结直肠外科：肛门直肠手术学-课件模板-020(共32)

1、结直肠外科：肛门直肠手术学 课件模板-20,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,21经肛门内镜显微手术 经肛门内镜显微手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）30年前由Gerhard Buess教授首先开展1 ，并由理查德沃尔夫公司制造器械。自20世纪80年代以来，一些学者对其进行了改良，这些改良都是基于Buess最初的通过使用更好的光学元件、二氧化碳（CO2 ）诱导的直肠扩张和更长的仪器来提高能见度并实现经肛门手术的设想,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,与此同时，关于TEM术的出版文献也大大增加，这使得在全球的许多

2、中心得以开展培训课程。事实上，早期的所有出版物都是Buess自己撰写的，在这些文章中他描述了第一次在动物模型上使用这种仪器手术的经历2 。然后，他报道了在不断增加的患者身上获得的临床经验。当时被他称为“微创而精确”的微创手术概念，得到了所有外科医师的关注,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,随着越来越多的外科医师对TEM术的了解和实践，发表的文章数量增加了，但它的流行却比较缓慢。Buess的培训课程持续数天，通过一步一步的裁剪和缝合毡布到开放的牛肠的模型，最后到关闭而扩张的牛肠段来指导学生。掌握技术需要一定的时间，因为最初的参与者在内窥镜或腹腔镜手术方面的经验很少,结直肠外科：

3、肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,相比之下，现在TEM术的学生学习技术和掌握学习过程更迅速，因为在外科职业生涯早期就能获得腹腔镜视频技能。 TEM术是一项独特的新旧融合的技术，虽然近一个世纪来，经肛门切除直肠肿瘤已是外科医师常规诊疗的一部分，但外科医师还是受限于传统仪器和不理想的病灶暴露等因素。TEM术解决了这些限制，但是拥有这项技术并不表示允许随意应用,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,虽然几乎所有的腺瘤都可以通过TEM术切除，但为了达到根治性治疗效果且不对患者预后产生不利影响，对于恶性肿瘤必须采用严格的选择标准。凭借其更远的接触、更好的暴露以及更佳的视野，TEM术属

4、于微创外科手术的范畴。有些病变在中上段直肠，以前可能需要开腹手术来达到根治性切除，现在也许可以用微创的办法解决，从而达到减少术后疼痛、缩短恢复期和加快恢复正常功能等目的,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,特别是考虑到Mason术和Kraske术相关的高并发症发生率，如伤口感染和粪瘘对患者带来不利的后果。 21.1适应证和禁忌证 21.1.1适应证 如上所述，大多数腺瘤无论大小、位置和侵犯周边的程度，都可以用TEM术予以切除。只要硬管直肠镜可以达到病变部位，且病变范围全部可见，就可以被切除,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,如果病变延伸到直肠乙状结肠交界处，或

5、者如果骶骨弯曲妨碍刚性器械通过到达病变，那么TEM术不是最好的办法。包围肠壁360的病变也可以用TEM术成功地切除，并经肛门端手工缝合吻合完成肠道连续性重建。 若病灶考虑为恶性病变时，必须选择合适的患者行TEM。选择标准包括：病变只穿透了浅表直肠壁（术前分期中直肠内超声或MRI是必不可少的）；高中度分化；没有神经和淋巴管侵犯；没有黏液成分（目前还存在争议,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,在肿瘤的浸润前缘有肿瘤出芽细胞（budding tumor cells）是一个危险因素和经肛门切除的相对禁忌证。如果肿瘤不符合上述标准，则淋巴结转移的风险会增加，因该术式仅是局部肿瘤切除没有

6、行直肠系膜切除，这些淋巴结是不做任何处理的。大的肿瘤（大于34cm）一直被视为经肛门直肠肿瘤切除的相对禁忌证，主要是因为用常规设备难以很好地暴露病灶，可能导致切除不完全、切缘阳性和较高的复发率,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,而有了TEM术，则肿瘤太大将不会成为经肛门切除的禁忌证。如果考虑用TEM术治疗直肠癌，先前的内镜活检应让有经验的病理科医师对上述特征进行审查，病变应行影像学检查，以确定其浸润深度，判断是否存在淋巴结转移。如果有良好的组织学特点，没有淋巴结肿大的证据，病变浸润未超出黏膜下层，则可以考虑TEM术,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,然而要指

7、出的是，这种治疗方式事实上也是切除活检，在整个病变行组织病理学检查后，也许还需要进一步的治疗。事实上，如果这种病变是T1 期肿瘤，那么多数认为TEM术治疗已足够；相反，单纯局部切除对于那些已经浸润到肌层或以外的肿瘤并不合适。这将在本章后文中讨论。 有些情况下TEM术可用于治疗不能根治的癌症，弥漫全身性转移的患者可考虑行TEM术减瘤,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,不幸的是，在这种情况下，大多数原发肿瘤往往因肿块过大而不能经肛门切除。如果患者由于多种并发疾病等原因不适合接受常规手术，可考虑结合放射治疗和化学治疗使用TEM术。但这方面的经验非常有限，因此须谨慎应用。辅助治疗结合

8、TEM术也可以考虑用于那些感情上不愿意接受可能涉及造口的传统手术的患者,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,TEM术治疗结合辅助或新辅助治疗将在本章后文中讨论。 文献中有TEM术扩展应用的报道，然而，这些零星的病例报告或小系列报告的经验十分有限。理论上，TEM术可通过使用合适的皮瓣治疗复杂的括约肌上或括约肌外瘘。皮瓣应包括黏膜、黏膜下层和部分的肌层；其基底应该是顶部宽度的数倍，应该从头部到尾部有足够的活动空间以避免张力,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,TEM术已用于治疗直肠阴道瘘3 以及直肠尿道瘘4-6 ，且都有各种成功报道。有研究者试图使用TEM术治疗低位

9、前切除后吻合器引起的直肠阴道瘘。所有尝试的三个病例都失败了，主要是因为继发于放射治疗和先前的切除导致的肠腔容量减少，引起视野和操作空间受限。通过TEM术还能进行缩窄整形术，可以是一个或多个纵切横缝的切口，或180270的横向切除然后横向关闭缺损,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,这种做法适用于对腹膜外直肠的外侧和后侧壁的操作7，8 。TEM术还被用于修复吻合口漏9 和切除直肠后肿瘤10-11 21.2术前准备 21.2.1术前评估和患者的准备 如果是根治性治疗，那么准确的术前分期至关重要。评估从直肠指检开始，能够发现固定或巨块型的肠壁外病变,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经

10、肛门内镜显微手术,所有患者还必须接受结肠镜或双重对比钡灌肠造影来评估是否有同时性病变。至于确定疾病的局部范围，如前所述，可采用直肠内超声或MRI进行评估。Bipat等人的Meta分析共分析了90项从1985到2002年比较超声、CT及磁共振成像（MRI）效用的研究。一般认为，超声判断肿瘤浸润深度最准确，在检测肿瘤是否侵犯固有肌层和直肠旁组织方面有超过90%的敏感性,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,MRI对于T1 期的病变往往会过度分期12 。用来评价更加进展的肿瘤及绕肠腔一周的肿瘤时，超声的准确性可能降低13 。在评估直肠周围淋巴结转移方面，超声、CT及MRI的敏感性相对较

11、低（分别为67%，55%，66%）12 。转移性淋巴结的判断标准在不同的操作者和研究人员中无一致标准,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,例如，有一项研究中任何大于5mm圆形或椭圆形结构被认为是恶性的，而其他研究则用10mm作为临界值；另有研究认为任何可发现的淋巴结不论大小均考虑转移性1 。当然，阳性预测的可能性随着直肠系膜内发现的低回声结节不断增大而增加，但对患者来说，对任何可疑结节的过度治疗可能比治疗不足更好,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,对于早期、浅表癌或腺瘤病变，腹部CT扫描通常是不必要的，因为其远处转移的可能性很低14 如果患者可以做TEM术，则

12、术前必须进行硬管直肠乙状结肠镜检查，以确定直肠的病变水平、硬镜是否可以达到病灶并完全暴露病灶。此外，病变的确切空间定位（前与后，右侧和左侧）必须确定，这将决定患者在手术台上的体位,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,术前签署知情同意，应包括以下几点：如果遇到出血或者病变不能被切除，中转开腹是必要的；位于前方的病变，可能会容易穿孔进入腹膜腔，虽然这种情况可以通过经肛门缝合术修补，但有可能需要开腹手术。虽然在结肠切除术前肠道准备不是必需的，但在行TEM术前完善肠道准备是必不可少的，目的是确保可见度并减少感染的风险,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,此外，如果术中全

13、身麻醉效果减弱，患者发生咳嗽等也可能导致残余大便在关键时刻流出，影响手术。肠道清洗可以是口服泻药、灌肠或灌洗。手术通常需要行全身或局部麻醉。患者被定位在手术台上，病变在视野的底部，例如，后位的病灶可用截石位。大多数情况下可以行门诊手术或让患者住院观察一晚。某些患者可能出现与麻醉相关的呕吐、尿潴留，或可能需要观察出血,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,疼痛一般不会很剧烈，患者通常不需要注射药物以镇痛。 21.2.2设备 TEM术采用封闭式内窥镜系统，允许灌输和保留二氧化碳气体；这样可以保持直肠持续扩张，有利于暴露病灶、切除肿瘤、控制出血，并随后关闭缺损创面。另外，TEM术的特色

14、还有较远的器械操作距离和独特的立体图像放大功能，以及组合式多功能内窥镜手术装置调节负压吸引、冲洗、直肠内压力和吹气,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,负压吸引可吸入液体、血液、废物和烟雾。冲洗有助于保持相对洁净的手术视野，还能冲洗镜子的末端。二氧化碳注入流量可以高达6Lmin。通过调节上述四个功能，可将直肠内压力设定在稳定的水平（通常为1015cm水柱），保持持续扩张直肠。在术中，外科医师可能任意增大吸引，此时操作系统将增大二氧化碳的流量，以保持稳定的压力状态,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,如果直肠压力不上升或直肠不膨胀，有可能是因为操作系统存在泄漏，医

15、师应该系统地检查空气泄漏。这可能是最常遇到的问题，医师必须学习如何解决。 操作的直肠镜通常是斜面的，直径约4cm。直的非斜面直肠镜也可以，其更适用于那些远端病变，此时斜面镜的下唇可能会滑到肛外，使二氧化碳泄露和手术区域充气不足,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,由于斜角镜末端的斜面必须朝下面向病变，患者的体位需要根据病变位于直肠的前壁还是后壁进行变动。例如，一个直肠前壁病变的患者，应取俯卧位，双腿分开，从而更好地暴露会阴。将双腿固定在长臂板上后，手术台下降到允许外科医师坐位靠近患者的高度。另外，放腿的板与地面平行放置，在俯卧位时从手术台的一端伸出来支持患者腿部,结直肠外科：肛

16、门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,对于后壁病变，患者应采用截石位。如果病变位于侧面，患者可适当取侧卧位。直肠镜的末端覆盖有密封面罩，是橡胶做的密封件和密封的工作端口，长柄的器械可以通过它插入，然后进行操作。吸引器导管可通电，这样，在血管出血时可一边吸出血液一边凝固止血。同样地，组织抓钳也可通电控制出血。图像通过双目立体目镜得到，它提供了一个独特的放大图像,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,可插入一个附属镜进行视频录制，并将视频传输到一个视频监视器，可供手术助理、医学生和外科住院医师观看。双目镜提供6倍放大和一个50的向下视图与75侧视角。与此相比，附属镜只有向下40视图和

17、较小的侧视图。因为这个差异，通过附属镜和视频监视器看到的图像要比双目镜小。 大部分的出血发生在行TEM术全层切除横向分离直肠系膜时,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,标准的TEM术电凝可能不足以止住剧烈的搏动性出血，此时外科医师可以双手使用组织钳，快速找到血管，钳夹并凝固它，这可能会比较难处理。术中在这些容易发生出血的关键点上，外科医师可以选择使用其他止血设备，例如超声刀15 。研究表明，超声刀可以减少手术时间和出血。Ayodeji等用非随机的方式比较超声刀和标准TEM术电凝，校准了两组间肿瘤的大小差异,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,用超声刀可以减少26

18、%的手术时间；然而，在50%的超声刀组，医师采用了混合的方法，包括部分使用电凝16 。Hermsen等人报道，使用长超声波剪刀可进一步减少手术时间，并显著减少出血17 。但应谨慎行事，在罕见的情况下，组织长时间应用超声波能量的病例，会发生盆腔脓毒症。在用电凝分离直肠系膜时，由短脉冲作用于局部和精确的区域以产生热量,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,相比之下，使用超声刀时，组织被抓住并长时间给予热量直至组织离断。 TEM术的持针钳能自动复原，当处于倒转位时，针可被抓住，当锁定机制被激活后，持针钳可自动将针垂直放置。在缝合开始和结束时都需要使用特殊设计的器械将银夹固定于缝线，而用

19、传统器械进行连续打结的方法太烦琐。 21.3手术 21.3.1手术技巧 麻醉完成后，患者根据肿瘤的位置摆体位,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,臀部及会阴部用消毒液消毒，放置无菌布，直肠镜插至病变处通过人工注入空气直视病变。然后通过可调节的双关节马丁臂将透镜固定到手术台，将面罩锁定在透镜末端。在操作过程中，马丁臂可多次移动，保持病变、分离区域在视野的中心。将中心盖着橡胶帽的橡胶管套放置在面罩的操作口，同时插入长柄器械，接通注生理盐水、注入二氧化碳和压力监测的管道，插入双目镜和附属镜,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,根据术前组织学检查的结果、怀疑良性病变中可

20、能包含隐匿性癌症，以及病灶在直肠中的位置可能会采用不同的切除方法。小腺瘤可在黏膜下层层面予以切除，该术式特别适合女性的直肠前壁病变，因为女性的腹膜反折位置不明，全层切除有穿孔的危险。对于小腺瘤的黏膜下切除，在病灶周围旁开5mm进行标记，用组织钳抓起黏膜边缘，病灶切除不深入肌层,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,大腺瘤可能含有浸润癌，须使用全层切除技术，即切面进入直肠系膜脂肪。如果操作进入腹膜腔，应立刻修补肠壁并按计划结束手术，不需要开腹手术。在拔管以前，应对患者做腹部检查，若有明显的气腹应行穿刺减压。癌肿应在病变边缘标记1cm正常切缘后行全层切除。为帮助病理科医师判断肿瘤的深

21、部和侧方切缘，应缝合标本或用钉子固定于一个平面，如软木板或一块Telfa纸上,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,用带30线的SH针横向连续缝合关闭创面。TEM术外科医师经常讨论的一个问题是：是否需要关闭创面。小黏膜切除当然可以不缝合；然而，大的开放性伤口在术后的数天或数周内易导致长时间的里急后重、便血、黏液腹泻等症状。Ramirez的前瞻性随机研究把TEM术患者分成两组，一组缝合伤口，一组不缝合,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,伤口缝合使手术时间延长16分钟，但没有统计学差异。事实上，两组间比较术中出血，住院天数，和早期或晚期并发症的发生均无统计学差异18

22、 。笔者认为，所有的病例均可以进行缝合，主要目的是维持操作者的缝合技巧。但某些情况下缝合是必需的，如进入腹膜腔或切除了肠腔外的病灶。 技术要点如下,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,1）缝合线最好是短线，以便在狭窄的直肠内能够拉紧缝合线。 （2）器械应避免交叉，应平行操纵。 （3）应避免把针掉落，最好不要在仪器之间传递，否则会浪费时间寻找针。 （4）应避免高功率烧灼，过度加热将使镜头起雾和生成不必要的烟。此外，镜头的末端应与病变保持一段距离，避免飞溅物和碎片击中镜头,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,5）外科医师应该明了系统哪里容易出现空气泄漏，并知道如何解

23、决这些问题。 （6）在手术过程中，为保持手术区域在光照中心，镜头应多次调整位置。 （7）所有的器械，包括目镜的轴，应涂上矿物油润滑，以方便通过，减少面罩橡胶密封件的磨损。 （8）大型缺损创面，应该使用短程多个缝合。缝合完成后，为确保没有无意间缝闭直肠腔，可以用硬管直肠镜通过此区,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,21.4并发症 与其他切除方法相比，TEM术并发症的发生率较低。Buess报告轻微并发症发生率为16%，大的并发症发生率为9%19 。因术中并发症需要转换为开腹或腹腔镜手术的原因包括技术上的困难、设备故障、拔管困难、出血以及肠穿孔进入腹膜腔。术后并发症包括尿潴留（5%

24、）、腹部或直肠疼痛（1%）、出血（1%）、分泌物过多（1%）、缝合线裂开（1%）、直肠周围脓肿（1%）和狭窄（1%）20,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,Bignell等报道262例连续的TEM术病例，盆腔败血症发生率为3%，病灶位于距齿状线2cm内的患者更为常见。出血的发生率也为3%，但使用超声刀后出血较少发生21 。直肠阴道瘘也时有发生22 伤口裂开可能比想象中发生率更高，确切的发病率尚不清楚，因为大多数医师在TEM术后的前2周不常规检查伤口,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,新辅助放射治疗会影响伤口愈合。Marks等发现，放射治疗显著增加伤口并发症的

25、发病率，26%的辅助放射治疗患者经历过各种不同程度的伤口裂开，虽然大多病例经门诊抗生素治愈，有一个患者却需要转流造口23 手术中破入腹膜腔并不一定要中转开腹，并与术后并发症的增加无关24-26,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,肠的破口可立即修复并按计划完成操作。如果担心是否能完全关闭，可腹腔镜检查伤口并再加缝合。文献中报道破入腹膜的发病率从2%到10%24-26 不等，笔者的经验（未公布的数据）为1.2%。Baatrup等人从英国、德国、丹麦、挪威等几个TEM术数据库中收集资料，发现888例患者中只有22例穿孔进入腹腔腔（2,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手

26、术,所有穿孔病例（25例）都用内镜治疗，这组患者中没有发生死亡或严重并发症。 由于TEM术使用的内镜口径较宽、手术时间较长，及在手术过程中需要经常重新定位内镜，所以要特别注意术后排气和大便失禁。Solanas等人对40例TEM术的患者进行肛门测压。其中，既往有过肛门手术或术前缺陷的患者被排除在外,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,研究发现，虽然总体上肛管静息压和最大缩窄压出现下降，但是6个月后，患者仍能保持对大便和排气的控制。15%的患者伴有内括约肌裂开，产生不同程度的失禁，67%的患者在6个月后症状得到控制27 。手术时间、肿瘤大小、年龄和性别似乎对结果没有影响28 ，尽管

27、Herman等推测切除超过周长的50%可能导致持续的肛门功能障碍29,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,Wang等用测压法对TEM术后2周、6周、3个月和1年后的患者进行研究，发现TEM术后早期会出现较低的静息压、缩窄压和最大耐受容量，但是1年后均能恢复正常值30 。Jin等用测压法对失禁情况进行调查，研究了TEM术后2周、3个月和6个月的患者。缩窄压在术后2周降低，3个月恢复到正常,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,静息压和最大耐受量在3个月内明显降低，6个月后恢复到正常。括约肌的超声检查被用来确定是否有肌肉受伤，结果没有发现患者有外括约肌受损。然而，有1

28、4%的患者被发现有内括约肌的损伤，其中80%出现大便失禁31 。TEM术后的大便失禁已被证明是轻微而自限的。Cataldo等的研究将侧重点放在用分值评估术后生活质量评估上，如生活方式、应对方式、抑郁与窘迫，而不是括约肌生理功能,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,研究发现术前和术后的分值没有明显变化，TEM术并没有产生24小时内排便功能或排便次数的退化32 21.5结果 21.5.1TEM术与传统的局部切除术比较 进行TEM术与传统经肛手术切除术的随机前瞻性研究是不现实的，这要求外科医师将自己的患者分别纳入这两个手术组中。因为，一个外科医师一旦掌握了TEM术，就难以再接受可见度

29、差、达到病灶困难且常怀疑是否有足够切缘的传统的局部切除方法,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,而且，TEM术和使用常规仪器的经肛手术切除是不同的手术方式，所以不能直接比较。有些文献报道回顾性研究了在某个既定的机构中TEM术与其他方式的局部切除术的差异。Moore和Cataldo研究了171例患者，其中89例行常规经肛手术切除，另外82例患者进行TEM术。术后并发症发生率相类似（分别为15%和17%）；然而，常规经肛手术组有更多严重的并发症，包括瘘、吻合口漏和出血,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,TEM术更容易获得切缘阴性、更少的标本碎片以及更低的复发率33

30、 Lin等人比较了在自己单位中行TEM术的患者和在另一医疗机构行后位经括约肌手术方式（Mason术）的患者。在这项研究中，19952003年间的31例TEM术患者和19952004年间接受Mason术的患者被纳入研究,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,手术时间和失血没有差异。在TEM术组，平均住院时间和恢复饮食时间更短。在Mason组，术后出现伤口感染和粪瘘均为3.9%。其中，一例患者须行横结肠造瘘来促使肠瘘愈合。Mason术组的患者排气和大便失禁发生率为31.4%，而TEM术组仅有6.5%发生了单纯的排气失禁。尽管两组患者都能从失禁中恢复，但Mason组的患者需要多花近1周

31、的时间才能恢复,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,TEM术组的患者未出现复发，但Mason组的患者随访30个月中有3.9%出现复发34 在一项针对单纯切除腺瘤的研究中，de Graaf等比较了传统经肛切除术（43例）和TEM术（216例）的差别。尽管这项研究并非随机对照研究，但肿瘤大小和到肛缘的距离是相互匹配的。TEM术的明显优势体现在缩短手术时间（35分钟比47分钟）、减少并发症发生率（5%比10%）、获得更多的阴性切缘（88%比50%）、较少的组织碎片（1.4%比24%）以及较低的复发率（6%比29,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,作者总结认为，TEM

32、术优于传统经肛手术切除直肠腺瘤35 。Christoforidis等人回顾性研究了19972006年间经TEM术切42例）和传统经肛手术切除（129例）的单纯早期直肠腺癌患者。转移、复发、术前行放射治疗及圈套切除的肿瘤患者均被排除。TEM术能获得更多的阴性切缘（2%比16%，P =0.017,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,在这项研究中，肿瘤切缘状态是局部复发率和无病生存时间的独立预测因子36 。这些研究强调了TEM术和其他方法行局部切除直肠肿瘤的显著差异；由于这些不是同样的手术，这些差异提示TEM术可以作为首选的方法。由于持续的直肠扩张、放大的图像以及更长的可及距离，可以

33、更精确地切除病灶和闭合创面,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,这也使得标本被处理得更好，即减少组织碎片和获得更多的阴性切缘，从而获得更低的复发率。 21.5.2随访及肿瘤复发的治疗 大多数专家一致认为，经过适当筛选的、条件好的T1 期肿瘤经TEM术治疗后不需要辅助治疗。良好的组织学特征包括：高中度分化、无血管淋巴管浸润、浸润前缘无肿瘤出芽以及无黏液成分（有争议的,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,如果患者具有不利因素，则应考虑增加辅助治疗，即使该肿瘤仅局限于黏膜下层。Borschitz等人研究了pT1 期直肠癌经TEM术后组织病理学特征对患者长期预后的影响。

34、研究发现，具有良好特征的低风险肿瘤，局部复发率仅为6%；而高危的T1 期直肠癌局部复发率高达39%。在这项研究中，一些高风险的pT1 期的患者在TEM术后马上进行了根治手术，这一亚组的局部复发率仅为6%，10年的无肿瘤生存率达93%37,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,这些数据表明，根治手术前先进行TEM术不会对预后产生不利影响，通过回顾英国21个区域医学中心的数据库所得到的结果也证实了以上结论38 。此外，黏膜下层已根据其厚度被分为三个层次：SM1、SM2和SM3。浸润到黏膜下层的最深层已被视为需要辅助治疗的指征；然而，考虑到切片中肿瘤野的切面不一致所产生的歧义信息，并不

35、是所有的病理学家都支持这一细分方法,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,一项来自英国国家数据库的研究，对487位经TEM术治疗的直肠癌患者转归进行了评价。结果发现，经过适当筛选的、条件好的直肠癌接受TEM术可以获得与全直肠系膜切除术大体相当的疗效。对某些pT1 和pT2 的直肠癌患者经TEM术后发现不良预后因素的，尽快进行根治性手术是安全的，即根治性手术前先进行TEM术治疗不影响治疗效果38,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,如果要进一步接受根治性手术，应该在TEM术后留有足够的时间让伤口和创腔愈合（至少1个月）。由于无法接受的高复发率，浸润至或超出固有肌层的

36、直肠癌患者不适合接受单纯的TEM或任何其他方法的局部切除，复发可能是来自未清扫的肠系膜转移淋巴结。Borschitz等人的研究显示，即使低风险的pT2 直肠癌（完全切除且切缘阴性、分化良好、无淋巴血管浸润）复发率也高达29%39 TEM术后随访应包括经常性的直肠镜检查（前2年每3个月一次），而对肿瘤患者，还需要行超声检查淋巴结情况,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,由于TEM术后解剖结构可能改变，应避免仅仅依靠单一的超声检查得出任何结论，我们应该动态观察多次超声影像学的变化。术后1年内应复查一次结肠镜。复发的腺瘤可行内镜电灼或再次行TEM术，但复发率应该控制在10%或更低。文

37、献提示，pT1 期的直肠癌患者经TEM术治疗后的复发率差别很大，在012.5%之间，偶尔有报道复发率为20%25%40-14,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,假设切缘阴性，pT1 期直肠癌的复发有两种可能：一开始肿瘤分期评估有误，在最初诊断时就存在淋巴结转移，或可能是脱落的癌细胞在手术创口定植和生长。在任何一种情况下，直肠系膜都有肿瘤浸润的危险，应在根治手术前行新辅助化学治疗和放射治疗。 Doornebosch等人评估了pT1 期直肠癌患者经TEM术后复发患者的治疗和转归,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,其中88例患者治疗后有18例出现复发（20.5%）

38、，发现复发的时间平均为10个月。在这18例中，有2例由于全身转移未接受根治性手术，其余16例接受了补救手术。其中15例患者可能得到了完整的、切缘阴性的手术切除，随后有1例出现局部复发，7例出现远处复发。在术后第3年，与癌症相关的生存率为58%41,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,关于远处复发转移是否由初始治疗导致是有争议的。此外，没有一例患者在补救手术前接受新辅助放射治疗或化学治疗，说明上文提到的关于pT1 期肿瘤术后复发的可能机制的观点还存在着争议。Patey等人的研究显示，局部复发（无全身性疾病）的患者可以成功地被挽救。TEM术后34例患者出现复发，其中17例被认为是适

39、合补救手术的,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,其余的要么不适合手术，要么有全身性疾病，他们的平均死亡时间为术后1.1年。对接受补救手术的局部复发患者，82%得到了成功治疗42 21.5.3TEM术后辅助放射治疗 偶尔，一个可疑腺瘤或T1 期直肠癌患者经TEM术后，最终的病理报告显示肿瘤比原先设想的更进展。虽然在这些情况下，大多数医师会建议进行根治性手术，但患者可能不适合手术或不愿意这样做,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,Ramirez等人采用TEM术切除直肠癌，对其中伴有不良特征的pT1 期或pT2 期的28名患者进行术后放射治疗，其中有3例患者出现局部

40、复发（11%），5年总生存率达94%，而癌症相关生存率为96%42 。Duek等人报道了一项12例pT2 期患者经TEM术切除癌肿后接受放射治疗的研究,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,术后平均随访3年，均无局部复发。与此相反，没有接受放射治疗的患者局部复发率达到50%44 21.5.4放射治疗后行TEM术 Lezoche对35例直肠癌患者先给予满疗程的盆腔放射治疗（5040 Gy），再行全层TEM术，术后病理评估为pT2 期。平均随访38个月后，有1例局部复发，8年存活率为83%45,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,在Lezoche的另一项研究中，100

41、例直肠癌患者接受了术前的超声检查评估；其中有54例uT2 和46例uT3 的直肠癌。所有患者接受术前放射治疗后再进行TEM术。最终病理结果显示9例pT1 、54例pT2 和19例pT3 。有3例患者为病理完全缓解；另外15例患者只有在显微镜下才能观察到局限于黏膜和黏膜下层微小癌灶,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,中位随访55个月后，局部复发率为5%，远处转移率为2%，90个月的癌症相关生存率为89%46 。在一项对137例直肠癌患者经过术前放射治疗后续TEM术治疗的研究中，Guerreri等发现，局部复发率为5%，中位随访46个月后几乎一半的患者死于全身转移。55例术后病理

42、为pT0 或pT1 期的直肠癌患者无病生存率为100%，59例术后病理为pT2 患者的无病生存率为81%，而23例术后病理为pT3 的患者无病生存率为59%47 21.5.5新辅助化学治疗和放射治疗后行TEM术 术前化学治疗和放射治疗可使肿瘤降期，部分患者出现完全临床缓解，甚至可能是完全病理缓解,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,虽然标准的程序不管肿瘤对先前治疗的反应如何，后续总要进行根治性手术，但也有部分患者是没有必要进行根治性手术的。但是，目前还没有可靠的影像或内窥镜手段能够筛选出这部分患者。一些研究者对那些新辅助放射治疗和化学治疗后达到pT0 期的患者是否行局部切除即足

43、够进行了研究。Tulchinsky等人报告了先行新辅助放射治疗和化学治疗后再进行根治性手术的97例患者，17例（18%）患者在直肠壁的原发部位无肿瘤残余，其中，只有一例患者有转移淋巴结48,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,这些结果表明，大多数无肠壁内病变残留的患者，不需要根治性手术和淋巴结清扫。Kim等人对22例新辅助治疗后临床完全缓解的患者进行了全层的局部切除，其中17例（65%）在直肠壁没有病灶残留，没有进一步手术，随访24个月后未发现一例局部复发49 。Mohiuddin也在一组类似的患者治疗中取得了一个很低的复发率50,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微

44、手术,Schell等人报告了11例经新辅助治疗降期的患者接受经肛门切除手术，中位随访时间为48个月，没有一例出现局部复发，但是有一例患者出现远处转移51 。Bonnen对26例患者施行了局部切除，54%的患者获得局部的病理完全缓解，35%发现显微镜下肿瘤细胞残留。平均随访46个月后，2例患者出现局部复发，五年生存率为86%52 Lezoche等人运用直肠内超声、MRI或CT对135例直肠癌患者进行了分期并把他们纳入一项研究,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,分期为T2 N0 的患者（n =84）接受新辅助治疗后行TEM术治疗，而分期为T1 N0 的患者（n =51）单纯接受T

45、EM术。前者的局部复发率为5%，中位随访时间至97个月，无病生存率为93%。T1 N0 的直肠癌患者，局部复发率为0和无病生存率为100%。最终病理结果显示有24例（18%）病理完全缓解，66例（49%）为pT1 期，45例（33%）为pT2 期,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,所有的复发者均为那些分期为T2 期且经新辅助治疗后仍为ypT2 的直肠癌患者53 。Caricato等人对30例施行了新辅助放射治疗和化学治疗后，对有良好的临床缓解的患者（n =8）后续给予TEM术治疗，对那些经内镜或影像学检查发现有明显病灶残留的患者（n =22）给予开放手术,结直肠外科：肛门直肠

46、手术学：21经肛门内镜显微手术,平均随访47个月后，TEM术组的无病生存率为100%，而开放手术组的无病生存率为77%54 Borschitz等人通过在线搜索，搜集了来自7个不同研究的237例临床T2 和T3 期，且接受新辅助放射治疗和化学治疗后接受局部切除的患者的数据。没有ypT0 的患者出现局部复发。复发率如下：ypT1 直肠癌为06%，ypT2 直肠癌为6%20%，而ypT3 直肠癌高达42%55 21.5.6TEM术与根治性手术的比较研究 在一项非随机研究中，de Graaf等人比较了80例TEM术治疗的患者与75例经全直肠系膜切除术（TME）的患者,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经

47、肛门内镜显微手术,所有患者均为pT1 期直肠癌且切缘阴性。TEM术组手术时间更短、出血更少、住院时间更短、并发症更少、二次手术率更低。随访5年，总存活率与癌症相关生存率是相当的。虽然，24%的TEM术组患者出现局部复发而TME组为0，但总生存期无明显影响56 。Ptok等人报告的一项非随机回顾性研究，来自德国多中心的临床试验，涉及282所医院、479例低风险的pT1 期患者,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,85例患者接受了传统经肛切除手术，35例患者接受TEM术。总的来说，平均随访44个月，这些患者的局部复发率为6%。接受根治手术的359例患者，局部复发率为2%（P =0.

48、05）；然而，两组之间的无瘤生存率没有差别57 。Lee等人也是在非随机的方法比较了TEM术和根治性手术，患者为pT1 和pT2 期直肠癌患者，且没有给予化学治疗或放射治疗,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,pT1 的患者经TEM术后和根治性手术后的局部复发率差异无统计学意义。但是对于T2 期直肠癌，局部复发率在TEM术组为19.5%，而在根治性手术组为9.4%（P =0.04）。两组的5年无病生存率没有显著差异。作者的结论是，pT2 期直肠癌患者经TEM术治疗后必须要进一步的治疗22 在一项随机前瞻性的临床试验中，随访至少3年，Lezoche随机将40例患者分配到TEM术组

49、（n =20）和腹腔镜全直肠系膜切除术组（n =20），两组均经过新辅助治疗,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,最终病理发现，TEM术组有7例pT0 患者、6例pT1 患者和7例pT2 患者。对全直肠系膜切除组，有7例pT0 患者、4例pT1 患者和7位pT2 患者。两组均有显著降期。平均随访56个月，两组均出现1例局部复发和1例远处复发。局部和远处复发的概率为：TEM术组10%，腹腔镜切除组12,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,而生存率为：TEM术组95%，腹腔镜切除组83%。作者认为，研究中上述两组在治疗失败和生存率方面是相似的58 。Lezoche更

50、新他的数据至每组35例患者后结果仍然保持不变；各治疗组在治疗失败和生存率方面均可见类似的结果59 21.6结论 TEM术是一项安全的技术，具有广泛的适应证，包括切除直肠肿瘤、治疗复杂肛瘘和狭窄成形,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,实际上，任何腺瘤都可以使用这一技术切除。然而，在直肠癌治疗方面应谨慎使用该技术。与它相比较的标准是相应水平的直肠系膜切除术。绝大多数专家认为，TEM术在直肠癌中的适应证为具有良好特征、低风险的pT1 期肿瘤。但是，它不应作为pT2 或pT2 以上的直肠癌的唯一治疗手段。大多数人喜欢将TEM术与术后放射治疗或新辅助放射治疗和化学治疗结合起来治疗那些局

51、部进展期的肿瘤，这些联合治疗方面发表的文章大都是小样本的，很少有随机前瞻性的研究，甚至结果不能令人信服,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,这些研究显示：TEM术切除具有良好特征的pT1 期的直肠癌是安全的，如果TEM术后发现组织学特性不良，及时给予必要的根治性手术不会影响治疗效果。而且，部分经新辅助治疗后原发灶获得组织学完全缓解的患者并不需要接受根治性手术和淋巴结清扫。在这些研究的基础上，将来TEM术可能发挥更大的作用，即在患者进行根治性和毁损性的手术前，可先考虑行疤痕或溃疡局部切除,结直肠外科：肛门直肠手术学：21经肛门内镜显微手术,将来，TEM术甚至可能应用于经肛淋巴结活

52、检或切除，无论是否使用前哨淋巴结活检。实际上，Buess在20世纪80年代就提出该技术可以应用于淋巴结活检。另外，技术革新将使该技术相关的设备更便宜，那样的话，TEM术可能会更普及。 参考文献 1BUESS G，THEISS R，HUTTERER F，et al. Transanal endoscopic surgery of the rectumtesting a new method in animal experimentsJ. Leber Magen Darm，1983，13（2）：73-77. 2KIPFMULLER K，BUESS G，NARUHM M，JUNGINGER T. T

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