产科1例患者术后产后出血观察根因分析_第1页
产科1例患者术后产后出血观察根因分析_第2页
产科1例患者术后产后出血观察根因分析_第3页
产科1例患者术后产后出血观察根因分析_第4页
产科1例患者术后产后出血观察根因分析_第5页
已阅读5页，还剩13页未读， 继续免费阅读

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

1、产科1例患者术后产后出血观察根因分析,产科护理质量小组,主要内容,1.根因分析法概念 2.根本原因分析 3.制定及执行改善计划 4.产后出血观察的持续质量追踪,一、根因分析法,根因分析（root cause analysis. RCA）作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团队的、系统的、回顾性的不良事件分析方法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过与同行从错误中反思、学习及分享经验，可以做到改善流程、事前防范，从多角度。多层次提出针对性预防措施，预防同类事件的发生。,二、根本原因分析,2.1 组建RCA小组 RCA组长由护士长敖萍担任 小组成员由副护士长吴娟、责任组长周洪、汪春燕、曾

2、春鲁组成。,事件流程时间表,事件流程时间表,事件流程时间表,事件流程时间表,二、根本原因分析,2.2查找近端原因并确定根本原因 1.找近端原因： A.患者属高龄产妇合并重度子痫前期，基础病情重。 B.常规术后观察方式有问题：患者由于宫腔积血，宫底位置高。以前观察术后出血单凭肉眼观察护理垫的血量。 C.低年资护士培训不到位：患者血压波动大未引起重视，病情观察不到位。 D.对产妇术前治疗方案不了解。,二、根本原因分析,2.鱼骨图,病例中 存在哪些问题?,问题一：血压下降过快,为什么？ 1）患者合并重度子痫前期，术前血压高，术后6小时血压急剧下降。 2）术前静滴硫酸镁降压对症治疗。硫酸镁药理：降压，

3、抑制子宫收缩。,为什么？ 1）以往观察产后出血时只有医师是按压子宫观察出血多少，护士只是肉眼观察护理垫上的血量，由于宫腔积血属内出血，因此，护理垫上的血量少。 2）低年资护理人员培训不到位，对术后并发症、失血性休克的症状不了解。,问题二：宫腔积血未发现,问题三：病情观察不到位,为什么？ 1）轻视，认为手术时间短一般不会出现并发症。 2）忽视高龄产妇易合并并发症。,1）提高风险意识，加强慎独精神。 2）加强低年资护理人员护理操作技术知识、专科知识培训，掌握术后子宫恢复解剖位置。 3）防止术后出血观察不到位，要求护理人员在产后及剖宫产术后都要按压宫底位置，不能单凭肉眼观察护理垫的出血量，并要判定子宫质硬与否，从专业的角度客观判定产后出血量。,三、制定及执行改善计划,制定及执行改善计划,4）掌握子宫按摩方法。连续用一手置于宫底部：拇指在前壁，其余4指在后壁，均匀有节律性地按摩子宫底。可一手握拳置于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另一手自腹壁按压子宫后壁使宫体前屈，双手相对紧压子宫并做按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止。按摩时应注意无菌操作，通常持续15min多能奏效。 5）加强医护患沟通力度，在进行各项治疗及护理时，多关心患者是否有不适，发

人人文库> 全部分类> 行业资料 > 医学制药

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论