腹腔镜左半肝切除术日趋标准化

1、腹腔镜左半肝切除术日趋标准化,陈 健 范毓东 李建伟 郭 鹏 郑树国,2012年11月30日,Contents,背景,左半肝切除术： 标准的肝切除术式，涉及所有的肝切除技术。1953年首次报道，2012再次论说时，提出开腹标准左半肝切除的三个要点（日本）： 解剖：肝脏血管、胆道走行及变异； 步骤：解剖肝门；游离左肝；离断肝实质； 注意：控制出血，防止损伤右肝管道,背景,腹腔镜左半肝切除： 腹腔镜肝切除。目前形势： 每年以3000例的病例数增长，总的死亡率约0.3%，并发症发生率10.5% ； 优势：术中出血少，术后并发症少，伤口疼痛轻恢复快，住院时间短。 手术费用高，但总费用无差别,以上优势是

2、针对患者来说的，对于医生来说呢,背景,欧洲三个中心：2245例腹腔镜肝切除术（1996-2011,占同期腹腔镜肝切除术的比例：4.8,背景,西南医院肝胆外科：约800例腹腔镜肝切除术（2008.10-2012 . 8） 欧洲以结肠癌肝转移为主要病种，我们以肝胆管结石病为主要病种,占同期腹腔镜肝切除术的比例约：8.9,背景,并发症情况：断面积液（3071，保守治疗后痊愈），死亡（0/71），其余严重并发症（ 0/71）。在肝胆管结石中仅1例出现胆漏，HCC无胆漏发生,腹腔镜左半肝切除术,背景,腹腔镜左半肝切除： 是可以达到开腹左半肝切除的标准术式要求，也是解剖性切除 据文献报道解剖性肝切除是进展

3、期肝癌的独立预后因素。 （来源于开腹经验） 但目前未见有标准化报道,腹腔镜左半肝切除术,Contents,步骤及技术要点,1.体位、穿刺孔位置的选择（文献报道不尽相同,图1：平卧位 采用鞘内分次血管阻断 左侧离断肝实质 右侧分离肝门,图2、平卧位 采用鞘外完全阻断 在两腿之间,图3：平卧位 采用鞘内分次血管阻断 在右侧,步骤及技术要点,2.游离 mobilization,器械的使用：电凝、超声刀,由于左肝静脉和中肝静脉的解剖关系，游离第二肝门不过分强求,步骤及技术要点,3.肝门解剖 （核心是血管控制） Hilar dissection,体外Pringle手法 （肝胆管结石病例,注意:勿伤左尾叶

4、的门静脉支,步骤及技术要点,3.肝门解剖 Hilar dissection,左肝动脉的控制,左 门 静 脉 的 控制,步骤及技术要点,3.肝门解剖 Hilar dissection 根据Glissonean pedicle 的关系目前分为两大类： 1、鞘内解剖（实质外） 2、鞘外解剖（实质内,步骤及技术要点,3.肝门解剖,第三肝门的游离,断面显示中肝静脉,步骤及技术要点,4.肝实质的离断 parenchymal dissection 超声刀的运用加速了腹腔镜肝脏切除的发展。自报道第一例肝切除到现在已经有19年历史，充分说明了这一点,快切 弱凝,慢切 强凝,步骤及技术要点,4.肝实质的离断 pa

5、renchymal dissection,经验体会：慢少退 密切配合,注：超声刀在操作时容易撕裂肝静脉的分支而出血,可压迫或生物夹或电凝处理,步骤及技术要点,4.肝实质的离断 parenchymal dissection,在缺血线偏左侧是合理的选择,连发钛夹、hemolock、生物夹的使用,步骤及技术要点,4.肝实质的离断 parenchymal dissection,虽然文献报道直线闭合器与各种手术夹的使用在出血量上 无明显差别，但其使用可明显缩短手术时间。 注意：在肝胆管结石中可能导致大出血,步骤及技术要点,4.肝实质的离断 parenchymal dissection,日本推荐的离断线需

6、裸露中肝静脉，选择全程还是部分,注：采用Prolene线缝合是必要的,步骤及技术要点,5 .断面的检查及标本取出,国外常用横行的剖腹产切口取出,检查内容： 有无活动性出血 有无胆汁的渗漏 腔镜夹有无松动 如有异常，往往需要进行缝合,腹腔镜左半肝切除术,Contents,并发症,目前进行了逾800例的腔镜肝切除手术：仅1例出现术后出血而进行二次腔镜止血；仅1例胆汁渗漏发生；无1例肝功衰竭发生。发生率高的并发症为断面、隔下的积液，均不作特殊处理,腹腔镜左半肝切除术,Contents,病例思考,consists of three parts: 1.hilar dissection of the left portal pedicle 2.mobilization of the Left liver 3.parenchyma