抗菌药物治疗与注意事项

1、抗菌药物治疗与注意事项,抗菌药物的辉煌发展史,20世纪30年代，德国化学家多马克发现了磺胺药物，开创了化学药物抗菌治疗的新纪元，使死亡率很高的细菌性疾病得到控制。 弗莱明（1945年诺贝尔医学奖）发明的青霉素，于1941年上市，标志着人类进入抗菌药时代,抗菌药物应用现状,感染的治疗与预防 涉及临床各个科室 消耗量大 不合理应用现象普遍存在,ADR 医药资源的浪费和医药费用的增加 真菌感染发生率增大 耐药菌不断增多,抗菌药物的相关概念,抗菌药物：具有抑制或杀灭病原菌能力的化学物质。 抗生素（antibiotics):来自真菌或细菌的具有干扰细菌生长繁殖过程中必需的某些重要的结构与生化过程的抗菌药

2、物，而对感染细菌的真核细胞无明显的毒性作用。 抗菌活性：药物抑制或杀灭病原菌的能力。体外抗菌活性常用最低抑菌浓度（MIC）和最低杀菌浓度（MBC）表示,抗生素/抗菌后效应（PAE）：将细菌暴露于高于MIC的某种抗菌药物后，再去除抗菌药物后的一定时间内，细菌繁殖不能恢复正常的现象。 抑菌药：仅能抑制细菌生长繁殖，而无杀灭作用的药物。需要机体免疫系统配合以清除细菌，如四环素、氯霉素、磺胺类等。 杀菌药：既能抑制病原菌生长繁殖，且又有杀灭作用的药物，如-内酰胺类、氨基糖苷类等,抗菌药物的作用机制与分类,抑制细胞壁合成,氨基糖苷类 大环内酯类 林可霉素等 四环素类 氯霉素等,蛋白质合成受阻,内酰胺类

3、糖肽类 磷霉素 万古霉素等,抑制DNA旋转酶和 拓扑异构酶IV,喹诺酮类,影响叶酸代谢,磺胺类 甲氧苄啶,影响包浆通透性,两性霉素 制霉菌素 氟康唑等,一、-内酰胺类抗生素,抗革兰阴性杆菌：美西林,天然青霉素：青霉素G,耐酸：青霉素V,半合成青霉素,耐酸耐酶：苯唑西林、氯唑西林,广谱：氨苄西林、阿莫西林,抗铜绿假单胞菌：哌拉西林、美洛西林,第一代：头孢氨苄、头孢拉定、头孢硫脒等,头孢菌素类,第二代：头孢呋辛、头孢尼西、头孢西丁等,第三代：头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮等,第四代：头孢吡肟、头孢匹罗等,碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南等,头霉素类：头孢西丁、头孢美唑等,氧头孢烯类：拉氧头孢等,单环类

4、：氨曲南等,内酰胺酶抑制药：克拉维酸（棒酸）、舒巴坦等,抗菌作用类似第二代头孢菌素，因此也常被认为是第二代头孢菌素,青霉素类,G+ G- 酶 铜绿 厌氧菌 肾毒性 代：+ + 不稳定 无效 - + 代：+ + 稳定 无效 + + 代：+ + 稳定 有效 + 代：+ + 稳定 有效 +,用药注意事项,过敏问题 稳定性 双硫仑样反应,过敏问题,青霉素类 易发生速发型过敏反应，无论何种给药途径，用药前必须做皮试（初次、间隔72小时以上、不同批号、不同药厂）。 头孢菌素类 与青霉素类有部分交叉过敏反应；1%-7%对青霉素过敏的患者对头孢类、碳青霉烯类也过敏。 用药前必须详细询问患者有无：头孢类、青霉素

5、类或其它药物过敏史，必要时做皮试,溶媒与输液的稳定性,青霉素水溶液的最适pH范围6.0 - 6.8，偏离这一PH，青霉素钠水解加速，杀菌效能降低。 在不同溶媒内的含量变化见右表,青霉素的最佳溶媒：0.9%的氯化钠注射液,双硫仑样反应,双硫仑：又称戒酒硫，是一种戒酒药物，服用该药后即使少量饮酒，身体也会产生不适，从而达到戒酒目的。 双硫仑样反应：是由于服用药物后饮用含有酒精的饮品导致体内“乙醛蓄积”的中毒反应。 临床表现： 轻者：面部潮红、头痛、腹痛、恶心、呕吐、心动过速和低血压等。 重者可导致：呼吸抑制、心肌梗死、急性心力衰竭及死亡,引起双硫仑样反应的药物,头孢菌素类：头孢氨苄、头孢拉啶、头孢

6、哌酮、头孢哌酮-舒巴坦、头孢曲松、头孢美唑、头孢米诺、头孢甲肟、头孢克洛、头孢唑林等，其中以头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多、最敏感，如有患者在使用上述头孢菌素类药品后吃酒心巧克力、服用藿香正气水，甚至仅用酒精处理皮肤也会发生双硫仑样反应。 另外：甲硝唑、替硝唑、酮康唑、氯霉素、甲苯磺丁脲、格列本脲等均可引起双硫仑样反应,二、氨基糖苷类抗生素,天然氨基苷类 链霉素(streptomycin) 庆大霉素(gentamicin) 卡那霉素(kanamycin) 妥布霉素(tobramycin) 新霉素(neomycin) 西索米星(sisomicin) 半人工合成氨基苷类 阿米卡星 (amikac

7、in) 奈替米星(netilmicin) 依替米星（etilmicin,抗菌作用特点,1、抗革兰氏阴性菌活性强，抑菌作用快速，对包括铜绿假单胞菌、不动杆菌在内的各种革兰阴性杆菌均有良好的抗菌活性。 2、与-内酰胺类作用于细胞壁的药物有协同作用，与其他抗菌药合用，无拮抗作用。 3、变态反应发生率较低，用药前不必常规作皮试。 4、其杀菌速率和杀菌时程为浓度依赖性，具有较长的PAE。 6、具有初次接触效应，指细菌首次接触氨基糖苷类抗生素时，即被迅速杀死，未被杀死的细菌再次获多次接触同种抗生素，其杀菌作用明显降低。 7、在碱性环境中抗菌活性增强,不良反应,1.耳毒性 最严重的毒性反应。由于药物在耳内蓄

8、积，可使感觉毛细胞发生退行性和永久性改变，但程度不一。 前庭功能损害 发生率:新霉素（已少用）卡那霉素链霉素庆大霉素妥布霉素奈替米星 耳蜗神经损害 发生率:新霉素卡那霉素阿米卡星庆大霉素妥布霉素链霉素,2、肾毒性 氨基糖苷类主要经肾排泄，药物与肾组织亲和力极高，可通过细胞膜吞饮作用使其大量聚积在肾脏皮质和髓质，特别是在皮质近曲小管上皮细胞溶酶体内，溶酶体因肿胀而破裂，使大量溶酶体酶和聚积的氨基糖苷类释放。前者造成线粒体的损害而减少能量产生，后者与Ca2+络合而干扰了钙调节转运过程，轻则引起肾小管肿胀，重则产生急性坏死。 发生率：新霉素卡那霉素庆大霉素链霉素妥布霉素奈替米星链霉素,合理用药与注意

9、事项,1、两种氨基糖苷类抗生素不宜联合使用。因共同的毒性基础，可增强对第八对脑神经和肾脏的毒性，特别是易引起永久性耳聋。 2、氨基糖苷类抗生素与碱性药(如碳酸氢钠、氨茶碱等)联合应用，抗菌效能可增加，但同时毒性也相应增加，因此，合用时必须慎重。 3、乙醚、地西泮、肌松剂与氨基糖苷类抗生素合用时可致神经肌肉阻滞作用加强，引起骨骼肌麻痹。所以，对进行手术麻醉或术后恢复期的病人以及正在服用地西泮药物的病人，应慎用氨基糖苷类抗生素。 4、耳、肾毒性较大，对神经肌肉有阻滞作用，易透过胎盘屏障，故不宜用于老年人、婴幼儿和孕妇。 5、对于肾功能不全的患者，首次可按照正常剂量给药。以后，根据肌酐清除率等指标调

10、整剂量或延长给药间隔时间。 6、不可用于眼内或结膜下给药（可能致黄斑坏死,三、大环内酯类抗生素,14元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素等 15元环：阿奇霉素等 16元环：螺旋霉素、乙酰螺旋酶素、罗他霉素等,临床应用：链球菌感染：化脓性链球菌、溶血性链球菌、肺 炎链球菌 军团菌病 衣原体、支原体感染：肺炎、急慢性支气管炎及 泌尿生殖系统感染 棒状杆菌感染：白喉、败血症,不良反应与注意事项,胃肠道反应 具有一定的肝毒性,肝功能损害患者如有指征应用时，需减量并定期查肝功。 过敏反应 二重感染 阿奇霉素易引发心率失常,四、四环素类,天然品种：土霉素、四环素等。 半合成品种：多西环素、米诺环素等,临床应用

11、：立克次体感染：包括斑疹伤寒恙虫病 衣原体感染：鹦鹉热、衣原体肺炎 支原体感染：支原体感染引起的非典型 肺炎 螺旋体感染 细菌性感染,不良反应与注意事项,消化道反应：四环素盐酸盐（多西、米诺）对消化道的刺激性较大，服药时应多饮水，并避免卧床服药，以免药物滞留食管，形成溃疡。 该类药物可沉积于患者的骨、牙齿，引起牙齿黄染、骨骼发育不良。因此孕妇、哺乳期妇女及8岁以下儿童禁用。 二重感染：真菌感染、假膜性肠炎。 肝、肾功能不全者慎用。 应避免与牛奶制品、铁剂、碳酸氢钠、氢氧化铝和镁盐等药物或食物同服。 应用该类药物治疗尿路感染，应同时服用维生素C，提高药物疗效,五、喹诺酮类,第一代 萘啶酸 第二代

12、 吡哌酸 第三代 氟喹诺酮类（环丙沙星 、氧氟 沙星、左氧氟沙星等） 第四代： 加替沙星、莫西沙星等,喹诺酮类药物抗菌谱的比较,分类 G+ G- 分枝杆菌 支(衣)原体 厌氧菌 第一代 - + - - - 第二代 + + - - - 第三代 + + + + - 第四代 + + + +,作用特点,对大多数需氧革兰阴性菌具有相似且良好的抗菌活性，环丙沙星、氧氟沙星对铜绿假单胞有效。 司帕沙星、左旋氧氟沙星、氧氟沙星和环丙沙星对结合分枝杆菌和其他分枝杆菌具有一定的抗菌作用，可作为二线抗结核药物。 该类药物对衣原体、支原体有一定的抑制或杀灭作用。 血浆消除半减期较长，每日仅需给药1-2次，使用方便。 伤寒沙门菌感染：在成人患者中可作为首选,不良反应与注意事项,1、肝、肾功能不全者应用此类药物时应酌情调整剂量。 2、不宜应用于既往有中枢神经系统疾病患者，尤其是有癫痫史的患者。 3、喹诺酮类药物可出现光敏反应，用药期间或停药后5日内，避免过度阳光暴晒。 4、避免用于孕妇、哺乳期妇女和18岁以下未成年患者。 5、避免与茶碱类、非甾体抗炎药等同时应用。 6、抗酸剂和金属阳离子可减少本类药物