病人安全事件提醒拔管后发生之上呼吸道阻塞

1、病人安全事件提醒：拔管后发生之上呼吸道阻塞,个案描述 (1,一位65岁男性病人因小区性肺炎住院，不久因出现缺氧以及低血压，分析已出现呼吸衰竭，医师遂予以气管内插管。 进行插管时发现气管内管插入不易，经尝试多次后方成功置入。 住院接受治疗后病况顺利改善，于第三天医师决定拔除气管内管,个案描述 (2,不料拔管后不久发现病人出现呼吸急促情形，心跳速率增加至134次/分，随后即出现发绀情形。 医师决定重新插入气管内管，但经多次尝试仍未能成功，于插管过程中病人出现心肺停止现象。 经心肺复苏术急救后，虽能回复自发性心跳和循环，且已成功插管，意识仍未恢复,问题分析,拔管后所引起的气道阻塞，是临床上病人在拔除

2、气管内管以后发生呼吸窘迫最主要的原因之一。 它通常是因为喉头水肿(laryngeal edema)所导致，但也有可能由其他各种原因引起上呼吸道阻塞。 文献中此类并发症在加护病房病人的发生率约为2%至16,问题分析,若医疗机构及医疗人员对于此类病人缺乏有效的处置，往往引起呼吸窘迫，甚至发生窒息，而引起心肺停止和急救。 此类并发症的发生有时相当难以预测，发生后又有可能会因为插管困难而导致严重的不良反应与伤害。 医疗机构与医疗人员均应重视此类事件的发生，并应有正确的知识与处理技巧,讨论与建议：拔管后发生上呼吸道阻塞常见原因,插管病人因发生喉头水肿，导致拔管后立即出现上呼吸道阻塞。 拔管后病人无法有效

3、清除呼吸道分泌物导致阻塞。 拔管后因为进食不当或呕吐而导致误呛入呼吸道而窒息,Post-extubation stridor,拔管后出现stridors,Jaber S et al. Intensive Care Med 2003,讨论与建议： 拔管后发生呼吸衰竭而急救之可能原因,在病人拔管前，医疗人员未能侦测或有效地治疗上呼吸道阻塞，导致拔管后出现严重呼吸衰竭。 临床人员对于拔管后发生上呼吸道阻塞的认知程度 拔管后上呼吸道阻塞之预测或侦测方法 拔管前针对上呼吸道阻塞之临床治疗指引或标准操作流程,讨论与建议： 拔管后发生呼吸衰竭而急救之可能原因,病人拔管后，医疗人员无法有效预防呼吸道阻塞之发生

4、。 药物 气道器具 非侵入性正压呼吸器 病人姿势 气道分泌物清除 预防呕吐、吸入以及窒息,讨论与建议： 拔管后发生呼吸衰竭而急救之可能原因,医疗人员因为对于呼吸道的处置不熟悉，未能及时侦测上呼吸道阻塞之发生。 理学检查：stridors 加强巡察 检验、检查 呼吸治疗人员协助,讨论与建议： 拔管后发生呼吸衰竭而急救之可能原因,医疗人员对上呼吸道阻塞之临床处置不熟悉，导致治疗无效。 上呼吸道阻塞处置标准作业流程 非侵入性正压呼吸器之使用时机 药物治疗 重新建立人工气道之决定 重新插管决定时机,讨论与建议： 拔管后发生呼吸衰竭而急救之可能原因,呼吸衰竭发生时医疗人员无法再度成功建立气管内管之有效气

5、道。 困难插管病人之辨认 困难插管处理训练 院内支持插管机制 选择性气管切开术之临床决定,讨论与建议,建议所有即将接受拔管的病人均进行上呼吸道阻塞的风险评估： 一般评估的方法包括：意识状态评估、心肺功能评估、咳嗽功能评估、以及气管内管之气囊漏气测试法(cuff-leak test)。 当出现上述状况中一种以上严重异常时，即可认为病人具有拔管后发生上呼吸道阻塞的高风险,气囊漏气测试法(cuff-leak test,将气管内管气囊内的空气抽出，再测量病人接受呼吸器供应定量的吸气量时，经由气囊位置漏出至口咽部的空气量。 一般若给予10 ml/kg的潮气容积，则漏气量在140 ml以下时，病人出现喉头

6、水肿的机会比较高,拔管前之处置,若怀疑喉头水肿，可投予预防性的药物，如给予短期的全身性类固醇一至三天，以降低喉头水肿的严重度，再重复进行气囊漏气测试。 若病人痰多，意识不清但有恢复潜力时，应考虑等待至意识改善后再进行拔管动作，并避免投予对意识有明显不良影响的药物,拔管前之处置,若病人呼吸道分泌物的量过多时，应先以药物或非药物的方式加以处置，待分泌物的量减少后，再考虑拔管。 若临床评估各种治疗皆无法有效降低呼吸道阻塞的风险，应考虑建立永久性人工气道，亦即气管切开手术,高风险病人仍然进行气管内管拔管后，应给予必要之处置,持续给予必要之药物治疗直至局部水肿情形改善。 必要时建立非侵入性气道，如经鼻气道(nasal airway)或经口气道(oral airway)等，或甚至非侵袭性正压呼吸(noninvasive positive pressure ventilation)等。 病人若仍有持续性呼吸道阻塞情形，考虑选择性重新插入气管内管。准备插管前应同时照会气道处理专家(如麻醉科或耳鼻喉科医师)，以防插管困难时缺乏救援人力,医院经验,医院经验,Ding LW et al. Eur Respir J 2006,低风险病人拔管,低风险病人拔管后，若逐渐出现意识