建设项目职业病危害预评价审核备案申请书_第1页
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文档简介

1、 建设项目职业病危害预评价审核（备案）申请书 项目名称 建设单位（公章） 申请日期 填写说明1、本申请书由建设项目单位填写后报卫生行政政部门审批。2、填写时使用黑色或蓝色钢笔或毛笔，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。3、 申请期间如遇变更建设项目的，增减建设项目内容时，申请者应及时向卫生行政部门提出撤销或变更申请。4、 呈报申请书时，所提交的材料均采用A4纸格式。6、本申请书一式一份项目名称项目地址项目性质新建 改建 扩建 技术改造 技术引进 法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算（万元）职业卫生投资概算（万元）建设单位地址邮政编码 设计单位预评价单位职业病危害

2、类别轻微 一般 严重申请类别备案 审核申报材料： 1. 申请建设项目职业病危害预评价审核或备案的公函 （2份） 2. 建设项目职业病危害预评价审核（备案）申请书 （2份） 3. 属于卫生部建设项目职业卫生审查范围的证明文件（复印件） （2份） 4. 建设项目职业病危害预评价报告 （1份） 5. 职业病危害预评价机构的资质证明（影印件） （1份） 6. 建设项目职业病危害预评价报告专家评审意见（含复核意见、专家签名） （1份） 7. 职业病危害预评价报告修改说明 （1份） 8. 职业病危害预评价工作委托书（复印件） （1份） 9. 委托申报的，应提供委托申报证明 （1份） 主管部门意见： 主管部

3、门领导（签名）： （单位公章）年 月 日（一）建设项目职业病危害预评价报告审核或备案申请材料：1申请建设项目职业病危害预评价审核或备案的公函（原件2份）；2建设项目职业病危害预评价审核（备案）申请书（原件2份，加盖申请人公章）；3建设项目职业病危害预评价报告（原件1份）；4职业病危害预评价机构的资质证明（复印件1份）；5建设项目职业病危害预评价报告专家评审意见（需专家评审的，含复核意见、专家签名）（原件1份）；6职业病危害预评价报告修改说明（有修改的，应加盖评价单位公章，并标明修改日期）（原件1份）；7职业病危害预评价工作委托书（复印件1份，验原件）；8委托申报的，应提供委托申报证明（原件1份），经办人身份证（复印件1份，验原件）；9营业执照、企业名称核准通知书或事业单位法人证书（复印件1份，验原件）。法律依据：中华人民共和国职业病防治法第十五条；建设项目职业病危害分类管理办法第十三条；建设项目卫生审查规定（卫监督发2006375号）第五

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