ECMO的建立和管理 MAQUET原厂培训资料

1、ECMO,的建立和管理,2018/11/23, MAQUET,2,内容,ECMO,的建立,ECMO,的管理,设备,患者,辅助检查,撤离,2018/11/23, MAQUET,3,ECMO,的建立,2018/11/23, MAQUET,4,ECMO,系统建立,ECMO,方式及插管途径选择,患者准备,插管前,5,分钟给患者肝素,ACT300,秒,ECMO,系统连接,ECMO,系统预充排气,预充后,ECMO,系统试运行，连接插管,ECMO,运转前设备检查：机电部分、管道部分,ECMO,启动,2018/11/23, MAQUET,5,预充,平衡盐,血浆,白蛋白,碳酸氢钠,复苏患者,红细胞,婴幼儿或新生

2、儿,预充液保温,2018/11/23, MAQUET,6,ECMO,插管管径选择原则,动脉插管：全流量情况下，动脉插管阻力压力在,100mmHg,以下,静脉插管：全流量情况下，静脉插管阻力压力最好在,40mmHg,以下,全流量,成人,2.2-2.6L/m,2,min,儿童,80-120ml/kg/min,新生儿,120-200ml/kg/min,2018/11/23, MAQUET,7,插管性能,2018/11/23, MAQUET,8,插管方式的选择,V-A,V-V,成人,小儿,2018/11/23, MAQUET,9,ECMO,插管技术,一）切开插管技术,二）半切开插管技术,三）经皮穿刺插

3、管,2018/11/23, MAQUET,10,切开插管技术,1,暴露游离血管,体位：病人取仰卧,位，头偏向左侧,切口：在颈部锁骨,上方一横指处，右,胸锁乳突肌下部做,大约,2-3,厘米长度横,切口,2018/11/23, MAQUET,11,切开插管技术,暴露颈动脉鞘,分离血管,2018/11/23, MAQUET,12,切开插管技术,2,插管,1,放置插管,2,固定插管,3,连接管道,2018/11/23, MAQUET,13,半切开技术插管,切口以及暴露静脉,在锁骨上方大约,2,厘米处，胸锁乳突,肌两头之间的颈部做一个长约,1.5-2,厘米,的横向切口，分离暴露颈内静脉，观察静,脉直径，

4、选择合适口径静脉插管,2018/11/23, MAQUET,14,半切开技术插管,放置导丝,使用套管针在切口上方,两厘米处穿刺皮肤，套管针可,以在穿刺进入皮肤后，颈部切,口上方进入颈内静脉，也可以,进入切口视野，在切口处直视,进入颈内静脉。退出针头，通,过套管插入导丝，直至右心房,退出套管。通过导丝置入导芯,直至右心房,2018/11/23, MAQUET,15,半切开技术插管,置管,注射肝素后，将插管通,过导芯直视下插入静脉，插,管动脉口须朝向三尖瓣，使,进入体内的动脉血大部分进,入三尖瓣，减少再循环,缝合切口固定插管,2018/11/23, MAQUET,16,经皮穿刺插管,动脉、静脉置管

5、都可以采取穿刺方式,随着插管技术和插管质量的不断改进，经皮穿刺插管临床应用正,在增加,2018/11/23, MAQUET,17,穿刺套包,2018/11/23, MAQUET,18,插管,2018/11/23, MAQUET,19,经皮穿刺置管,DVD,2018/11/23, MAQUET,20,ECMO,拔管,一）切开技术插管,半切开技术插管,1,静脉的处理,静脉上缝置荷包线，这样拔管后可以结扎荷包线止血,有条件的可以修补静脉,2,动脉的处理,一般,动脉拔管需要修补血管壁,二）穿刺技术插管,拔除插管后需要压迫止血,20-30min,沙袋压迫,4-6h,同侧肢体制动,动脉处理一般同上，也有医

6、院直接按压,2018/11/23, MAQUET,21,ECMO,管理,2018/11/23, MAQUET,22,ECMO,管理目的,提供有效的心肺辅助,减少并发症,加快患者恢复,降低患者治疗费用,2018/11/23, MAQUET,23,ECMO,管理特点,管理的复杂性,治疗的综合性,方法的多变性,撤离勿操之过急,使用勿过度依赖,2018/11/23, MAQUET,24,设备检查,离心泵检测,正常情况使用交流电源,内置电池,模式调节,流量校零,报警设置,紧急驱动装置（手摇驱动,2018/11/23, MAQUET,25,接口的检查,离心泵头进出口,氧合器进出口,三通连接口,插管接口,2

7、018/11/23, MAQUET,26,管路的安装,易于连接,管路走向平滑,易于操作,易于抽取标本、观察,易于护理,方便护士操作、护理,避免管道打折,尽量不要盘折,避免管道挤压,不要拖地,2018/11/23, MAQUET,27,离心泵定时检查,正常情况使用交流电,备有,UPS,电源,应急手摇柄,备用保险丝,离心泵是否有异响,先手摇，维持,ECMO,功能，同时检查原因,更换故障单元,氧合器定时检查单,氧合器气体流量是否与血流量匹配,氧合器血流量是否在氧合器性能范围内,气体管道连接是否正确,氧合器气体出口是否开放,氧合器气体出口内积液是否清亮,氧合器顶端是否有气泡,氧合器前后压力差,目视氧合

8、器内有无血栓形成,2018/11/23, MAQUET,28,更换套包,尽快结束,ECMO,血管插管定时检查清单,是否缝扎固定,插管创口有无活动性出血或渗血,管道内有无凝块,插管是否固定在患者身体上,床边,其他固定器,插管口径选择是否正确,插管位置在,X,片和超声下位置是否正确，有无移位,2018/11/23, MAQUET,29,目标是,预防,临床中由于血液与大量的异物表面,接触而形成血栓,维持促、抗凝动态平衡,抗凝个体化原则,明确,ECMO,中血栓形成的同时伴有凝血因子的消,耗,明确凝血因子,血小板在抗凝治疗中的角色,ECMO,中抗凝理念,2018/11/23, MAQUET,31,抗凝管

9、理,预充液内肝素,100U/100ml,体内肝素,50-100U/kg,ACT300,秒，插管,持续滴注肝素,20,60U/(kg,h,无活动出血,ACT,维持在,160,200s,有活动出血,ACT,维持在,130,160s,辅助流量减低时需维持,ACT,在高限水平,高流量辅助、脏器出血或胸腔引流进行性增多,ACT,可维持在,低限水平,参考,APTT,ACT,APTT,ACT,反映全血中各个凝血因子及血小板凝血状态的综合程度,是一种监测肝素抗凝效果的粗略手段,实用、简便可行,检测仪器或方法有差别,APTT,反映因子、和的活性,正常值,31s,ECMO,中维持,60-80s,它检测内源性凝血通

10、路,共同通路，对是否补充凝血因子有指导意义,对小剂量,0.1-1u/ml,肝素比较敏感,ECMO,中有较大帮助,肝素管理,持续泵肝素,稳定后测,ACT/1-3,小时,禁止单剂量单次给药,肝素加减：根据,ACT,APTT,出血等的情况,初始剂量,100U/kg,bolus,维持剂量,范围,ACT160-200,秒,速度,10-60 u/Kg/hr,每天配制新的肝素泵,肝素监测,ACT,TEG,APTT,Price,Cheap,Expensive,More exp,Site,Bedside,Bedside,Lab,Bedside,Sample,Whole blood,Whole blood,Pla

11、sma,Measures,Whole blood,clotting,Whole blood,clotting,Intrinsic and,common,pathways,2018/11/23, MAQUET,35,心功能支持为主的,ECMO,流量,V-AECMO,辅助流量依据心功能状况,辅助开始可以高流量,根据血压、尿量、血管活性药物判定,逐渐减流量，相对固定于合适流量,一般不建议长时间全流量辅助,2018/11/23, MAQUET,36,呼吸辅助为主的流量,V-VECMO,ECMO,要高流量：成人,4-5L/min,ECMO,氧浓度相对较高,肺休息,呼吸机参数调整：压力,FiO,2,201

12、8/11/23, MAQUET,37,气流量的设置,V-V,模式,FiO,2,0.6 -1.0,气,血,1,1-2,1,V-A,模式,FiO,2,0.6,气,血,1 : 1-0.5:1,2018/11/23, MAQUET,38,调节气流指标,根据血液,PCO,2,调节气流量,根据血液,PaO,2,PvO,2,SvO,2,调节氧浓度,还要考虑血流量,Hb,等因素,2018/11/23, MAQUET,39,体温监测与控制,心肺功能支持,鼻咽温,35.5,36.5,预防低温的同时警惕感染引起持续低热,注意分析原因,防止掩盖病情,防止低温,不干涉发热,适时阻止高热,2018/11/23, MAQU

13、ET,40,水、电解质酸碱平衡,动脉血,静脉血,电解质：钠、钾、钙,PH,7.3,PaO,2,80-120mmHg,VA,50-70mmHg(VV,PaCO,2,35-45mmHg,SvO,2,65,75,病情稳定后,3h,检测一次,经皮血氧饱和度监测,左手,灌注,右手,心肺功能,2018/11/23, MAQUET,41,ECMO,患者的镇静,减少氧耗，减轻患者恐惧、焦虑,烦躁、抑郁，配合治疗,间断清醒,2018/11/23, MAQUET,42,V-AECMO,脱机指标,心脏,SaO2,血压,心电图正常,超声心脏收缩舒张正常,ECMO,流量小于心输出量的,10-20,药物,2018/11/

14、23, MAQUET,43,V-VECMO,脱机指标,肺脏：各种检查结果好转，肺顺应性改善,PaO2,PaCO2,气道峰压,V-VECMO,停止气流后患者相关指标无明显变化,2018/11/23, MAQUET,44,ECMO,的撤离,撤离后再转的风险,撤离是一个逐渐降低,ECMO,支持的过程,V-AECMO,血流量逐渐降低，注意,ACT,值，加强监测次数,V-VECMO,气体流量和氧浓度逐渐降低直至关闭，血流量不必降,得很低,2018/11/23, MAQUET,45,开始阶段,建立,ECMO,肝素负荷量,开始可尽量提高流量，改善机体状况,此后根据心率、血压、中心静脉压等调整到适,当的流量,纠正酸碱电解质平衡紊乱,约,2,小时后,ECMO,进入支持阶段,2018/11/23, MAQUET,46,支持阶段,心肺休息，非停止工作,氧供和氧耗的平衡,ACT,肝素,体温,36,预防感染,护理,2018/11/23, MAQUET,47,撤除,建立要快，撤除要慢，阶段,有病变好转的诊断学依据,移植等情况除外,辅助流量（血、气）降低，可维持正常代谢,具体情况具体分析,2018/11/23, MAQUET,48,ECMO,过程中,积极治疗原发病,器官保护,维持水电解质酸碱平衡,2018/11/23, MAQUET,49,团队协作,整体实力,09-03-25,