运动障碍疾病

1、运动障碍疾病,概述,没有直接影响肌力、感觉和小脑功能的情况下而损害日常的自主运动功能。它们包括伴随运动异常，不自主运动的运动功能过度化和运动功能减退，其结果皆来源于皮质下灰质的基底核（节）的功能障碍,内囊位置,帕金森氏病,原因不明的黑质神经细胞减少，细胞浆内出现特殊的Lewy氏小体，临床逐渐出现以震颤、肌强直、运动减少和姿势、步态异常为主要症状的进行性过程,流行病学,病因及发病机制,年龄老化 环境因素 遗传因素 氧化应激 兴奋性毒性作用 钙细胞毒作用 免疫学异常 细胞凋亡,病理及生化病理,1.病 理 黑色素的神经元变性、缺失，尤以黑质致密部DA能神经元为著，胞浆内出现特征性嗜酸性包涵体（Lew

2、y小体），类似改变也可见于其它组织,2.生化病理,1961年,发现脑中一对递质乙酰胆碱与多巴胺（ACH DA） 与帕金森氏病密切相关。 在脑内有多条DA递质通道，最重要的是黑质纹状体通道,当黑质黑色素细胞减少60%，纹状体多巴胺含量减少80%时，临床才表现症状。 早期DA代谢及其受体数或敏感性有代偿,L-酪氨酸 羥化酶L-dopa 脱羧酶DAMAOCOMT重吸收HVA、DOPAC,Vit B6,临床表现,PD的四大症状：运动减少、肌强直、静止性震颤和体位不稳,初发症状以震颤多见（60-70%），次为步行障碍物（12%），运动迟缓（10%）。症状常呈“N”型进展,1.震颤静止性、频率4-6HZ搓

3、丸样动作70岁以上者常不出现部分合并姿势性震颤,2.肌强直铅管样肌强直齿轮样肌强直路标现象三屈征,3.运动迟缓面具脸小写征4.姿势步态异常慌张步态卧起困难5.躯体及精神症状,辅助检查1.生化检测 高效液相色谱2.基因检测3.功能现像检测 DAT D2R,诊断及鉴别诊断,1.诊断符合率 75-85%2.鉴别诊断（1）继发性PD（有明确病因）（a）脑炎后PDS（b）药物或中毒性PDS（c）动脉硬化性PDS,2）抑郁症（3）特发性震颤（4）伴发帕金森表现的其他神经变性疾病,a)弥散性路易体病（b)肝豆状核变性（c)亨廷顿舞蹈病（d)多系统萎缩,纹状体黑质变性（SND） Shy-Drager综合征（S

4、DS） 橄榄桥脑小脑萎缩（OPCA,e）进行性核上性麻痹（PSP）（f）皮质基底节变性（CBGD,治 疗,1.药物治疗原则:从小剂量开始，缓慢递增，尽量以较小剂量取得较满意疗效；治疗方案个体化，即根据患者的年龄、症状类型、严重程度、就业情况、药物价格和经济承受能力等选择药物,1）抗胆碱能药物对震颤和强直有一定效果，适宜于震颤突出的年轻患者。常用药物有：安坦、开马君等。主要副作用有,2）金刚烷胺促进DA在神经末梢的释放。对少动、强直、震颤均有轻度改善作用。主要副作用有,3）左旋多巴（L-Dopa）及复方左旋多巴 L-Dopa 吸收后95%左右在外周脱羧成为DA，仅1%左右可通过血脑屏障。为减少外

5、周副作用、增加疗效，目前多用L-Dopa 的复合制剂,常用复方L-Dopa 有标准片、控释片、水溶片等不同剂型,1）用药时机：何时开始复方L-Dopa 治疗，尚有争议。 一般认为年轻者适当推迟使用，早期尽量使用其他抗PD药物；年老者可考虑早期应用复方L-Dopa,2）用药方法： 小剂量开始，逐渐增量，以最低有效量为维持量。标准片 常规复方L-Dopa。控释片 用于症状波动者，或早期轻症患者。水溶片 用于晨僵，吞咽困难，开期延迟等,3）副作用,中枢性 神经系统；精神行为异常,周围性 胃肠道症状；心血管系统,神经系统 a.症状波动： 疗效减退 “开-关”现象b.运动障碍 一般指多动，又称异动症。主

6、要有三种 ：剂峰运动障碍 双向运动障碍 肌张力障碍,精神行为异常精神症状形式多样，如生动的梦境、抑郁、焦虑、错觉、幻觉、欣快、躁狂等。减少剂量或加用氯氮平可使症状控制,胃肠道症状起始的剂量过大或加量过快，多数病人可发生恶心、呕吐和厌食等，故剂量应缓慢调整，且与DCI合用，可极大缓解,心血管系表现起始的剂量过大或加量过快，可出现直立性低血压，调整药量或自身逐渐耐受，一般可缓解，严重者可用-肾上腺能阻滞剂对症处理。部分患者有心悸、心律失常，机制不明,4）DA受体激动剂：疗效不如复方L-Dopa，一般主张合用或早期患者可单独使用。其副作用与复方L-Dopa相似，不同之处是症状波动和运动障碍 发生率低。常用的DA受体激动剂有,溴隐亭：对D2受体有强激动作用，对D1受体有弱拮抗作用。培高利特：对D1和D2受体均有激动作用。泰舒达：对D2和D3受体均有激动作用。其它，如阿朴吗啡等,5）单胺氧化酶B抑制剂：丙炔苯丙胺（deprenyl）能阻止DA降解成HVA，增加脑内DA含量。与复方L-Dopa合用有协同作用，减少L-Dopa用量1/4，减少症状波动，并可有神经保护作用,6）儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂：tolcapone（ tasmar）和 entacapone （comtan ）通过抑制外周或中枢DA的降解，使脑内DA含量增加。与L-Dopa合用