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文档简介

1、1,根本原因分析法实例讲析,护理部刘旭云 2013-9-23,2,共收到纸质版27份，其中： 较好的：13份 一般：6份 不合格的：8份,简介,3,泌尿肾内、妇产科、手外2、呼吸内科、血透室、关节运动、手术室、烧伤内分泌、普外 手外4、手外3、肿瘤科、感染科、,表扬较好的,4,事件：部分科室未填写,RCA步骤解析,5,6,仅个别科室未填 基本符合要求 RCA指导可以有非本科室护理人员参加,1、RCA 小组,7,2、事件调查,述事不清，未表述关键细节 推荐：,8,2、事件调查,9,部分使用大量的文字描述，缺乏条理性和时间层次 推荐：,3、事件还原,10,11,12,13,14,部分科室空白未填

2、部分科室未分析哪些行为违反了操作规程 推荐：,4、确认操作程序有无问题,15,16,17,部分科室空白 部分科室未区分近端原因而是笼统的写制度、规范等方面的内容，如加强培训、优化流程等 推荐：,5、针对近端原因的介入处理,18,19,6、确认根本原因,从人、机、物、料、法、环 人为因子 设备因子 可控制及不可控制之外在环境因子 有无其他因子直接影响结果,20,6.1头脑风暴法,普遍不理想，未体现集思广义、头脑风暴 推荐：,21,22,23,大部分未按树形层级分析，上下层之间无关联性 推荐：,6.2原因树,24,25,26,27,较多无问题 原因分析无中骨和小骨 未标出根本原因 推荐：,6.3 鱼骨图,28,29,30,31,筛选标准：可问以一下问题，辨别是根本原因还是近端原因： 当此原因不存在时，问题还会发生吗？ 若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因子而再发生？ 原因矫正或排除后还会导致类似事件发生？ 答否者为根本原因，答是者为近端原因。,7、确认根本原因间关系,32,部分科室整改措施笼统、不具体 推荐：,8、整改措施,33,34

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