五脏风寒积聚病脉证并治第十一

1、目的要求,了解五脏风寒的概念和热在三焦以及积、聚、谷气的区别。 掌握肝着、脾约、肾着的证治。 背诵原文第7、16条,概说,本篇内容 五脏风寒（包括三焦竭与三焦热）、积聚、五脏死脉、方证三首,五脏风寒为何与积聚并列 五脏风寒是痼疾，积聚也是痼疾 五脏风寒与积聚有联系，风寒原其因，积聚论其果,本篇最为难懂,病名解释,五脏风寒：所谓五脏中风或中寒，是借风寒二字来代表两种性质不同的病因，非专指外感，即两种性质不同的病因干及内脏而产生的五脏证候。 脏腑经络先后病篇：经络受邪，入脏腑，为内所因也。 素问阴阳应象大论：故邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半死半

2、生也,本篇最为难懂,本篇最难讲清，诚如近人所说：金匮论诸杂病，此篇最为难晓。风也、寒也、积也、聚也，为四种病因，然篇中所论，究不知其为何种病？此篇药方不过三首，证候亦语焉不详。积聚之病，难经、巢源虽有论列，犹难明晓，风寒竟无可考，于是所谓风寒积聚也者，终不知其为何种病矣,五脏风寒与积聚的联系,巢源：积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，搏于脏腑之气所为也。诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚,一、方证三首,旋覆花汤证 麻子仁丸证 肾着汤证,一）肝着,肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。（原文第7条,讨论： 1.病因病机,2.症状解释,3.药物：新绛茜草汁，或茜草汁

3、新染之帛。 4.运用,肝着病因病机,肝着是肝脏受邪而疏泄失职，其经脉气血郁滞，着而不行所致。 所受之邪可能为风寒湿邪 本义：肝着者，风寒湿气邪，如痹病之义也,症状解释,常欲蹈其胸上：瘀血之明征也。（肝脉络胸布胁） 蹈不一定是用脚踩，喜重按的意思。 但欲饮热：热饮可使气机通利,运用,用于治疗肝炎、胸膜炎后遗症、冠心病、妇科病（漏下）等 加减： 兼寒饮呕吐：加吴茱萸、生姜汁、半夏、薤白 气郁化热：加丹参、丹皮、青皮、金铃子散 吐血者：加仙鹤草、阿胶、三七、白芨 胸痛甚者：加瓜蒌壳、鱼腥草 少腹胀者：加台乌、橘络,二）脾约,趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸

4、主之。（原文第15条,词解：其脾为约 约者，约束也。指脾为胃所约束之意,讨论： 1.病机、症状、治法,2.鉴别,3.临床应用,条文大意,趺阳脉候脾胃之气 浮是举之有余，为阳脉，主胃热气盛； 涩按之滞涩而不流利，为阴脉，主脾脏津液不足 胃气强，脾阴弱，脾的功能为胃热所约束，不能为胃行其津液，因而津液不能四布，偏渗膀胱，故小便数；肠中失其濡润，所以大便燥结,病机、症状、治法,病机：胃气强脾阴弱 症状：大便坚，小便数 治法：泄热润燥，缓通大便,鉴别,如何与阳明腑实证区别（大便坚） 麻子仁丸证：虽大便坚，小便数，但无潮热、谵语、腹满硬等症 小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。（伤寒论246条）

5、阳明腑实证（大承气等）：见痞、满、燥、实、坚诸证，脉洪大,脾约病与胃家实的鉴别 脾约 胃热气盛 小便数 润肠通便 大便 病 脾阴不足 症 作 坚硬 机 邪热陷胃 状 痞满燥 用 胃家实 燥粪搏结 坚实 攻下通腑 脾约病与脾阴虚的鉴别 脾约 便硬，溲数 慢性 润肠通便 大 便 难 症 外见形体消瘦 病 作 阴液不足 状 内见饮食不化 程 用 脾阴虚 口干消渴 急性 滋养脾阴,临床应用,临床上本方用于慢性便秘 “胃气强”胃气强故任攻 主要治其胃强，但也要照顾到脾弱 尤在泾：大黄、枳实、厚朴所以下，令胃弱；麻仁、杏仁、芍药所以滋，令脾厚。用蜜丸者，恐速下而并伤及脾也。 本方配伍对后世有启发，即以补药

6、之体作泻药之用,三）肾着,肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。（原文第16条,词解：著音义同“着”，留滞附着也。 肾着，病名，腰部被寒湿痹着所致,提示：论述肾着病的成因及证治 讨论,讨论（甘姜苓术汤证,1.病因病机：“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”寒湿之邪留于肾之外府 2.证状：“身体重、腰中冷、如坐水中、腰以下冷痛，腹重如带五千钱”、“形如水状，反不渴、小便自利、饮食如故,3.与肾虚腰痛的不同,5.运用,4.配伍特点：病在下焦，却用中焦药,证状（甘姜苓术汤证,身体重、

7、腰中冷、如坐水中寒湿痹着之象 形如水状当见浮肿之证 反不渴上焦无热；亦可与水气鉴别 小便自利相对自利；亦可与水气病鉴别 饮食如故脾胃不虚 腹重如带五千钱湿性重着,与肾虚腰痛的不同,肾着汤证 腰部重着，局部冷痛，与天气变化有关；小便相对自利；全身情况轻；舌苔白厚，脉沉迟，可能尺脉旺。 肾虚（阳虚） 腰部酸痛，腰膝酸软，足跟痛，全身冷，得温则舒，与天气变化无关；小便不利（肾气丸证夜尿多）；伴头晕目眩耳鸣、性功能减退，舌苔薄白，脉弱尺沉,配伍特点（肾着汤,其病不在肾之本脏，而在肾之外府，故其治法不在温肾以散寒，而在燠土以胜水,重用干姜配甘草温中散寒 茯苓配白术健脾除湿 甘、姜、苓、术辛温甘清，本非肾

8、药，名肾着者，原其病也,运用,慢性肠炎、肠功能紊乱、妊娠下肢浮肿，或老年人小便失禁、男女遗尿、妇女年久腰冷带下等证，属于脾阳不足而有寒湿者，用之有效，胃脘痛亦可用，阿迪森氏病也有用本方的机会,加减： 寒重加附子，甚则乌头 肾亏加杜仲、怀牛膝、续断 痛与天气变化有关狗脊、独活、寄生,肝着脾约肾着证治鉴别,甘姜苓术汤与真武汤比较表,二、三焦热证和大小肠寒热证,师曰：热在上焦者，因咳为肺痿；热在中焦者，则为坚；热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通，大肠有寒者，多鹜溏；有热者，便肠垢。小肠有寒者，其人下重便血，有热者，必痔。（原文第19条,讨论：条文大意（略,三、积聚的鉴别及诊断,原文第20条略 积脏病也，终不移，难治 聚腑病也，发作有时，展