条据书信 办出院委托书.doc

1、办出院委托书办出院委托书办理出院委托书委托人：性别：出生年月：年月日有效身份证件类别：身份证有效身份证件号码：联系电话：受托人：性别：出生年月：年月日有效身份证件类别：身份证有效身份证件号码：联系电话：与委托人关系：夫妻委托人因不能亲自来医院办理出生医学证明领取事宜，特委托受托人_代理本人领取婴儿姓名为_的出生医学证明。凡由受托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取出生医学证明之日止。委托人签名：受托人签名：年月日年月日办理出院委托书_杭宇_已持出境证件号码：_w57003914_受委托人：_周凤碧_身份证号码：5

2、10721195607018729委托人与受委托人之间的关系：_母-子_委托办理出境证件的申请类别：_港澳通行签证_委托期限：xx_年_3_月_15_日至xx_年_3月_28_日委托人签字(盖手印)：受委托人签字：附：委托人身份证复印件受委托人身份证复印件（粘贴在左下方）（粘贴在右下方）第二篇办出院委托书xx病人病例委托书范本病人病例委托书范本_医院:我是_单位的职工，病案号_，因患_在你院就医。为核实我的患病情况，特委托xx-xx到贵院申请复印如下病历资料（选择的打“”）：办出院委托书1、门诊（急诊）病历2、入院记录3、出院记录4、病理检查报告5、手术记录6、医嘱单7、化验单8、医学影像检查

3、资料特此委托,请贵院予支持配合。委托人_xx年月日病人病例委托书范本年该院出院，因不能亲自处理，现委托，身份证号：，联系电话：作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。委托人：受委托人：年月日病人病例委托书范本现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“”）：1、门(急)诊病历2、入院记录3、体温单4、医嘱单5、化验单(

4、检验报告)6、医学影像检查资料7、特殊检查(治疗)同意书8、手术同意书9、手术及麻醉记录10、病理报告11、护理记录12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。科主任或床位医师签名：办出院委托书年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。审批人签名：盖章年月日附：医疗机构病历管理规定（xx版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理

5、人。第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代

6、理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:（

7、一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；（二）经办人本人有效身份证明；（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。第二十一条按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成

8、病历后，再对新完成部分进行复制。第二十二条医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。第二十三条医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。病人病例委托书范本xx-x性别:xx身份证号:xx-xx被委托人：xx-x性别：xx身份证号:xx-xx本人因顺产，不能亲自办理出院患者病案复印的相关手续，特委托xx-x作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所涉及签署的有关文件及

9、其他相关办理手续，我均予以认可，并承担相应的法律责任。委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。委托人：年月日病人病例委托书范本）江苏省肿瘤医院医教科：资料复印手续，请予办理。委托人身份证号：代理人身份证号：委托人签名：年月日.江苏省肿瘤医院：患者现（曾）在你院科治疗，住院号（病案号），现因需要，申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“”)：1.门诊（急诊）病历2.入院记录3.体温单4.医嘱单5.化验单（检验报告）6.医学影像检查资料7.特殊检查（治疗）同意书8.手术同意书9.手术及麻醉记录单10.病理报告11.护理记录12.出院记录请予批准。申请人：与患者关系：年月日经治医师意见（住院病人申

10、请复印病历资料时请经治医师签署）：医教科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。经治医师签名：年月日医院审批意见：同意复印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12项资料。请留存身份证明复印件。江苏省肿瘤医院医教科年月日病历资料复印说明1申请复印病历资料，申请人务必提供复诊卡或出院小结，以便核查。咨询电话:025832833212.申请复印病历资料须符合卫生部和国家中医药管理局制定的医疗机构病历管理规定（卫医xx193号）第十二条、第十三、第十五条规定，办理有关手续，复印有关内容。附：医疗机构病历管理规定第十二条、第十三条、第十五条第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构

11、复印或者复制病历资料的申请：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近-亲属或其代理人；（三）保险机构。第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近-亲属的，应当提供患者死亡证明及其近-亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近-亲属的法定证明材料；办出院委托书（四）申请人为死亡患者近-亲属代理人的，应当提供患者

12、死亡证明、死亡患者近-亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近-亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近-亲属代理关系的法定证明材料；（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近-亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。第十五条医疗机构可以为申请人复印或复制的病历资料包括：门诊（急诊）病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、

13、病理报告、护理记录、出院记录。办出院委托书身份证明留样处第2/2页第三篇办出院委托书xx住院授权委托书住院授权委托书姓名性别年龄病区床号住院号委托人（患者）姓名：_有效身份证号码：_证件类别：身份证护照军官证其他受委托人姓名：_性别：_年龄：_联系电话：_有效身份证件号码：_证件类别：身份证护照军官证其他与患者关系：配偶子女父母其他近-亲属同事朋友其他：_委托人声明：本人于_年_月_日因病住院。本人在住院期间，全权委托_作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。本人在完全自愿的基础上对受委托

14、人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。委托人（患者）签名或手印：日期：年月日受委托人签名：日期：年月日注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面。住院授权委托书根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。住院期间，我委托负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：1、如实向贵院提供有关我病情的全部资料，协助配合诊疗，接受医方的询问，签署相关文件。2、代我了解病情、选择同意诊治方案。3、代我处理其他与我的诊治有关的事务。代理

15、人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风队等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。本委托授权书有效期为入院之日起至出院之日止。委托授权人（患者）：年月日我已明白我的权利和义务和授权范围，同意接受委托。被授权人：姓名：年龄：性别：身份证号：家庭住址：电话：与委托人关系：年月日住院授权委托书有效身份证件号码：证件类别：口身份证口护照口军官证口其他受委托人姓名：性别年龄联系电话：有效身份证件号码：证件类别：口身份证口护照口军官证口其他与患者关系：口配偶口子女口父母口其他近-亲属口同事口朋友口其他：委托人声明：本人于年月日因病住院。本人在住院期间，全权委托作为本人

16、的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。委托人（患者）签名或手印：日期：年月日受委托人签名：日期：年月日注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面第四篇办出院委托书手术签字委托书签字授权委托书xx医院xx科：本人xx（身份证号：xx）系贵院xx科xx患者xx的xx。本人因xx，xx住院治疗期间不能到贵院办理各种签字手续，现授权委托本人的xx（身份证号：xx）在本人知情的情况下全权代理本人到贵院办理各种签字手续，包括：有关住院期间的各种治疗、检查、手术等知情事项及其它相关需要签字的文件；授权委托期限：本人xx入院至出院。其今后在此期间内的一切行为均为本人意愿之体现，本人将承担全部责任，决无异议。委托人签字：受托人签字：xx年xx月xx日第五篇办出院委托书住院病人授权委托书住院病人授权委托书曲靖同德骨科医院：根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。住院期间，我委托负责我的一切诊疗事宜，授权范围如下：1