输血管理程序

1、输血标本管理程序1.目的为规范对输血标本的采集（或留取）、标识、运输、交接、检测、保存和销毁等工作环节的管理，保证血标本的质量。2、适应范围适应于临床输血工作中血标本的采集或留取、标识、运输、交接、检测、保存和销毁等工作环节的管理。3.职责3.1护理部门3.1.1负责护士血标本采集相关知识及技能培训。3.1.2血标本采集环境、设备、材料的准备。3.1.3血标本采集前对受血者身份的核对确认。3.1.4负责血标本的采集、标识、运输与输血科的交接。3.2输血科3.2.1血标本的核对验收。3.2.2献血者血标本的留取。3.2.3血标本的检测。3.2.4特殊血标本的对外送检。3.2.5检测后血标本的保存

2、和处理。4.管理程序4.1血标本采集人员要求 接受过血标本采集的培训，考核合格。4.2血标本的要求4.2.1 ABO及RH（D）血型鉴定、交叉配血、血小板抗体筛选或配型、直接抗人球蛋白试验血标本：用EDTA-K2抗凝的采集管，至少3ML，需混匀。4.2.2 疑难交叉配血的血标本要求送检2管，1管抗凝（用EDTA-K2抗凝的采集管）另一管不抗凝，血量均不少于3 ML。4.2.3输血前检查、抗体筛选、抗体鉴定、抗体效价标本用促凝剂血液采集管，至少3ML。4.2.4冷凝集测定标本：用促凝剂血液采集管，至少3ML，送检前不能放置冰箱保存。4.2.5新生儿溶血病检测必须有新生儿及其父母亲的血标本(至少有

3、母亲和新生儿血标本)，EDTAK2抗凝静脉血各至少3ml。4.2.6交叉配血用血标本的采集时，本次配血标本应在输血前3天内采集。4.3受血者血标本的采集431血标本采集前的核对 (1)血标本采集前应征得受血者知情同意。 (2)采血人员持临床输血申请单或血型血清学检查申请单认真核对受血者身份。若患者是清醒的，应要求患者回答自己的姓名；若患者意识不清，通过询问患者的亲属核对患者身份。432血标本的采集 (1) 确定输血后，必须有二名护士（夜间一人当班时与值班医生）到患者的床边，按照输血申请单共同核对床号、姓名后方可抽血。同时有二名以上患者需备血时，必须严格遵守“一人一次一管”的原则，应逐一分别采集

4、血标本。 (2)采集血标本时严格执行无菌操作和正确穿刺。 ， (3)一位采血人员不得同时采集两位以上患者用于交叉配血的血标本。 433血标本的标识 (1)血标本采集前，采血护士将要抽血的患者标本检验条码打印出来并贴好相应项目的试管，持输血申请单当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊号、床号、血型和诊断，采集血样，采血人员在临床输血申请单或血型血清学检查申请单上签名并注明采血时间。在专门的标本采集 登记本上签名，有采血者和核对者双人签名，并记录年、月、日、时、分。 (2)离开患者病床之前再次核对患者姓名、床号、病案号、检验项目及采集日期 44受血者血标本的运输 441标识好的血标本连

5、同临床输血申请单或血型血清学检查申请单，由医护人员或经过培训的护工送往输血科。 442紧急送检血标本应符合输血科紧急检测项目的相关要求，并在申请单上注明“火急”或者“紧急”字样。 443送外单位检测的血标本应有试管盖封口，同血型血清学检查申请单一起放入标本袋并密封，观察无血液渗漏后方能送检；若采取4条件送检，应避免该血标本与冰盒等接触发生溶血。4.5受血者血标本的交接4.5.1血标本与输血申请单由医护人员或专职人员送交输血科，双方仔细核对患者信息，包括患者姓名、性别、年龄、病案号及试管与输血申请单的号码是否一致等，申请单与血标本标签内容不符合时，退回申请单，重新采集血标本，原标本留输血科保存，

6、备查。 确认无误后，签署姓名及送检时间年、月、日、时、分。4.5.2对认定不符合要求的血标本，输血科应进行记录，判断不合格性质，根据影响检测结果的程度采取让步接收或拒收血标本，并通知送检科室及时纠正或重新采集，不合格情况记录在不合格血标本登记表中。4.5.3受血者配血试验的血标本必须是输血前72小时内的，血标本能代表患者当前的免疫学状态。标本过期输血必须重新采集血样。4.5.4如果应用实验室管理系统接收血标本，接收人员核对451的信息，对血标本条形码扫描后，系统将自动生成血标本接收电子文本。4.5.4血标本须按要求采集，且要做到八不收：(1) 血标本无标签或填写不清；(2) 血标本与申请单所填

7、项目不符；(3) 合血、血型标本少于2ML，输血前检查、抗体筛选、抗体鉴定、抗体效价、冷凝集血标本量少于3ml；(4) 血标本被稀释（如从输液管获取的血标本）；(5) 血标本溶血（溶血性疾病可例外）；(6) 用肝素治疗者的血标本未用鱼精蛋白对抗使之凝结；(7) 用右旋糖酐、聚乙酰吡咯酮（PvP）等大分子物质治疗后采集的血标本未作标记说明（如已标记说明应输注洗涤红细胞）。脂肪乳可干扰配血实验结果，在输用脂肪乳之前应抽取血标本备用。(8) 空管。4.5.5标本送检者与接收者当面核对完毕后，在标本接受本上认真填写所有标本信息和标本接收时间年、月、日、时、分，双方签字。4.5献血者血标本的留取 交叉配

8、血时，献血者血标本应从与血袋相连的留样辫子中获得，留样时要注意保持血标本试管与血袋标识的一致性。4.6血标本的离心及检测 具体执行各项试验项目的标准操作规程。4.7 血标本的保存和销毁4.7.1接收到的血标本不能及时检测时，应将血标本放置于26冰箱内，并有“待测血标本”的明显标识。4.7.2血标本检测完毕后，受血者和献血者血标本必须存于26冰箱内至少7天，以便发生输血不良反应时追查原因。4.7.3血标本按要求保存期满，有输血科主任或负责人审核后，按医疗废物进行处理，具体执行医疗废物管理规程。4.7.4血标本的采集(或留取)、运输、交接、检测、保存和销毁等过程中产生的各种记录应执行记录管理程序。

9、 输血管理委员 输血科 2014-4-23输血申请管理程序 1.目的 为规范临床输血申请，保证临床输血安全、合理、有效，依据医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范要求制定本程序。 2适用范围 适用于医疗机构临床科室的输血申请及输血科对输血申请的管理。3职责3.1 审批管理职能部门3.1.1 医务部负责大量用血审批.3.2 临床主管医师 3.2.1 提出输血申请，填写临床输血申请单，由上级医师核准签名。3.3 输血科工作人员 3.3.1对临床输血申请单进行审核。4管理程序 41常规输血 411经治医师应向患者或其亲属说明输血目的、方式、风险、可能的替代方法(如自体输血)、选择的血液品种、输同

10、种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或其亲属同意，并签署输血治疗同意书入病历。412因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，以挽救患者生命为原则决定输血治疗方案，报业务主管部门批准后实施，备案并记入病历，可以立即实施输血治疗。 413主管医师应逐项填写临床输血申请单，经上级医师核准签名。要求项目填写完全，字迹清晰易辨，准确提供如下信息： (1)患者姓名、年龄、性别、床号、病案号、科室。 (2)诊断、输血目的、申请的血液品种、输血量、输血日期和时间。 (3)患者的血型、输血史、输血反应史、妊娠史。 414临床输血申请单连同受血者血标本，由医护人员或经过培

11、训的授权人员于预定输血日期前送交输血科(血库)备血。 415输血科工作人员审核临床输血申请单。 (1)输血科应对临床输血申请单中受血者个人信息、血型、临床诊断、输血指征和目的等进行审核。发现填写内容不正确、不完全，应立即通知临床科室补充或者重新填写。 (2)输血科(血库)应审核输血申请是否合理，符合输血指征者方可按临床输血申请单备血和发血；不符合输血指征者，应根据临床输血咨询服务管理程序提出合理化建议供经治医师参考。 416在门、急诊输血完毕后，对于没有住院治疗的患者，医护人员应将输血治疗同意书、临床输血申请单、交叉配血报告单、临床输血1600ml以上审批表等资料根据医疗机构的有关规定统一保管

12、。 42特殊情况的输血申请421择期手术的输血申请(1)同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。(2)同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。(3)同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，需经输血科和相关科室医师会诊后，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。 以上第二款、第三款和第四款规定不适用于急救用血。(4)一些较大的手术需要备血，但备的血

13、未必都需要输注，没有必要为全部备的血进行交叉配血试验。这样做既节约时间，又节约血标本(采供血机构提供的献血者血标本的量是有限的)。(5)常规开展外科手术的医疗机构应制定择期手术患者备血方案，该方案可以通过回顾性分析过去至少6个月的血液申请情况，编制一览表，内容包括手术类型、备血单位数、施行配合性试验的单位数，实际输注单位数、用血百分比等。根据用血百分比确定配血单位数。(6)对择期手术用血，应至少在术前一天向输血科(血库)递交申请。若申请少量血(50ml或100m1)、大量输血(超过1600m1)、保存期短的血(7天内)如血小板、特殊血液品种如Rh（D）阴性血或冰冻红细胞，至少于输血前23天报送

14、输血科，以便向采供血机构预约。特殊血液制品严格执行“专血专人专用”原则，末及时取消预约造成血液报废，由当事人填写血液制品损耗记录单交医务科和财务科按有关规定处理。422紧急情况下的血液申请：患者急性失血达自身血容量的40以上；患者已呈失直性休克状态；突然发生无法控制的快速出血(如胸腹腔大血管破裂、肝脾破裂等)，为赢得手术及其他治疗时间必须施行紧急输血。如ABO和RhD血型的同型血液不能满足临床需求，执行紧急非同型血液输注管理规程，申请非同型相容性血液。 423RhD阴性及其他稀有血型的血液申请：执行RhD阴性及其他稀有血型的血液输注管理规程424超过1600ml的输血：经治医师在抢救患者结束后

15、按要求补办报批手续。425输血申请的取消：当要取消输血申请时，应向输血科递交有临床医师签名的书面备忘录或派专门的医务人员前往输血科说明情况。426自体输血的申请执行血液保护管理程序。4.3在临床情况不确定时，以不输血为首选原则。 输血管理委员 输血科 2014-4-23血液验收、储存与发放管理程序 1目的 为规范医疗机构输血科(血库)血液的验收、贮存、发放管理。确保血液库存管理科学合理。 2适用范围 适用于医疗机构输血科(血库)对血液的验收、贮存和发放的管理。 3职责 31输血科主任或负责人 负责血液的管理工作。 32输血科技术人员 负责血液的验收、贮存和发放的具体工作。 4管理程序 41.血

16、液入库前应进行验收，其内容包括：运输条件(容器、温度、记录)、物理外观、血袋封口及包装是否合格，标签信息是否清楚齐全(采供血机构名称及其许可证号、条形码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备时间、有效期、储存条件等）。4. 2.血液验收合格并核对无误后，填写血液入库记录表，若应用输血管理信息系统，则将血液信息入库并打印血液入库明细单，交接双方签名确认，并在30min内把血液放专用的贮血冰箱内。 43血液贮存 431环境要求 (1)血液贮存区应具有防火、防盗和防鼠等措施，非授权人员不得进入。 (2)血液贮存区应布局合理，根据血液品种及其保存条件要求，分类存放。 (3)血液贮存区应符

17、合卫生学及温度湿度要求。 (4)血液贮存区须定时进行消毒。 4，32设备要求 (1)血液贮存设备必须是专用设备，并定期进行校准、维护，确保其运行稳定可靠。 (2)血液贮存设备应有温度记录、报警及监控装置，确保血液始终在正确的条件下贮存。 (3)血液贮存设备的容量必须能够满足日常工作和应急情况的需要。 (4)血液贮存设备应有断电后的应急供电设施。 433状态要求(1)对贮存状态进行监控，包括持续的温度及其他贮存条件的监测和记录。 a)血液贮存设备要实施24h温度监控，每天温度手工记录不少于3次，填写贮血冰箱温度记录。 b)温度监控系统必须处于开通和自动报警状态，血液贮存设备的高低温度报警装置应正

18、常。任何时候发生温度异常和报警，都必须查找原因，并作好记录。如不能及时排除故障应将贮存的血液转移到其他血液贮存设备内。 c)贮血冰箱内严禁存放其他物品，并每周消毒一次。储血冰箱内严禁存放其它物品，冰箱每周消毒一次，冰箱消毒效果监测每月一次，菌落数8cfu/10min或200cfu/m3(培养皿90mm细菌培养)，无霉菌生长。纪录保存完整。 (2)按照全血及成分血质量要求的规定，将不同品种、血型、规格的血液按有效期先后顺序分别放置于不同专用冰箱内或同一专用冰箱不同层内，并具有明显标识，血液的摆放要便于冷空气的流通。血小板贮存于血小板恒温振荡保存箱内，执行血小板恒温振荡保存箱标准操作规程。 ， (

19、3)开展贮存式自体输血的输血科(血库)采集全血时，必须在血袋上注明患者姓名、病案号、科室、床号、血型、采血日期和“仅供自体输血用字样。采集后的全血保存在26C的专用冰箱内，保存期不得超过21天(ACD)或35天(CPDA)；如果需要贮存血浆中不稳定的凝血因子，则应在血液采集后6h内分离出红细胞和血浆，两者分开保存：血浆贮存在一18C以下的专用冰箱内，红细胞贮存在26C的专用冰箱内。 (4)应用输血管理信息系统将自体血液信息入库并打印血液入库明细单，执行输血管理信息系统标准操作规程。 44血液库存要求 441输血科(血库)应根据临床输血需求，结合往年回顾性统计数据分析，制定血液年度需求计划，并按

20、照每月、每周的用血量向采供血机构申报用血计划，填写血液库存量上下限设定已录表，作好血液贮存，既要保证充足的血液供应，又要减少血液过期报废。 442三级以上医疗机构应当贮备1周的用血量或按全月用血量的1814进行贮备。建议血型比例按A：B：O：AB大约3.52 3.51贮备。在用血量较大或用血幅度增长较快的一些城市或地区，有时难以满足库存量的需求，采取有效的血液保护措施既可保护宝贵的血液资源，又可减少患者术中用血，见血液保护管理程序。 443密切关注短期内的血液供应变化，根据实际需求情况定期调整血液贮存量，对血液库存要进行日结和月盘点。当发生重大灾害事故需要紧急输血时，执行临床紧急用血工作预案。

21、 45血液发放要求 451交叉配血完成后，将受血者信息及交叉配血结果录入输血管理信息系统，按临床输血出库步骤操作并打印交叉配血及发血单，执行输血管理信息系统标准操作规程。 452自体用血出库前无须交叉配血，但必须严格核对自体用血申请信息，按自体用血出库步骤操作并打印自体用血发血单，执行输血管理信息系统标准操作规程。453冰冻血浆与冷沉淀发放前需在冰冻血浆解冻箱内融化后方可发往临床。解冻融化执行(冰冻血浆解冻箱标准操作规程)。 45. 4由医护人员持交叉配血报告单，并携带符合血液贮存要求的取血箱到输血科取血。 455血液发放前输血科(血库)应作目视检查，凡有下列情形之一的，一律不得发出： (1)

22、 标签破损、字迹不清。 (2) 血袋有破损、漏血。 (3) 血液中有明显凝块。 （4）血液呈乳糜状或暗灰色。(5) 血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒。 (6)未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血。 456取血者与发血者双方必须共同核对受血者姓名、性别、病案号、门急诊病房、床号、血型、血液有效期及血液相容性检测结果，准确无误后，填写血液出库记录表，双方共同签字发放血液：7输血科(血库)工作人员应按照保存日期的先后次序，先存先用的原则发血，临床医护人员不应拒领。凡有下列情况之一者应尽可能提供保存期短（7天内）的红细胞：新生儿，特别是早产儿需要输血者；严重肝肾功能障碍需要输血者；严重

23、心肺疾患需要输血者；急性失血持续低血压者；DIC需要输血者。若急性失血者用血量较大，全部提供7天内的红细胞有困难，则应至少提供用量的1/3. 457血液一经发出，若无法确保血液安全并提供相关证据的不得退回。 46输血科入库、报废统计和处理4.6.1应每月对血液出入库进行统计，填写血液出入量月统计表，上报业务主管部门。保存至少十年。4.6.2当血液保存期过期时应该按照医疗垃圾处理，做好报废血液和医疗废物的处理工作，做好相关记录。4.7 输血后的血袋应在本科室26保存至少1天，然后按照医疗废物管理规程处理，做好相关记录 输血管理委员 输血科 2014-4-23记录管理程序 1.目的 、 为对临床输

24、血质量管理体系运行和日常工作中所涉及的记录进行管理，提供质量管理体系有效运行的客观证据，使临床输血过程具有可追溯性。 2适用范围 适用于临床输血过程中记录表单的设计、标识、填写、更改和保存等活动。 3职责 31质量负责人 311批准临床输血记录表单格式。 32质量主管部门 321审核临床输血记录表单格式。 33临床输血相关科室 331编制本科室记录表单，确定记录的格式。 332负责记录的填写、收集、整理。 333负责本科室记录的归档保存。 34病历档案室 341负责临床输血记录的审核、登记、归档、保存及借阅管理。 35信息系统管理员351负责临床输血电子记录管理。3. 6 输血科3. 6. 1

25、 编制本科室记录表单，确定记录的格式。 362负责记录的填写、收集、整理。3. 6. 3负责各种关于输血安全所有记录（纸质和电子）的归档保存。 4管理程序 41记录表单的设计、标识 411记录表单的编制、审核、批准、标识、更改等要求，依据相关要求实施。 412记录表单由使用科室提出表单式样，经质量主管部门审核，质量负责人批准后，按规定统一编号，各科室保存相关表单。 42记录的形式 421书面记录：是指用纸张手写或打印并签名的记录，如表单、图表、报告等。 422电子记录：是指以电子、光学、磁盘或者类似方法生成、发送、接收或者贮存的信息。数据电文应能有效地表现所载内容，具有正确和完整备份的能力，并

26、在保存期限内可供随时调取查阅，能可靠地保证数据电文自形成时起，内容保持完整、未被更改。应用计算机管理系统管理临床输血过程，执行输血管理信息系统管理程序。 4.3临床输血记录范围431输血科记录包括血液出入库、贮存、发放、输血申请、血标本接收、血标本贮存、由标本处理、仪器和试剂及耗材使用情况、校准、室内质控、室间质评、相容性检测、报告发放、自体输血、统计以及输血不良反应调查与追踪等整个过程的记录，建立标本接受登记本、每月零差错登记本、血液库存、计划登记本、疑难血型鉴定、配血登记本、差错事故登记本、血液制品报废处理登记本、冰箱温度登记本、仪器使用登记本、标本存放及处理登记本。 432临床输血相关记

27、录包括患者输血治疗前评估、输血目的、输血性质、血液品种、数量、输血治疗过程记录、输血疗效评价以及有无输血不良反应等，需在病程记录中记载。433输血治疗过程记录应在病程记录、麻醉记录、手术记录和护理记录中有所体现。 434输血不良反应记录包括输血不良反应发生时间、反应类型、临床症状和体征、处理措施与转归等应在病程记录中记载。 435其他临床输血过程记录及质量管理体系运行记录。 4.4记录的填写 441书面记录的填写要求 (1)记录应在活动过程中由相关人员用钢笔或签字笔填写。要求填写及时、内容真实、项目完整、字迹清晰、用词准确、签名齐全，能有效并真实地反映工作流程及质量管理体系的运行状况。 (2)

28、表单中不填写的项目，用单斜杠()划去或注明原因，各相关栏目签名和日期不允许空白。 442记录的更改与权限 (1)记录一旦形成，就不能随便更改，如因笔误或者计算错误需要更改时，应在原错误中用双杠划去，在旁边注明更改内容、签名和更改日期；若涉及交叉配血、红细胞不规则抗体筛选或者血液出入库等关键性原始数据需要更改时必须注明原因，但必须保持原记录内容清晰可辨，禁用橡皮擦或用涂改液涂改。 (2)记录的更改应由原填写人或参与该活动的相关人员执行。 443记录的签名与权限 (1)工作人员必须接受签名及其法律责任的培训，才允许在记录上签名，必须登记和保存员工的签名并定期更新。工作人员除了具有各文件中特别提到的

29、签名权限外，一般只能负责本职岗位工作相关记录的签名。 (2)关键岗位的人员必须获得相应科室主任或负责人的授权，才能从事相关的工作和记录的签名。 (3)新进人员不符合相关要求，不得独立从事相关岗位的工作和签名。 (4)实习生、进修生和试工者不得独立从事相关岗位的工作和签名。 45记录的传递和收集 451书面记录 (1)各种书面的计划、报告、交接单等记录，按文件的规定时限，传递至相关科室岗位当面交接签收。 。 (2)人员、设备、物料、安全与卫生等资源管理的记录由相关部门负责；文件管理、监控和持续改进、质量投诉等相关记录由科室主任或负责人负责收集。 (3)科室工作人员对记录的真实性、准确性和完整性进

30、行核对和整理。 452电子记录：输血过程中产生的电子记录，主要通过输血管理信息系统进行录入、传输接收。 46记录的审核和归档 临床相关科室主任或负责人对本科室输血相关记录进行审核，临床输血记录入病历保存。输血科记录由科室工作人员负责收集，科主任或负责人审核、整理装订成册，存放于输血科专用档案室(柜)。 47原始资料记录的保存期限 471血标本检测的质量记录及其他输血科记录保存期限为10年。 472内部审核和管理评审记录保存期限为5年。 48记录的借阅复制 481本单位工作人员因工作需要借阅复制临床输血病历记录或输血科记录，需填写文件借阅复制记录表，经质量主管部门审核并报质量负责人批准后方可借阅

31、复制。 482非本单位人员需借阅或复制记录时，须提出书面申请，填写文件借阅复制记录表， 经质量负责人审核并报院长批准后，在记录管理人员的陪同下方可查阅或复制记录。 49过期记录的处理 491对于超过保存期限或其他特殊情况需要销毁的记录须填写文件销毁申请表，经质量主管部门和质量负责人审核、批准后，集中进行销毁处理，并填写文件销毁记录。 492超出保存期限但因某种原因需保留的记录，填写作废文件存档申请表，经质量主管部门和质量负责人审批后，做好“作废存档”标记，另行保存。 输血管理委员 输血科 2014-4-23 临床输血的过程管理程序 1. 管理者执行输血的过程管理 11管理者执行输血的过程所面临

32、的风险及过程控制措施 111风险：资源配置不能满足开展工作需求而导致的输血医疗纠纷；技术培训、过程控制、监督管理及法规等执行不到位导致的输血医疗纠纷。 11. 2.控制措施：管理者应按照中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法(试行)和临床输血技术规范等法规要求，确定统一的质量方针和质量目标，建立完善的临床输血质量管理体系并持续改进；管理者应建立临床输血管理委员会，建立输血科(血库)，提供经过培训的人力资源，配备相应的设备设施，加强设备、物料的控制，加强输血过程方法控制及积极支持开展输血新技术。 12建立临床输血管理委员会 该委员会由管理者组织成立，成员主要由分管院长、质量主管部门负责人

33、、业务主管部门负责人、临床输血相关科室主任或负责人组成。其主要作用为实施国家政策、指南并监控血液的使用，决定本单位在输血方面的政策和解决发生的问题。其职责为：按用卫生行政部门要求，宣传贯彻执行中华人民共和国献血法、卫生部临床输血技术规范，完善与规范医院临床输血的管理，指导制定本单位临床输血过程的所有步骤的规程类文件，包括管理性规程和技术性规程。并监督实施。制定专业技术人员培训计划，采取多种形式，进行院内输血医学知识继续教育，提高医院临床医护人员输血知识和管理水平。质量管理体系文件（质量手册、程序文件等）由医院输血管理委员会归口管理。协调输血科与临床科室输血工作事宜。评估确定临床用血的重点科室、

34、关键环节和流程。监督指导临床医师安全、科学、合理用血，定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，监督、控制、检查本单位血液的使用，提高临床合理用血水平。与相关部门协调解决特殊血液品种的供应。 组织专家鉴定因输血而导致输血严重损害的医疗纠纷(溶血反应、输血相关传染病及差错事故等)，提出处理和改进措施，并向医院提交总结性报告和结论，指导并推动开展自体输血等血液保护和积极推广临床输血新技术、新材料、新业务。积极参与医院临床抢救患者的输血指导与协调。 承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。 13建立输血科 管理者应根据医疗机构临床输血需求，二级以上医疗机构应建立独立建制的输血科，

35、二级以下医疗机构可建立贮血室。这是为临床输血科室提供服务的专业部门，其主要职能是负责医疗机构临床用血计划的申报，临床输血的技术指导和技术实施，确保贮血、交叉配血和安全有效输血措施的执行。 14建立质量管理体系 输血过程的管理必须在以分管院长为首的临床输血管理委员会领导下，质量主管部门、业务主管部门、医疗、护理和输血科(血库)人员共同参与，建立完善的临床输血质量管理体系，定期进行内部审核和管理评审，确保质量管理体系的有效运行和持续改进。 15人力资源管理 输血全过程实施的具体执行者是医疗、护理和输血科技术人员，管理者应配备满足工作需求并经过培训的人力资源。一般受血者输血前评估必须由已经取得执业医

36、师证资格的临床医师执行；采血人员应具有护理执业资格，须接受过血标本的采集与运送技能的培训；输血科(血库)技术人员应具备相应专业技术执业资格，经过输血科(血库)技术及相关法律法规的培训。通过培训确保与临床输血过程相关的人员在专业知识、质量意识、质量管理等方面能满足岗位要求。 16配备相应的设备设施 输血相关科室的建筑、设施应能满足业务工作开展的需要，输血科(血库)应有专用贮血冰箱、取血箱、血型血清学专用离心机、血浆解冻仪等专用设备；输血相关科室的工作环境应配备有消毒设施，保证工作环境符合卫生学要求。输血科(血库)实验室的温度和湿度要进行监测，要配备实验室安全设施，有空气及物体表面消毒设施。输血过

37、程中产生的医疗废物由专人交医疗机构相关部门处理。输血科(血库)应具有安全有效的应急供电设施。 17加强设备、物料的控制 输血科(血库)的贮血设备、实验仪器、实验试剂、基本耗材等及护理部门的采血器材、输血器、临床紧急抢救物品、器材均应进行规范化管理，确保输血过程中所使用的设备、物料符合各项质量要求及应急需要。对关键仪器设备在新进或大修后进行确认，确保关键仪器符合使用要求。输血相关科室应制定关键设备的标准操作规程，登记日常使 用情况，制定仪器设备的维修、保养和校验制度。18输血过程方法控制 过程方法是质量管理活动中的基本方法，明确过程之间的相互关系，找出关键控制点，并把关键控制点作为重点来管理。输

38、血过程所采用的程序、规程、方法、技术标准等必须符合法律法规要求，各相关科室必须严格按照质量管理体系文件要求进行输血活动，对血液的预定、入库、贮存、发放、检测、输注、监护、不良反应处理及疗效评估等全过程进行监控管理。过程控制主要体现在过程活动控制，具体为谁负责、做什么、为什么做、何时做、何地做和怎么做。1. 9积极支持开展输血新技术 输血新技术是临床输血实践与现代科学技术有机结合的产物，可以明显地提高输血技术水平，保证输血质量。管理者应当积极支持开展输血新技术的应用和研究，这些输血新技术应用于输血过程中，成为提高各个过程管理的有效组成部分。如近年来应用于临床的微柱凝胶技术、凝聚胺技术等使输血科(

39、血库)血型血清学技术水平有了明显的提高；应用自动化血型检测系统，不但提高了工作效率，而且实现了标准化、自动化，同时也减少了人为差错；还有如血细胞单采治疗技术、分子生物学技术、血液预警系统、患者身份识别技术、电子交叉配血等新技术的不断出现和发展，均对输血过程的质量管理有促进作用。2医师执行输血的过程管理21医师执行输血的过程所面临的风险及过程控制措施211风险：选择的血液不适用于患者；因无ABO和RhD同型血液输注而延误治疗导致患者死亡；选择输血可能导致患者发生输血不良反应和感染经血传播疾病，严重输血不良反应处理不当可引起患者死亡。212控制措施：通过培训使各级临床医师熟悉们临床输血技术规范和“

40、成分输血指南”各项内容，尤其要熟悉各种血液成分的特点、作用及适应证；制定并执行紧急非同型血液输注管理规程、(RhD阴性及其他稀有血型的血液输注管理规程和特殊血液品种输注管理规程；制定并执行输血不良反应及经血传播疾病管理程序。22输血前对患者的评估 申请输血的医师应根据患者的临床表现及实验室检查结果，对患者仔细评估，决定是否需要输血及选择何种血液成分最适合患者。评估的原则是：在替代方法不能治疗或缓解患者病情，并且不输血可能危及患者生命或影响预后方可采取输血治疗。目前认为，输血目的不外乎两点：一是提高血液的携氧能力；二是纠正凝血功能障碍。除了这两个目的以外的输血均为不合理输血。23输血前告知 患者

41、接受输血治疗享有知情权，所以在决定输血治疗前，经治医师应向患者或其亲属履行告知义务，说明输注同种异体血液有可能发生输血不良反应和经血传播的疾病，征得患者或其亲属同意并在输血治疗同意书上签名后方可输血。无自主意识且无亲属签名患者的紧急输血，应以患者最大利益为原则，决定输血治疗方案，报业务主管部门批准后实施并记人病历。知情权应遵循的原则是：输血是自愿的，患者有权拒绝输血；患者有权知道输血的必要性、风险及可能的替代方法(如自体输血)。24输血申请241常规输血：一旦做出了输血决定，经治医师须逐项填写临床输血申请单(简称申请单)，申请单由主治医师核准并签名，连同受血者血标本于预定输血日期前送交输血科(

42、血库)备血。凡申请少量血(50ml或100m1)、大量血(超过2000m1)、保存期短(7天内)的血和特殊血液品种(如RhD阴性血或冰冻红细胞)，至少于输血前23天送交申请单，以便向采供血机构预约(急诊例外)。申请单填写应完整、清晰。凡资料不全，特别是缺乏输血史、已婚女患者缺乏妊娠史或无主治医师以上签名的申请单应退回临床科室补充，不得迁就。医疗机构临床用血管理办法(试行) 第十一条规定：临床一次用血、备血量超过1600ml时要履行报批手续，需经过输血科(血库)医师会诊，由科室主任签名后报医务处(科)批准(急诊用血例外)。受血者必须在输血前做ABO和RH（D）血型、HGB、HCT、PLT、ALT

43、、HBsAg、Anti-HBs、HBeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、，结果贴病历中。发热患者需要输血时应将体温降至38以下方能输血，原因是防止发生非溶血性发热反应引起过高热，导致中枢神经系统损害。 242急诊输血：急诊输血是指为抢救患者生命，赢得手术及其他治疗时间而必须施行的紧急输血。急诊输血应尽快建立静脉通路，最好静脉插管，同时采集配血用的血标本。有多名医务人员处理一批创伤患者时应指定一名医师负责血液申请并与输血科(血库)联络，每位患者的血标本及申请单应有唯一性编号(如01号、02号)，防止忙碌中出现差错。在短时间内发出了另外一份针对同一

44、名患者的申请单，应使用与第一份申请单和血标本上相同的标识编号。急诊输血时应尽快将申请单及血标本送输血科(血库)，并在申请单右上方标明“火急”或“紧急”字样，禁止口头医嘱申请用血。创伤引起的急诊输血患者应在输血前留取血标本做经血传播疾病指标的检测，准确记录采集血标本的日期及时间，申请单上注明“结果待报”，检验结果报告后人病历。 急性失血患者应首先用液体复苏，补液扩容后收缩压如能维持在1066kPa(80mmHg)左右可暂时不输血。对于那些低血压，急需手术的患者应尽快送手术室，由手术室申请输血，因为手术室才是给创伤患者输血的理想场所。 病情“火急”且又不知患者血型情况下，要求输血科(血库)在101

45、5min内发出第1袋未经交叉配血的O型悬浮红细胞(O型红细胞必须正反定型相符)，并要求在血袋上标明发血时尚未完成交叉配血试验。此后，应尽快鉴定供、受者血型并根据临床需要发出经交叉配血完全相合的血液；如病情“紧急”，要求输血科(血库)在30min内发出经血型鉴定及凝聚胺法主侧交叉配血试验相合的悬浮红细胞。 如ABO和RhD同型血液的贮存量不能满足紧急输血的需要，根据紧急非同型血液输注管理规程制定的原则进行相容性输血。在相容性输血的同时，要求输血科及时与采供血机构联系，应尽快供应与患者同型相合的血液，以保证继续输血的需要。我国临床输血技术规范第十条规定：对于RhD阴性和其他稀有血型患者，应采用自体

46、输血、同型输血或配合性输血。第十五条规定：急诊抢救患者紧急输血时RhD检查可除外。 所谓配合性输血是指供、受者交叉配血相合，而不是血型完全相同。只要相合就说明受者体内没有针对供者红细胞的血型抗体，这种情况不会发生溶血性输血反应，但受者有可能被致敏。 患者为RhD阴性，没有检测到抗D，如需紧急输血又无同型血时，男性患者及无生育需求的女患者可输RhD阳性血(包括血小板)，但应向患者亲属说明并征得同意。患者为RhD阴性，又是有生育能力的妇女(包括女童)，但一时找不到RhD阴性血，不立即输血会危及患者生命，此时应本着抢救生命第一的原则，施行配合性输血，即先输RhD阳性血抢救。RhD阴性患者需要输注血浆

47、及冷沉淀时，RhD血型可以忽略。 25输血过程的监护 输血过程由护士监护。一旦出现输血不良反应，护士应立即减慢输血速度或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，报告经治医师或值班医师。医师应及时治疗和抢救，并查找原因，做好记录。疑为非溶血性发热反应应停止输血，轻度过敏反应应减慢输血速度，给予解热镇痛剂或抗组胺药物治疗，必要时静脉注射肾上腺皮质激素治疗；疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：核对申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；核对受血者及献血者ABO血型、RhD血型、用保存于冰箱中受血者与献血者血标本、新采集的受血者血标本、

48、血袋中剩余血的血标本，重做ABO血型、RhD血型、红细胞不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水介质法和非盐水介质法试验)；如怀疑细菌污染性反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；必要时，溶血反应发生后57h检测血清胆红素含量。 26输血后疗效评估 输血后由经治医师及时评估输血治疗效果，及时调整输血方案。如急性失血或慢性贫血患者输注红细胞后缺氧状态是否改善，血红蛋白是否达到预期的水平；凝血功能障碍的患者输注新鲜冰冻血浆和(或)冷沉淀后，出血是否停止或凝血指标是否改善等。对于未达到输血治疗效果的患者要查找原因，消除影响因素，积极治疗原发病。对于某个科室、 某个时间段或

49、某种特定的疾病，医师可以对输血治疗的效果进行整体评估，总结经验，不断提高 临床输血水平。3输血科技术人员执行输血的过程管理31技术人员执行输血的过程所面临的风险及过程控制措施311风险：临床输血相关科室送来的血标本不符合要求；发错血，错定ABO和RhD 血型；漏检ABO以外的不规则抗体；紧急情况下ABO和RhD同型血不能满足临床需求，不输血又会危及患者生命；紧急非同型血液输注(相容性输血)得不到患者亲属的认同。312控制措施：制定并执行血标本管理程序；制定并执行血液的验收、贮存与发放管理程序；制定并执行紧急非同型血液输注管理规程；制定并执行试管法鉴定ABO和 RhD血型标准操作规程、交叉配血试

50、验标准操作规程和红细胞不规则抗体筛选及鉴定标准操作规程；制定并执行临床紧急用血预案。32按计划预约血 输血科(血库)应根据往年用血资料进行统计分析，制定全年用血计划，然后向采供血机构预定每月、每周用血量。建议血型比例按A：B：O：AB大约3.52 3.51贮存(基本库存量)。要设定基本库存量警戒线，遇到突发事件用血量短时间激增时，要启动临床紧急用血预案。33血液库存管理 血液入库前要认真核对验收。核对验收内容包括运输条件、物理外观、血袋封口及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全等。核对验收完毕后双方签名确认。入库的血液按A、B、O、AB血型分别贮存于血库专用冰箱不同层或不同专用冰箱内，并有明显标

51、识。贮血冰箱内严禁存放其他物品，冰箱要定期消毒，并实施温度监控管理。配血合格后，由医护人员到输血科(血库)取血。发血时双方必须共同查对患者姓名、性别、 病案号、门急诊病房、床号、血型、拟发出血液的血袋标识码(唯一性)和血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后将血液发出。血液发出后不得退回。34输血前检验341血标本管理 (1)由医护人员或经过培训并授权的专门人员将受血者血标本与申请单送交输血科，双方进行逐项核对并签收。当发现血标本不符合接收条件时，必须重新采集血标本。血标本符合要求后，输血科(血库)工作人员与送检人员逐项核对申请单和血标本标签，双方签名确认

52、。 (2)受血者的血标本必须是输血前3天之内的，或者能够代表患者当前的免疫学状态。如果患者最近的红细胞输注发生在24h之前，现在又要输注红细胞，最好重新采集1份血标本进行交叉配血试验。重新采集血标本的原因是患者接受献血者红细胞后受到免疫刺激，可迅速产生针对献血者红细胞的抗体。因此，为确保患者始终接受配合的血液，采集新鲜的血标本非常 必要。患者需要反复输血不必每天采集血标本，但应每隔3天进行一次红细胞不规则抗体筛选，随时了解是否有新的红细胞不规则抗体产生。(3)献血者的血标本由输血科(血库)技术人员从与血袋相连的血液留样管中获得，必须保持血标本试管标识与血袋标识的一致性，防止取样时发生差错。(4

53、)输血科(血库)技术人员要按照不同检验项目对血标本分别进行离心处理。(5)输血科(血库)技术人员对不能及时检测的血标本和已完成检测的血标本按要求进行保存，对检测完成且保存期满的血标本要正确地进行销毁处理。342相容性检测：要坚持对受血者和献血者进行正反定型(反定型对ABO亚型的发现特别有帮助)，并常规检测受血者RhD血型。血型鉴定无误后方可进行交叉配血试验。交叉配血试验完全相合应在血袋上贴上相容性标签，内容包括受血者姓名、床号、病案号、血型、交叉配血试验结果。其目的是防止输错血，尤其是前一袋血输完换后一袋血时将血拿错。国外认为红细胞不规则抗体筛选是检测红细胞不规则抗体最可靠、最敏感的方法。不做红细跑不规则抗体筛选，只做交叉配血试验是不允许的。国外认为用受血者血清与献血者红细胞 进行严格的交叉配血试验(抗球蛋白法)并不能安全有效地检测出不相合的血液，强调红细胞不规则抗体筛选比交叉配血试验更为重要，国内对此重视不够。血型鉴定要防止人为差错，如试剂失效或污染，操作中加错血标本或试剂，离心速度过慢或过快，细胞与血清比例不当等。血型鉴定和交叉配血试验从头到尾