肾内科学-课件模板-066(共84)

1、肾内科学 课件模板-66,肾内科学：第三节临床病理表现、诊断及鉴别诊断及应思考的问题,第三节临床病理表现、诊断及鉴别诊断及应思考的问题 一、临床表现 慢性肾盂肾炎的起病可以很隐匿，临床表现较为复杂，主要有以下两方面：尿路感染表现及非特异表现：仅少数患者间歇性出现尿急、尿频、尿痛；多数患者尿路感染的症状并不太明显，仅有轻度尿频、排尿不适、腰痛、无症状细菌尿，或伴乏力、间歇性低热、厌食等非特异症状，给诊断带来难度,肾内科学：第三节临床病理表现、诊断及鉴别诊断及应思考的问题,肾小管功能受损表现：这由慢性间质肾炎引起。远端肾小管对水的重吸收功能受损，即尿浓缩功能受损，患者呈现夜尿多、低渗和低比重尿；近

2、端肾小管重吸收功能受损，患者呈现肾性糖尿（血糖正常，肾对葡萄糖重吸收障碍所致的糖尿）和氨基酸尿等；此外，严重肾小管功能损伤还能引起远、近端肾小管酸中毒,肾内科学：第三节临床病理表现、诊断及鉴别诊断及应思考的问题,虽然上述表现可见于多种肾脏病晚期，但在慢性肾盂肾炎时，肾小管功能损害出现较早且更为突出，通常在血肌酐200300molL时已出现，可与肾小球功能损害程度不平行。复杂性慢性肾盂肾炎易反复发作，病变迁延不愈，并逐渐进展，直至晚期进入慢性肾衰竭。慢性肾盂肾炎也可导致肾实质性高血压的产生，这可能与患者高肾素血症、血管活性物质异常、血管硬化狭窄等因素相关,肾内科学：第三节临床病理表现、诊断及鉴别

3、诊断及应思考的问题,另有少数反流性肾病患者还可出现肾病综合征，对这些病例进行肾活检能发现，他们已并发局灶节段性肾小球硬化。 二、病理表现 慢性肾盂肾炎的病理特点是肾组织活动性炎症与修复、纤维化及瘢痕形成的综合改变。因病情和病程不同，病变可累及一侧或双侧肾脏，双侧肾脏损伤程度可不相同，病变分布也不均匀，呈不规则灶性、多灶性或片状,肾内科学：第三节临床病理表现、诊断及鉴别诊断及应思考的问题,大体解剖可见肾包膜苍白，不易剥脱，肾外表因瘢痕收缩而凹凸不平。肾盂及肾盏扩大，肾盂、肾盏黏膜及输尿管管壁增厚，肾皮质及乳头处瘢痕形成。肾髓质变形，皮质与髓质分界不清，严重者肾实质广泛萎缩。 光镜下肾间质可见淋巴

4、细胞、单核细胞浸润，急性发作期还可见中性粒细胞浸润，伴不同程度肾间质纤维化,肾内科学：第三节临床病理表现、诊断及鉴别诊断及应思考的问题,大量肾小管萎缩和消失，管腔内充以浓稠蛋白管型，有如“甲状腺滤泡”，有时管腔内尚可见白细胞。早期肾小球相对正常或出现球周纤维化及肾小球缺血皱缩，晚期肾小球荒废。 三、实验室检查 （一）尿常规检查 是最简便而可靠的检测方法。间歇出现白细胞尿（离心后尿沉渣高倍视野镜检发现白细胞5个即可诊断），偶尔出现白细胞管型是慢性肾盂肾炎的尿化验表现,肾内科学：第三节临床病理表现、诊断及鉴别诊断及应思考的问题,鉴于慢性肾盂肾炎患者的白细胞尿常较轻，且间歇性出现，因此常需反复多次检

5、查新鲜晨尿才能发现。 目前常用干化学法（试纸浸尿呈色，机器判读结果）作尿常规检查，其中白细胞是依靠中性粒细胞酯酶与试纸上吲哚酚酯作用呈色来检测，该方法可检测出2550个白细胞ml。此检测法具有快速简便的优点，但是存在一定比例的假阳性及假阴性，因此只能作为筛选检查，其结果还需尿沉渣显微镜检查确认,肾内科学：第三节临床病理表现、诊断及鉴别诊断及应思考的问题,而且，干化学法无法检出管型，包括白细胞管型。 应留清晨中段尿送检，女性患者留尿前要清洁会阴，避免白带污染导致假性白细胞尿。 （二）尿细菌学检查 尿细菌学检查对慢性肾盂肾炎诊断及治疗具有重要意义，尤其对无临床症状、尿沉渣检查无白细胞或白细胞不多、

6、仅有菌尿症的慢性肾盂肾炎更为重要。可采用普通尿沉渣涂片染色或不染色直接找菌，中段尿定量培养、及膀胱穿刺尿培养等方法检查,肾内科学：第三节临床病理表现、诊断及鉴别诊断及应思考的问题,1.清洁尿普通涂片找菌 涂片染色或不染色检菌方法简便，在设备条件差的医疗单位也可采用，阳性率可高达92. 6%，不但可找到细菌，而且还可确定此细菌是杆菌或球菌，革兰染色还可区分为阳性菌或阴性菌。检菌阳性常提示患者有活动性慢性肾盂肾炎。 2.清洁中段尿定量培养 其临床意义为：尿细菌量105 ml，可诊断为真性细菌尿；104 105 ml为可疑，如同时并有明显症状时，仍有诊断价值，但应复查；104 ml则感染可能很小，1

7、03 ml则常为污染,肾内科学：第三节临床病理表现、诊断及鉴别诊断及应思考的问题,对繁殖力低的细菌如肠球菌、粪链球菌等，如尿中细菌数达103 ml也有诊断意义。 需要注意：在抗菌药物治疗期间或停药后不久，或补液导致尿液明显稀释，或尿在膀胱中停留时间过短，或输尿管引流受阻致肾盂尿进入膀胱量过少，或尿液pH值过低或过高等因素，均可使细菌定量培养呈假阴性。 3.膀胱穿刺尿细菌培养 如果连续两次清洁中段尿培养结果可疑，则可以考虑进行膀胱穿刺尿细菌培养,肾内科学：第三节临床病理表现、诊断及鉴别诊断及应思考的问题,其它适应证还有：疑为厌氧菌尿路感染；中段尿培养显示混合感染，高度怀疑结果不可靠时；临床上高度

8、怀疑尿路感染，但尿液含菌量低；高度怀疑尿路感染，但无条件作细菌定量培养时。膀胱穿刺尿定性培养阳性即可诊断尿路感染，是诊断的金指标。 （三）亚硝酸盐还原试验 本试验简便、迅速，可用于基层医疗单位，或标本筛选及普查之用，但阴性结果不能排除泌尿道感染的存在,肾内科学：第三节临床病理表现、诊断及鉴别诊断及应思考的问题,本试验对大肠埃希杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等导致的尿路感染阳性率高；对葡萄球菌、产气杆菌及铜绿假单胞菌等所致感染阳性率较低；而结核杆菌、链球菌、淋病双球菌、肠杆菌属等导致的感染呈阴性。因此，本试验还可用于肾结核与慢性肾盂肾炎的鉴别诊断。 现在用于尿常规检验的干化学法试纸条上，即同时有

9、检查中性粒细胞酯酶的试纸及做亚硝酸盐还原试验的试纸，两者联用将提高尿路感染筛查阳性率,肾内科学：第三节临床病理表现、诊断及鉴别诊断及应思考的问题,四）尿液抗体包裹细菌检查 尿液抗体包裹细菌是上、下尿路感染的一种间接定位检查法。侵入肾脏的细菌能诱发机体产生抗体，此抗体能包裹于细菌表面随尿排出，可用直接免疫荧光法进行检测。因此，尿液抗体包裹细菌阳性能提示肾盂肾炎，检出率高达85%以上，阴性提示为下尿路感染。 需要注意，前列腺炎患者尿液抗体包裹细菌检查也可阳性，需要结合临床资料加以鉴别,肾内科学：第三节临床病理表现、诊断及鉴别诊断及应思考的问题,五）尿酶检查 尿酶检查在肾病诊断中的应用越来越得到重视

10、和推广。在肾盂肾炎的定位中应用较多的是水解酶类如N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）。NAG是一种高分子量的溶酶体水解酶，广泛分布于肾小管上皮细胞的溶酶体中，其中近端小管上皮细胞含量最高，此外，尿道上皮细胞的溶酶体也含微量NAG,肾内科学：第三节临床病理表现、诊断及鉴别诊断及应思考的问题,当各种原因导致肾小管损伤时，它能从胞内释放入尿中。研究证实，尿NAG在肾盂肾炎时明显升高，而单纯下尿路感染和正常人不升高。 （六）肾功能检查 包括：肾小球功能检查，如血清肌酐、估算肾小球滤过率（eGFR）、血清胱抑素等；近端肾小管重吸收功能检查，如尿1 -微球蛋白、2 -微球蛋白、视黄醇结合蛋白等；远端肾小

11、管浓缩功能检查，如禁水12小时尿渗透压等；尿酸化功能检查，可发现近端或远端肾小管酸中毒,肾内科学：第三节临床病理表现、诊断及鉴别诊断及应思考的问题,复杂性慢性肾盂肾炎可导致肾功能异常，而且肾小管功能损伤常发生在先，并更为突出。 四、其他辅助检查 （一）X线检查 静脉肾盂造影能发现肾脏体积变小，外形不规则，肾乳头收缩，肾盏扩张和变钝。皮质瘢痕常位于肾脏的上、下极。排尿性膀胱尿路造影是检查VUR的主要手段。 （二）核素肾静态显像 目前国内外研究越来越推荐用核素99m Tc-二巯丁二酸（99m Tc-DMSA）肾静态显像来发现肾内病灶及瘢痕，认为其识别瘢痕敏感且可靠,肾内科学：第三节临床病理表现、诊

12、断及鉴别诊断及应思考的问题,该法的基本原理是使用可被肾实质浓聚且排泄的放射性显像剂，观察它在肾皮质内的分布来识别瘢痕。肾脏瘢痕的特异性表现是肾皮质收缩和楔形缺损。 （三）超声检查 常发现双肾大小不等及瘢痕形成，并可发现尿路结石及梗阻等表现。对于超声检查在瘢痕诊断中的作用评价不一，Christian等研究表明相比于99m Tc-DMSA，单独依靠超声检查大约有11%的瘢痕会被漏诊，因此仍推荐将99m Tc-DMSA作为诊断慢性肾盂肾炎瘢痕的“金标准”；但是Farhat等的研究显示采用可透过微循环的超声造影剂，超声在诊断肾脏瘢痕上的敏感性和特异性能分别达到90%和75%，因而认为不再需要进行放射学

13、检查,肾内科学：第三节临床病理表现、诊断及鉴别诊断及应思考的问题,四）膀胱镜检查 可观察输尿管开口位置和形态改变，有助于VUR诊断。 （五）其他 对极少数与其他肾脏疾病难以区别的病例，可作X线计算机断层扫描（CT）、或磁共振成像（MRI）检查，必要时可做肾穿刺活体组织检查以助诊断。 五、诊断及鉴别诊断 （一）诊断 目前慢性肾盂肾炎尚无统一的诊断标准，可以参考下列要点进行： 1.影像学检查 影像学的异常是诊断慢性肾盂肾炎基本的必要条件，表现为：肾实质变薄及瘢痕形成，肾乳头收缩和肾盏扩张及变钝,肾内科学：第三节临床病理表现、诊断及鉴别诊断及应思考的问题,因此给患者仔细地进行影像学检查，包括静脉肾盂

14、造影、核素肾静态显像、超声检查，乃至CT或MRI检查十分重要。 2.肾功能检查 早期出现远、近端肾小管功能损害是慢性间质性肾炎的重要表现，后期也能导致肾小球功能损伤。 3.尿路感染病史及尿液细菌检查 详细询问尿路感染病史及进行尿细菌学检查（涂片检菌及细菌培养）对帮助诊断也很重要,肾内科学：第三节临床病理表现、诊断及鉴别诊断及应思考的问题,正如前述，要综合上面3方面检查资料来诊断慢性肾盂肾炎。而且，仍必须强调：不能以反复尿路感染的时间长短作为慢性肾盂肾炎的诊断依据；要注意对不典型慢性肾盂肾炎（如呈现长期低热及菌尿，乃至无症状性菌尿等）的识别；对慢性肾盂肾炎患者要检查有无复杂尿路感染因素存在（对反

15、复尿路感染者更应检查，特别是婴儿及儿童要注意有无VUR,肾内科学：第三节临床病理表现、诊断及鉴别诊断及应思考的问题,二）鉴别诊断 1.急性肾盂肾炎 是由各种病原微生物导致的急性肾盂和肾实质感染，常发生于生育年龄的妇女，临床表现如下：尿路刺激症及白细胞尿：包括尿频、尿急、尿痛等症状，腰痛及肾区叩击痛，化验尿白细胞增多；全身症状：出现寒战及高热（常达38. 5以上），化验外周血白细胞计数升高及核左移,肾内科学：第三节临床病理表现、诊断及鉴别诊断及应思考的问题,可能出现肾小管功能损害，但在感染控制后即明显改善或恢复正常。与慢性肾盂肾炎最具鉴别意义之处是无肾脏影像学改变。 2.下尿路感染 下尿路感染的

16、尿路刺激症（尿频、尿急及尿痛）常十分明显，化验尿中白细胞显著增多，但无管型尿，尿抗体包裹细菌检查阴性，也无肾功能损害，可资鉴别。诊断困难时可行膀胱冲洗灭菌后留尿培养，若膀胱冲洗灭菌10分钟后留取的膀胱尿菌落数极少，则为膀胱炎；如菌落数与灭菌前相似，则为肾盂肾炎,肾内科学：第三节临床病理表现、诊断及鉴别诊断及应思考的问题,3.肾及泌尿道结核 肾及泌尿道结核患者多有肾外（肺、肠、骨、生殖器等）结核病史或病灶存在，尿路刺激症常非常明显，往往有结核中毒的全身症状（如低热及盗汗），尿常规检查有大量白细胞及红细胞（为均一红细胞形态），尿普通细菌培养阴性，晨尿沉渣涂片可找到抗酸杆菌，尿结核菌培养阳性。肾盂造

17、影X线检查或CT检查可见肾及泌尿道结核的典型表现：肾盏破坏，失去杯口形，边缘不规整呈虫蚀样，甚至肾盏狭窄变形；输尿管僵直，呈虫蚀样边缘，管腔狭窄；有时还可见钙化灶,肾内科学：第三节临床病理表现、诊断及鉴别诊断及应思考的问题,膀胱镜检查有典型的结核性膀胱炎表现。总之，具有典型尿路感染临床及实验室表现的患者，反复尿细菌培养阴性，抗生素治疗无效时，都应该想到肾及泌尿道结核可能，及时进行相应检查以确诊。 4.非感染性慢性间质性肾炎 此常有长期小量接触肾毒性物质史，例如长期服用含马兜铃酸成分的中草药，及长期服用镇痛药等；临床呈现轻度蛋白尿、肾小管功能损伤（出现早且突出）及肾小球功能损伤（后期出现），常伴

18、肾性贫血,肾内科学：第三节临床病理表现、诊断及鉴别诊断及应思考的问题,无尿路感染病史及菌尿证据，无慢性肾盂肾炎的典型影像学征象，可资鉴别。若仍难以鉴别，可考虑行肾穿刺病理检查。 5.尿道综合征 又称尿频尿急综合征。多见于中年女性，患者主诉轻重不一的尿频、尿急及尿痛（或尿道烧灼感），但是反复尿化验无白细胞，反复做尿培养等病原微生物（包括细菌，厌氧菌、真菌和结核菌等）检查亦阴性，在排除各种病原体导致的尿路感染后才能确定尿道综合征诊断,肾内科学：第三节临床病理表现、诊断及鉴别诊断及应思考的问题,这类患者常伴失眠等精神焦虑症状，其症状产生可能与此相关。这类患者常被无经验的医师误诊为不典型慢性肾盂肾炎，而长期盲目应用抗菌药物治疗，这十分不当。 六、问题与思索 影像学检查对于慢性肾盂肾炎的诊断及进一步治疗计划制定具有重要意义。但是各种影像学检查的敏感性及特异性却存在很大差异：静脉肾盂造影可以显示肾盂、肾盏、输尿管及肾脏的轮廓，但是可能无法敏感准确地判断肾实质瘢痕，而且不适用于肾功能重度受损的患者,肾内科学：第三节临床病理表现、诊断及鉴别诊断及应思考的问题,超声检查可以显示肾脏大小、肾实质瘢痕、肾皮质厚度等，而且能发现尿路结石及梗阻等异常，但是对肾盏显示差。一些新的超声显像技术如组织谐波成像（tissue harmonic imaging）能提高诊断敏感性达