消化内科疾病临床诊疗思维-课件模板-009(共58)

1、消化内科疾病临床诊疗思维 课件模板-9,消化内科疾病临床诊疗思维：病例12间断黑便5个月,病例12间断黑便5个月 患者，女性，54岁，于2008年12月12日收入院。 一、主诉 间断黑便5个月余。 二、病史询问 （一）初步诊断思路及问诊目的 黑便是便血的一种形式。便血是指消化道出血，即血液从肛门排出，颜色可呈鲜红、暗红或黑色。少量出血不造成粪便颜色改变，须经潜血试验才能确定者，称为潜血,消化内科疾病临床诊疗思维：病例12间断黑便5个月,问诊时要详细收集黑便的诱因、性状、速度及总量、伴随症状。同时还要注意有无全身性疾病、药物、手术等因素。 （二）问诊主要内容及目的 1.是否为便血，便潜血是否阳性

2、？ 食用动物血制品、猪肝等可使粪便呈黑色。服用铋剂、铁剂、碳粉和某些中药也可使粪便呈黑色，但一般为灰黑色无光泽，但便潜血应为（,消化内科疾病临床诊疗思维：病例12间断黑便5个月,2.便血有何诱因？ 有否饮食不洁、进食生冷、辛辣刺激等食物史。有否服药史或消化道手术史。肠道感染性疾病常有一定的诱发因素（即流行病学史）如可疑不洁饮食史，尤其可出现共餐者短期集体发病。痔疮出血往往在排便后，尤其是大便干硬时出现。慢性缺血性肠病常在进食后2小时内发病。某些患者可能会因服用止痛药（非甾体类抗炎药）或抗凝药而出现便血,消化内科疾病临床诊疗思维：病例12间断黑便5个月,3.便血的性状如何？ 一般来说，病变位置越

3、低、出血量越大、出血速度越快，便血颜色越鲜红；反之，病变部位高、出血量较少、速度慢、在肠道停留时间长，大便色越黑。血量多而粪质少、便与血均匀混合者，说明消化道出血位置较高。上消化道出血在肠内停留时间较长，则因红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合成为硫化亚铁，使大便呈黑色，更由于附有黏液而发亮，类似柏油，故又称柏油便,消化内科疾病临床诊疗思维：病例12间断黑便5个月,肛门直肠的病变多为鲜红色便血，多不与大便相混合而附着于大便表面，或便后滴血或喷射出血。 4.便血的速度及总量如何？ 对于判断病因和病情的轻重很重要。有关的参数包括：每次便血的量及便血次数，患者是否有头晕、口渴、心慌、尿少、神志

4、改变，便血前后的血压、脉搏、血红蛋白水平，尿量（同上消化道出血量的判断方法一致,消化内科疾病临床诊疗思维：病例12间断黑便5个月,血管畸形出血常有突发突止，发作间期大便潜血完全阴性的特点。而占位性病变如间质瘤、淋巴瘤往往为慢性持续出血，可有间断加重。克罗恩病的出血性质与其病情活动度相关，表现更为多样。 5.是否伴有腹痛？ 慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻者，见于消化性溃疡。上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑肝、胆道出血,消化内科疾病临床诊疗思维：病例12间断黑便5个月,腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻，见于菌痢、阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎。腹痛伴便血还见于急性出血坏死性肠炎、肠

5、套叠、肠系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。 6.是否有里急后重即肛门坠胀感？ 常觉排便未净，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未见轻松，提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌,消化内科疾病临床诊疗思维：病例12间断黑便5个月,7.是否有发热？ 便血伴发热常见于传染性疾病，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病或部分恶性肿瘤，如肠道淋巴瘤、白血病等。 8.是否有全身出血倾向？ 便血伴皮肤黏膜出血者，可见于急性传染性疾病及血液疾病，如重症肝炎、流行性出血热、白血病、过敏性紫癜、血友病等。 9.是否有皮肤改变？皮肤是否有蜘蛛痣及肝掌等？ 便血可能与肝硬化门静脉高压症有关,消化内科疾病临床诊疗思维：

6、病例12间断黑便5个月,皮肤与黏膜出现毛细血管扩张，提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致。 10.是否有腹部包块？ 便血伴腹部包块者，应考虑肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠及克罗恩病等。 11.既往有何种疾病？有无抗凝及抗血小板药物服用史？过去是否有腹泻、腹痛、腹鸣、肛裂、痔疮病史？是否有胃肠手术史？ 12.入院前是否曾进行内镜检查？ 对于难以明确部位的消化道出血，胃镜检查应该是常规首选，有助于寻找出血部位，且操作简便，不需要肠道准备等,消化内科疾病临床诊疗思维：病例12间断黑便5个月,结肠镜检查可以明确相当部分的下消化道出血原因，是本类疾病诊断和鉴别诊断最重要的手段之一，了解外院镜检

7、的结果对于明确诊断有重要参考价值。 （三）问诊结果及思维提示 患者于5个月前无明显诱因出现黑便，伴头晕、心悸、乏力，大便每日一次，为黑色成形软便，无黏液脓血。之前未注意大便颜色，无发热、恶心、呕吐、呕血，无腹痛、腹胀、腹泻、腹部包块，无里急后重，无皮肤黏膜出血点，于当地医院就诊，查血红蛋白57gL，便潜血（+），胃镜示“胃小弯侧可见直径0. 2cm息肉，表面光滑”，全消化道造影及结肠镜均未见明显异常，止血及输血治疗后症状缓解,消化内科疾病临床诊疗思维：病例12间断黑便5个月,此后患者间断出现黑便，曾少量予铁剂治疗，复查血红蛋白100gL左右。1个月前患者再次出现黑便，伴周身乏力，于上楼活动时出

8、现4次晕厥倒地，12分钟后清醒，无心悸、胸闷，于当地医院就诊，查血红蛋白65gL，便潜血（+），胃镜示“慢性浅表性胃炎，胃角瘢痕样改变”，予止血、输血、抑酸治疗2周后症状好转，便色转黄,消化内科疾病临床诊疗思维：病例12间断黑便5个月,患者自发病以来，食欲、精神可，睡眠欠佳，活动耐量减低，大便每日一次，目前为褐色成形软便，体重变化不明显，否认NSAIDs药物服用史。 思维提示： 患者为中年女性，慢性病程，临床主要表现为间断黑便，无明显诱因及消化道伴随症状，伴有头晕、心悸、乏力以及活动后晕厥，大便成形，每天12次，量中，黑便每次持续2周，血常规示小细胞低色素性贫血，发作间期有血红蛋白的回升，外院

9、胃镜、结肠镜、全消化道造影均未见明显异常，多次复查便潜血（+），目前消化道出血的诊断明确，呈间断发作，为缓慢进行性出血，出血量中等，考虑出血部位在小肠的可能性大，大便形态无明显改变，出血部位可能位置靠上,消化内科疾病临床诊疗思维：病例12间断黑便5个月,急性小肠出血常见病因包括小肠肿瘤（间质瘤、淋巴瘤、腺癌等，多数为恶性），Meckel憩室、小肠血管畸形、遗传息肉综合征、克罗恩病等，老年人更多见血管病变、NSAIDs类抗炎药相关性溃疡、肿瘤等。 三、体格检查 （一）重点检查内容和目的 注意观察患者贫血程度，有无皮疹、黄疸、毛细血管扩张，有无淋巴结肿大，有无代表基础肝病的肝掌、蜘蛛痣、肝脾大、腹

10、水，有无腹部包块、腹部压痛,消化内科疾病临床诊疗思维：病例12间断黑便5个月,直肠肛诊是必要的，往往能第一时间发现痔疮、直肠癌等。 （二）体格检查结果及思维提示 生命体征正常。中度贫血貌。浅表淋巴结未及肿大，腹软，未及明显压痛及反跳痛，未及包块。肠鸣音可，肛诊见混合痔，指套未见染血。 思维提示： 体格检查结果没有特殊提示。进一步需要进行实验室、内镜检查和血管造影等检查来明确诊断,消化内科疾病临床诊疗思维：病例12间断黑便5个月,四、实验室和影像学检查 （一）初步检查内容及目的 1.便常规和便潜血 了解大便性状，镜检是否有红细胞、白细胞，潜血有无阳性。 2.血常规及网织红细胞 有助于评估失血量，

11、并鉴别其他原因导致的贫。 3.肝肾功能、电解质 了解肝肾疾病、电解质紊乱有助于评估并发症及病情严重程度。BUN的反弹性升高提示再出血的可能,消化内科疾病临床诊疗思维：病例12间断黑便5个月,4.消化道内镜 内镜是本类疾病诊断和治疗最重要的手段之一。内镜不仅可以明确大部分消化道出血的病因，还可以做内镜下治疗止血。患者多次行胃镜、结肠镜检查正常，考虑出血部位在小肠。 5.小肠检查 小肠检查种类繁多，但各有所短。口服小肠造影使用最为广泛，可用于显示肠腔内占位、肠道结构异常、肠黏膜病变等，对肿瘤、憩室、狭窄病变诊断价值最大，但对黏膜、血管病变检出不理想，且操作者的个人经验和方法对检查结果有明显影响，整

12、体阳性率仅在10%20,消化内科疾病临床诊疗思维：病例12间断黑便5个月,腹部CT小肠重建较前者更为清晰，定位更为准确，而且可以显示部分的血管病变，缺点在于需要饮用大量液体肠道准备、难以显示肠黏膜病变。胶囊内镜可以显示全小肠黏膜，创伤小，但有漏检、嵌顿、滞留消化道的风险。小肠镜对小肠黏膜显示效果最佳，可以对病变部位取活检，但往往难以显示小肠全程，且操作难度大，出血、穿孔等并发症风险高,消化内科疾病临床诊疗思维：病例12间断黑便5个月,在活动性出血时进行外科手术探查并在术中行小肠镜进一步定位、定性，是确诊小肠出血最有效、阳性率最高的方法。 6.核素或血管造影检查 放射性核素显像使用99m Tc标

13、记化合物可以大致定位出血速度为0. 1mlmin的小肠出血灶，但有一定的假阴性率和假阳性率。选择性血管造影（DSA）可以显示0. 5mlmin的出血部位,消化内科疾病临床诊疗思维：病例12间断黑便5个月,而且肿瘤、血管畸形各有其血管造影征象。与核素扫描相比，血管造影定位相对准确，且能直接进行血管栓塞治疗，止血率高，尤其适用于出血量大的患者，但也有相当的假阳性和假阴性，出血复发率高，并发症包括肾衰竭和缺血性胃肠炎。 7.血型、RH因子及感染相关指标 可用于配血。 （二）检查结果 1.便常规和便潜血黄色软便，潜血（,消化内科疾病临床诊疗思维：病例12间断黑便5个月,2.血常规WBC 3. 5110

14、9 L，N 0. 49，RBC 3. 971012 L，HGB 92gL，PLT 296109 L，网织红细胞3. 5%。 3.肝肾功能正常。 4.内镜胃镜：慢性浅表性胃炎。幽门螺杆菌（-）。肠镜：循腔进镜至回肠末段约20cm，黏膜未见异常,消化内科疾病临床诊疗思维：病例12间断黑便5个月,所见全结肠黏膜光滑，未见明显异常。小肠出血明确。 5.小肠造影完全正常。 6.腹盆增强CT+小肠重建第二、三组小肠交界处肠壁异常强化，血管畸形可能性大，建议行DSA；肝左叶囊肿。 7.血管造影空回肠交界处局部动脉分支增多紊乱，实质期可见染色增浓，静脉早期显影，考虑符合血管发育不良的DSA表现，其余未见明显异常,消化内科疾病临床诊疗思维：病例12间断黑便5个月,五、治疗方案及理由 （一）方案 外科手术切除病变小肠。 （二）理由 空回肠动脉发自肠系膜上动脉，行于肠系膜内，分支构成15级动脉弓，最后以直管动脉自系膜缘处进入小肠壁。肠系膜内丰富的血管弓保证小肠的充分供血。但这样的多级血管分支供血模式使介入栓塞难以奏效。因此消化道血管畸形导致严重和反复的消化道出血可通过胃肠道部分切除根治,消化内科疾病临床诊疗思维：病例12间断黑便5个月,六、治疗效果 术中在小肠镜定位下切除了2段血管畸形肠管，术后患者一般情况良好，随