分水岭脑梗死和CT模板

1、2021/1/28,分水岭脑梗死和CT模板Watershed infarcts and CT templates,2021/1/28,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血,穿支动脉病 （腔隙性,心源性栓塞 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他,隐匿性卒中,其他不常见原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他,动脉粥样硬化 性脑血管病,低灌注,动脉源性 栓塞,15,85,20,25,20,30,5,2021/1/28,分水岭脑梗死,发生在2条或3条脑动脉末梢交接区域的脑梗死，可以发生在脑表面和深部的实质区 。 占脑梗死10,2021/1/28,影像学

2、研究表明: 在严重的颈内动脉疾病（狭窄或闭塞），脑分水岭梗死的发生率为19%-64,Momjian-Mayor I, et al. The pathophysiology of watershed infarction in internal carotid artery disease: review of cerebral perfusion studies. Stroke. 2005 Mar;36(3):567-77,2021/1/28,分型,皮质型(CWS)：ACA, MCA, and PCA皮层支之间. 内分水岭 (IWS)：在侧脑室上方或沿侧脑室的白质区，是MCA的皮层支和深穿支之

3、间，或MCA和ACA浅穿支之间,2021/1/28,distribution,内分水岭Internal/Subcortical 外分水岭External/Superficial 前Anterior 后Posterior 混合Multiple,2021/1/28,2021/1/28,脑分水岭区的部位及脑分水岭梗死的类型,图A示 1：大脑前动脉供血区；2：大脑中动脉供血区； 3：大脑后动脉供血区。图B示脑内分水岭区（箭头,A B,2021/1/28,急性皮层型脑分水岭梗死的病理标本,脑分水岭区的部位及脑分水岭梗死的类型,2021/1/28,ICA 狭窄是栓子的来源 ICA 狭窄导致血液动力学下降

4、ICA 两者同时作用,Invest Radiol 2004;39: 462469,ICA stenosis is assumed to cause 20% of all strokes,2021/1/28,大脑中动脉狭窄,栓塞,血液动力学,ICW,CWS,PA开口,低灌注,CWS,2021/1/28,内分水岭病理生理,CSO infarcts are specific and sensitive for the presence of hemodynamic impairment. ICA disease are related to hemodynamic impairment applie

5、s specifically to the CSO. Stroke. 1997;28:354357,2021/1/28,Internal Borderzone Infarction A Marker for Severe Stenosis in Patients With Symptomatic Internal Carotid Artery Disease Stroke.2000;31:631-636,2021/1/28,外分水岭病理生理,14个研究：TCD、PET、MRI-perfusion等 血液动力学的异常更多影响的是前分水岭区。 血管重建后可以完全或部分改善血液动力学异常,2021/

6、1/28,CWS和IWS病理生理比较,4 个研究：CWS和IWS可能存在绝对不同的机制，IWS更多的提示血液动力学异常，而CWS相对要差。 严重的血液动力学的异常可同时影响CWS和IWS，但绝对不会单独出现CWS。 J Nucl Med. 1997;38:15561562,2021/1/28,2021/1/28,女患， 74岁，有高血压病史20余年;突发左侧肢体活动不灵活1天.MRA示右MCA M1段主干闭塞(箭头)，右大脑后动脉起始处高度狭窄(箭头,后分水岭梗塞,2021/1/28,女患，72岁，HT和DM病史多年；急性起病，临床表现为运动性轻偏瘫,内分水岭梗塞,2021/1/28,男，53

7、岁，急性发病，记忆力下降和轻度言语困难, 右侧肢体轻瘫,内分水岭梗死,050301,2021/1/28,2021/1/28,Common etiologies,系统性低血压 近心端血管堵塞或狭窄 微栓子 侧枝血流 脑血管的代偿储备 高凝状态,2021/1/28,低血压双侧多灶脑分水岭梗死,2021/1/28,A B C,RCA、LCA、VA造影基本正常，未见动脉局部狭窄或闭塞，血流充盈良好,2021/1/28,侧枝循环collateral flow,Extracranial arterial collateral circulation,Intracranial arterial collat

8、eral circulation,2021/1/28,侧枝循环patterns of collateral flow,2021/1/28,脑分水岭梗死的临床表现,年龄：各年龄组，60岁以上居多。 可有体位变化或血压降低和血容量不足诱因或原因。 特征：常急性起病，多数神经功能缺损的程度较轻，一般无意识障碍，常有刻板、频繁、相对短暂TIA，常逐渐加重；神经体征与影像存在差距,2021/1/28,脑分水岭梗死的诊断,中老年，急性起病。 多有高血压动脉硬化病史。 可有血压低或血容量不足的症状，或同时有休克、严重脱水或过度降 压等引起血压降低的原发病。 神经功能缺损的症状或体征相对较轻。 临床确诊依赖脑

9、MRI (超早期需依赖DWI) 或CT、 DSA,2021/1/28,检查,CT：普通 ，CT 灌注 ， CTA MRI：PWI，DWI，MRA DSA SPECT PET 超声：TCD、颈部血管B超,2021/1/28,影像形态,点 串珠 索条状 楔形,2021/1/28,点状dot,2021/1/28,串珠样rosary-like pattern,The rosary-like pattern as typical for the presence of hemodynamic compromise. Stroke. 1997;28:354357. Small individual les

10、ions arranged in a linear pattern would therefore result from such uneven perfusion,2021/1/28,索条状linear pattern,F，67岁，突发右侧肢体瘫12H,2021/1/28,楔形Wedge-shaped,M，左侧颈内动脉闭塞，ct示左侧前分水岭梗死,2021/1/28,DWI 探测急性缺血早期缺血损伤相关水分子自身扩散的改变，ADC、B1000等。 PWI 通过计算MTT、rCBF、CBV确定脑组织低灌注,2021/1/28,Pattern 1: 正常灌注,Stroke. 2000;31:1

11、090-1096,2021/1/28,Pattern 2: DWI=PWI,Stroke. 2000;31:1090-1096,2021/1/28,Pattern 3: PWIDWI,Stroke. 2000;31:1090-1096,2021/1/28,DWI and ADC,2021/1/28,SPECT,F，69岁，RMCA闭塞. A, MRI 无梗死. B, MRA RMCA闭塞. C, SPECT 提示CBF下降，ACZ激发后提示右侧大脑半球血管反应减低 D, PET 提示右侧半球OEF和CBV增加,SPECT,PET,2021/1/28,CT 灌注成像,2021/1/28,CT t

12、emplates,CT损伤分成3类：穿支动脉梗死 (PAI)、 内分水岭梗死 (IBI)、皮层梗死（包括流域或分水岭梗死）。 PAI ：是指深穿支(基底节、内囊和丘脑区域)和表浅穿支（半卵圆和外囊）血管区域内的低密度改变。 IBI：指内分水岭血管区域内的低密度，深穿支与表浅穿支之间，二者将梗死灶基本等分,2021/1/28,Stroke 2000;31:631-636,2021/1/28,Stroke 2000;31:631-636,2021/1/28,Stroke 2000;31:631-636,2021/1/28,模板在该研究中用来区分IBI 和 PAI 。 CT扫描显示的皮层下梗死，IB

13、I与严重的颈内动脉狭窄相关， IBI 患者严重ICA狭窄(70% to 99%) 是PAI患者的2.3 倍,Stroke 2000;31:631-636,2021/1/28,血管变异vascular variability,J Neurosurg 77: 927940,A,侧脑室水平; B,基底神经节水平; C,丘脑水平,2021/1/28,J Neurosurg 77: 927940,2021/1/28,J Neurosurg 77: 927940,2021/1/28,J Neurosurg 77: 927940,2021/1/28,CT模板CT templates,2021/1/28,CT

14、模板CT templates,2021/1/28,CT模板CT templates,2021/1/28,Case,50岁，男，右侧肢体瘫14个月，加重2月，ct示左半球分水岭梗死,2021/1/28,Case（con,DSA示： 第一次卒中：右侧ICA狭窄50%。 第二次卒中：右侧ICA狭窄80,2021/1/28,Case(con,DSA：左侧大脑ACA、MCA由左侧颈内动脉系统供血,2021/1/28,Case (con,SPECT 显示血流储备：乙酰唑胺激发试验前后CBF,第一次卒中,第二次卒中,外科手术后,2021/1/28,2021/1/28,脑分水岭梗死的治疗,脑梗死的一般治疗 积极治疗引起血压降低的原发病 病因治疗最为重要： 治疗休克、 纠正