可见于脊髓痨、亚急性脊髓联合变性、多发性硬化、慢性酒精中毒、Friedreich共济失调、脊髓肿瘤、多发性神经炎、丘脑及顶叶病变等。 （1）深感觉障碍：深感觉的传导是由周围神经经脊神经后根、脊髓后索、内侧丘系、丘脑至大脑顶叶皮质,康复医学：三、讨 论,这一通路上任何部位的病变均可造成深感觉障碍，而出现共济失调。 （2）步态异常：表现为站立不稳，迈步不知远近，落脚不知深浅，

22、常目视地面（视觉代偿），在黑暗处步行更加不稳。病情明显者每迈出一步均出现摇晃，失去平衡，不能自行控制。 （3）Romberg征：睁眼时身体摇晃不明显，闭眼时身体立即出现摇晃，而且是向前后左右各个方向摇晃，范围较大，甚至倾倒,康复医学：三、讨 论,4）四肢的共济失调：运动性共济失调 上肢有共济失调时患者穿衣、持物出现动作不稳，复杂动作困难，写字大小及字间距离不等。上肢和下肢共济失调闭目时更为明显；静止性共济失调 患者的肢体不能保持一定的姿势，静止性平衡障碍也很明显，例如在患者仰卧位时，嘱患者抬高两腿，两腿分开保持不动，则出现摇晃不稳，闭目时更明显,康复医学：三、讨 论,5）躯干的共济失调：患者坐位时躯干出现明显的摇晃，闭目时显著加