肺病科大病历(中)

1、.姓名：曾某 出生地：四川省泸州市性别：男 常住地址年龄：70岁 单位：民族：汉族 入院日期：2012年03月26日16时40分婚况：已婚 病史采集时间：2012年03月26日17时40分职业：其他劳动者 病史叙述者：患者本人身份证号：未带 电话：发病节气： 春分 可靠程度：可靠入院记录主诉：反复咳嗽、咯痰30余年，心累、气紧1年，复发加重10天现病史：30余年前因受凉后出现咳嗽，卡白色粘稠痰，量少，不易咔出，无潮热、盗汗、喘息、胸闷、气短、胸痛、咯血等症状，前往当地诊所就诊，给予口服用药（具体用药不详）症状缓解，以后每遇冬春季节交替受凉或劳累后症状均有不同程度类似发作，每年累计3个月以上，多

2、次在当地医院就诊经口服药物（具体用药不详）均可缓解。但病情逐年加重，1年前因受凉后出现上述类似症状伴活动后心累、气紧，早起仅爬坡时心累，后逐渐加重以致日常生活甚至休息时也感觉心累、气紧、咳嗽、咯痰一夜间及清晨为主，无潮热、盗汗、咯血、胸痛、无突发突止性喘息、心前区压榨性疼痛、夜间阵发新呼吸困难、卡粉红色泡沫痰等症状，反复在当地卫生院、江安县医院及泸州医学院附属医院门诊，给予西药和输液（具体用药不详）上述症状好转出院。10天前因受凉后上述症状复发加重，前往江安县医院就诊，行胸部CT等相关检查，诊断为“AECOPD”给予头孢类抗生素抗感染氨茶碱解痉平喘。祛痰等治疗病情无缓解，出现上下肢水肿，今为求

3、进一步诊治，前往我院就诊门诊以”AECOPD、肺大炮”收入我科。入院症见：咳嗽、咯白色泡沫痰，量少，易卡出心累、气紧、乏力动则有甚、双下肢凹陷性水肿、汗出、神清、神疲、纳差、眠差、二便调、近期体重变化不明显。既往史:无肺结核、肝炎等传染病史，无冠心病、糖尿病、甲减、高血压等病史。无外伤、手术、输血史、无药物食物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于原籍，农民，有从事石匠工作史，无长期外出工作史、生活久居史，无疫水疫源史，传染病接触史，吸烟史50年，抽叶子烟50余年，约1斤每月，吸支烟史1年，约15支每天现已经戒烟1年，饮酒史30余年，约50 g每天。婚育史：已婚育有2儿1女，身体健康。家族史：家

4、族中无先天性,遗传性疾病病史。望闻问切神志清楚，表情自然，神疲懒言，颜面目镜未见黄染，形体消瘦，体态自如，语言清晰，语音有力，语速一般，高枕卧位，胸部膨满，虚里按之应手，动而急，腹部平软，无积聚痞块及据按拒触痛，双细致凹陷性水肿。舌质暗红，苔微黄腻，脉弦细数。系统回顾呼吸系统：无咯血、盗汗、与肺结核患者有密切接触史。循环系统：否认心脏病史。消化系统：无腹痛、腹胀、腹泻史。泌尿系统：无尿频尿急尿痛史。造血系统：皮肤黏膜无出血、瘀斑、瘀点史，无骨骼痛史。内分泌系统及代谢：无食欲异常、多汗、怕热史，否认糖尿病史。神经精神系统：无失眠、头痛、瘫痪、意识障碍史。肌肉骨骼系统：无骨折、外伤、股骨头坏死史。

5、体格检查 T:36.8C P:108次/分 R:21次/分 BP:161/79mmHg全身体格检查:发育正常，形体消瘦，营养不良，慢性病容，神志清楚，神疲懒言，扶入病房，高枕卧位，对答切题，查体合作。毛发分布正常，无稀疏、脱落，无肝掌及蜘蛛痣。四肢末端紫绀，全身皮肤潮湿，全身皮肤粘膜无黄染、瘀斑、瘀点，全身淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，耳廓正常，耳道无分泌物，乳突无红肿压痛，听力无障碍。鼻外形正常，鼻翼无煽动，无鼻塞及分泌物，鼻旁窦无压痛，球结膜无充血、水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反色灵敏，压眶反射存在，呼吸急促，口唇紫绀，咽无充血，扁桃体不大。颈软，颈静脉充盈，干净静脉回流

6、征阴性，甲状腺不大，气管居中。桶状胸，无胸腹矛盾运动，呼吸动度一致，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，呼气相延长，平静呼吸时双肺底可闻及湿罗音，未闻及哮鸣。心界不大，心率108次/分，律起，未闻及早搏，心音遥远，个瓣膜听诊区未闻及器质性杂音，腹部平坦，未见胃肠型蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下为扪及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，腹部移动性浊音阴性，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音约4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢膝关节以下凹陷性水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理征未引出。肛门、直肠、外生殖器未查。 舌象：舌质暗红，苔微黄腻，水滑。 脉象：脉弦细数 辅助检查：随机指尖血糖4.9

7、mmol/lSpO2:86% 初步诊断： 中医诊断：肺胀 证型诊断：痰热蕴肺 西医诊断：1、AECOPD 2、呼吸衰竭 3、慢性肺源性心脏病 右心功能不全 见习医生:首次病程记录2012年03月26日16时50分 患者曾某，男，69岁，因反复咳嗽、咯痰30余年，心累、气紧1年，复发加重10天于2012年03月26日16时50分因AECOPD由门诊收入我科。病例特点如下:1、 老年男性，起病缓，病程长，反复发作，有受凉史2、 主要表现：反复发作咳嗽、咯白色泡沫痰，量少，易咯出心累、活动后心累、气紧、乏力动则有甚、双下肢凹陷性水肿，无潮热、盗汗、咯血、胸痛、无突发突止性喘息、心前区压榨性疼痛、夜间

8、阵发新呼吸困难、卡粉红色泡沫痰等症状，纳差、眠差、二便调3、 体格检查：T:36.8C P:108次/分 R:21次/分 BP:161/79mmHg神志清楚，神疲懒言，扶入病房，高枕卧位，对答切题，查体合作。毛发分布正常，无稀疏、脱落，无肝掌及蜘蛛痣。四肢末端紫绀，全身皮肤潮湿，全身皮肤粘膜无黄染、瘀斑、瘀点，全身淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，耳廓正常，耳道无分泌物，乳突无红肿压痛，听力无障碍。鼻外形正常，鼻翼无煽动，无鼻塞及分泌物，鼻旁窦无压痛，球结膜无充血、水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反色灵敏，压眶反射存在，呼吸急促，口唇紫绀，咽无充血，扁桃体不大。颈软，颈静脉充盈，干净

9、静脉回流征阴性，甲状腺不大，气管居中。桶状胸，无胸腹矛盾运动，呼吸动度一致，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，呼气相延长，平静呼吸时双肺底可闻及湿罗音，未闻及哮鸣。心界不大，心率108次/分，律起，未闻及早搏，心音遥远，个瓣膜听诊区未闻及器质性杂音，腹部平坦，未见胃肠型蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下为扪及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，腹部移动性浊音阴性，肝区及双肾区无叩击痛，双下肢膝关节以下凹陷性水肿。舌质暗红，苔微黄腻，水滑，脉弦细数4、 既往史:吸烟史50年，抽叶子烟50余年，约1斤每月，吸支烟史1年，约15支每天现已经戒烟1年，饮酒史30余年，约50 g每天，有从事石

10、匠工作史5、 辅助检查：随机指尖血糖4.9mmol/l，未吸氧下SpO2:86%诊断依据 中医辨病辨证：四诊合参，患者以反复发作咳嗽、咯痰，心累、气紧、乏力、 动则有甚、双下肢凹陷性水肿为主症，属祖国医学“肺胀”范畴，病位在肺，涉及心、脾、肾。病机为痰热蕴肺，气虚血瘀。肺主气司呼吸，久病咳嗽，加之长期吸烟，烟毒耗伤肺气，肺气亏虚，肺气不得宣发，卫外不固，易受外邪侵袭，以致肺失宣肃，肺气上逆，故咳嗽、心累、气紧；肺气宣降失常，水津不布，聚津成痰，故咯粘痰，郁久化热，故苔微黄，久病肺咳，肺气亏虚，子盗母气，故肺脾两虚，以致纳差，消瘦，母病及子，金不生水，故肺肾两虚，以致动则尤甚。肺朝百脉，肺气亏虚

11、，宗气不足，心气亏虚，气虚不能助心行血，见唇甲紫绀，气虚水津不布，泛溢肌肤，故双下肢水肿，舌脉为痰热之征，病性本虚标实。西医诊断依据：1、老年男性，起病缓，病程长，反复发作，有受凉史2、主要表现：反复发作咳嗽、咯白色泡沫痰，量少，易咯出心累、活动后心累、气紧、乏力动则有甚、双下肢凹陷性水肿，无潮热、盗汗、咯血、胸痛、无突发突止性喘息、心前区压榨性疼痛、夜间阵发新呼吸困难、卡粉红色泡沫痰等症状，纳差、眠差、二便调3、体格检查：T:36.8C P:108次/分 R:21次/分 BP:161/79mmHg高枕卧位，全身皮肤潮湿，呼吸急促，口唇紫绀，可见轻度三凹征，颈软，颈静脉充盈，干颈静脉回流征阴性

12、，桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低呼气相延长，平静呼吸时双肺底可闻及湿罗音，未闻及哮鸣，心界不大，心率108次/分，律起，未闻及早搏，心音遥远，双下肢膝关节以下凹陷性水肿4、既往史:吸烟史50年，抽叶子烟50余年，约1斤每月，吸支烟史1年，约15支每天现已经戒烟1年，饮酒史30余年，约50 g每天，有从事石匠工作史5、未吸氧下SpO2:86%。鉴别诊断西医鉴别诊断：本病与“支气管哮喘”相鉴别，“哮喘”多于儿童、青年时发病，有家族史和过敏史，以发作性喘息为主症，发作时双肺可闻及哮鸣音，缓解期如常人，突发突止；而“COPD”多中老年发病，常有吸烟史或粉尘吸入史，主要表现为反复咳嗽、咯痰、心累、气促，肺功能提示不完全可逆性通气功能障碍，故可鉴别。 初步诊断： 中医诊断：肺胀 证型诊断：痰热蕴肺 西医诊断：1.AECOPD 2.呼吸衰竭？ 3.慢性肺源性心脏病？ 右心衰竭 心功级诊疗计划：1、 中医内科护理常规、级护理、监测血压、血氧饱和度、记24h出入量、普食、留伴一人；2、 完善三大常规、胸部CT、ECG、心脏及腹部彩超、肝肾功、血脂、心肌酶谱、动脉血气分析、血沉、血清结核抗体、血清ADA、痰培养及药敏等相关检查；3、 西医治疗：抗感染（哌拉西林-舒