肝硬化习题课堂

1、1,肝硬变,liver cirrhosis,2,正常肝脏,肝,硬,化,3,临床病理讨论,男性,50,岁,肝区隐痛,2,年多，双下肢反复,水肿,8,月，复发加重伴乏力,腹胀,20,天入院,2,年多前开始不明原因出现,肝区疼痛,为持,续隐痛、伴,鼻出血及刷牙后牙龈出血,体格检查：左颈部和面部见多个,蜘蛛状血管,痣,右侧腹上区膨隆叩痛，肝肋下未扪及，质韧,脾大,腹腔积液,征阳性，双下肢,凹陷性水肿,4,入院后经,保肝、利尿、支持,等对症治疗,于入院后,2,周突发,呕血,抢救无效死亡,尸体解剖发现：口、鼻腔内有,血性液体,胃,及空肠内约,2000ml,咖啡色液体,胃底食管下段,静脉曲张，并见一破口,长

2、约,1cm,肝：体积,小、质硬、表面为,0.1,0.5cm,不等的细小均匀,的结节,5,镜下见肝小叶结构破坏，代之以大小,不等的,假小叶,假小叶间纤维结缔组织内,见,淋巴细胞,浸润，肝细胞广泛,变性,小灶,性,坏死,脾,大、重,450g,暗红色，切面有较,多,血液流出,腹腔：各脏器无粘连，腹腔内有,淡黄,色液体,1000ml,其余各脏器除双肺胸膜广,泛陈旧性粘连外，未见明显异常,6,1,请写出,病理诊断,和分析,死亡原因,2,用脏器病变解释临床表现,鼻和牙龈,出血,呕血,腹腔积液,幻灯片,5,7,答题,1,门脉性肝硬化,1,食管下段静脉曲张破裂出血,2,胃及小肠内积血,2000ml,3,淤血性

3、脾大,2,陈旧性胸膜炎,3,肝硬化,肝功能不全,凝血机制降低,鼻、牙龈出血；肝硬化,门脉高压,腹腔,积液、食管下段,静脉曲张破裂,呕血,幻灯片,38,8,肝硬变,liver cirrhosis,是由于,反复交替,发生的,弥漫,性肝细胞,变性、坏死,继而出现,纤维组织增生,和,肝细胞结节状再,生,导致的肝结构改建，肝,变硬,变形,而形成,9,肝,硬,变,10,肝硬变各种,慢性肝病,长期发,展到晚期的,不可逆,的形态改变,早期,可无明显症状,晚期可,有,门静脉高压、肝功能障碍,11,病变过程,肝细胞变性、坏死,炎细胞浸润,肝纤维化、肝细胞结节状再生,小叶结构、血循改建,肝硬,化,反复交替,肝变小变

4、形变硬,12,按形态分类,小结节型,3mm,大结节型,3mm,大小结节混合型,不全分隔型（小叶结构尚未完,全改建的早期肝硬化,13,按病因分,病毒性肝炎性,酒精性,胆汁性,淤血性,寄生虫性,隐源性肝硬化：临床检,查也查不明确病因,14,结合病因及病变综合分类,常用,门脉性肝硬变,坏死后性肝硬变,淤血性肝硬变,胆汁性肝硬变,寄生虫性肝硬变,色素性肝硬变,15,门脉性肝硬变,16,坏死后性肝硬变,17,胆汁性肝硬变,18,一、病因及发病机理,病因,病毒性肝炎,在我国为最主要的原因,慢性酒精中毒,营养缺乏,毒性物质作用,门脉性肝硬化,portal cirrhosis,19,西方,60-70,为酒精性

5、肝病引起,我国：乙、丙型病毒性肝炎最常见,HBsAg,达,76.7,慢,丙肝,20-30,肝硬化,肝硬变的发生，常是多种因素共,同作用的结果,20,肝纤维化,是肝硬化的,必经,之路,21,病机,关键,肝脏进行性纤维化,损害因素,肝细胞,变性、坏死,炎细胞浸润,网状纤维支架塌陷,网状纤维融合,胶原化、纤维化（肝,纤维化,病因消除）纤维化吸收,病因继续）分隔肝小叶,残余肝细胞结节再生（肝小叶结构,血循改建）肝硬化（肝变小变形变,硬,肝内胶原纤维的来源有,a,贮脂细胞,Ito cells,或星状细胞,在病理,条件下可转化为,纤维母细胞,是肝硬化时纤,维合成的,主要细胞,Ito,细胞,23,b,纤维母

6、细胞：是合成小叶外纤维的主要细胞,c,网状纤维胶原化,d,肌纤维母细胞：可转化为纤维母细胞,此外，有肝细胞、内皮细胞、星形细胞,及胆管上皮细胞能合成胶原的报道,24,病理变化（肉眼观、镜下观,肉眼观,早期,体积正常或稍大，质地,正常或稍硬,晚期,肝体积缩小，重量减轻,质地变硬，表面及切面均呈小结节,状,直径,0.1,0.5,厘米,变小、变轻,变硬、变形,25,肝硬化,26,镜下观,1,假小叶形成,为,特征性,病变,假小叶：正常肝小叶结构消失,广泛增生的纤维组织分割包绕肝小,叶而形成大小不等、圆形、椭圆形,的肝细胞团,27,28,正常肝脏镜下观,29,假小叶,假小叶,30,假小叶特点,A,中央静

7、脉,缺如,或有一个,两个,以上，且,偏位,B,肝细胞索排列,紊乱,C,肝细胞变性、坏死，肝细,胞,再生,1,假小叶圆形或椭圆形，有完整的纤维结,缔组织包绕,2,假小叶内肝细胞索排列紊乱，中央静,脉缺如、偏位或多个，甚至含有汇管区,假小叶,假小叶,肝硬化（假小叶,假小叶,假小叶形成的方式,小叶内外增生的纤维组织沿桥接,坏死及碎片状坏死部位互相连接，分,割包绕原肝小叶,假小叶（改建,性假小叶,不规则增生的肝细胞团由增生的,纤维组织包绕,假小叶（再生性假,小叶,34,假小叶,35,假小叶,36,假小叶,37,镜下观,1,假小叶形成,2,纤维组织增生,3,炎细胞浸润,4,小胆管增生,临床病理联系,由于

8、肝脏,结构的改变,及肝内,血循环,的改建,肝硬化患者临床表现包括,门,脉高压症及肝功能不全,1,门脉高压症,portal hypertension,39,临床病理联系,一,门脉高压症,由门静脉压力升高引起的临床,表现（脾肿大、胃肠道淤血、腹,水、侧支循环建立,40,引起门脉高压的原因,肝硬变（最主要的原因,肝癌,肿瘤压迫门静脉,血栓阻塞等,41,肝硬变引起门静脉压力升高的机理,假小叶压迫小叶下,V,窦后阻塞,肝,A,小叶间,A,肝窦,中央,V,门,V,小叶间,V,小叶下,V,肝,V,下腔静脉,肝内血管网减少，肝内血管,扭曲、阻塞,肝小叶间,A,与小叶间,V,异常吻合,窦前阻塞,肝窦闭塞（窦内阻

9、塞,42,肝静脉,中央静脉,肝,血,窦,肝,细,胞,索,小叶间静脉,小叶间动脉,肝,细,胞,索,小叶下静脉,门静脉,肝动脉,假小叶压迫小叶下静脉,肝血窦闭塞，肝内血管网破坏而减少,肝动脉和门静脉之间形成异常的吻合支,43,门脉高压症的临床表现,1,脾肿大,因脾淤血、纤维,组织增生。可致脾功能亢进,脾淤血肿大,44,破坏,RBC,贫血,破坏血小板,出血,破坏白细胞,易感染,2,胃肠道淤血,消化吸收功能障碍,1,胃肠淤血,毛细血管内压升高,水、电解质,血浆蛋白漏入腹腔,2,小叶下静脉受压,肝窦内压升高,液体经肝包,膜漏入腹腔,3,肝实质细胞减少、消化吸收功能障碍,蛋白合成,4,减少,血浆蛋白减少,

10、胶体渗透压降低,5)(4,肝功能降低,醛固酮、抗利尿素升高,水钠,潴留,3,腹水,机制,4,侧支循环形成,1,食管下段静脉曲张,上消化道,大出血,死亡,47,静脉曲张,48,静脉曲张,2,直肠静脉（痔静脉）丛曲张,痔,便血,3,脐周、腹壁浅静脉曲张,海蛇,头”现象,50,2,肝功能不全,1,雌激素升高,男子乳腺发育症，睾丸萎缩,蜘蛛痣,末稍小动脉扩张所致，颈、面,上胸、前臂及手指多见,2,出血倾向,与肝功能降低,凝血酶原合成,降低；脾肿大,血小板破坏增加有关,3,黄疸,多为肝细胞性黄疸,4,肝昏迷,常为肝硬化患者死因之一,结,局,1,相对稳定,2,持续进行,肝昏迷或上消化道大,出血而死亡,3,

11、合并肝癌,34.5,53,Thank you,2,坏死后性肝硬化,post-necrosis cirrhosis,相当于大结节性肝硬化和大小结节,混合性肝硬化,是在肝实质大片坏死的基础上形成,的；常继发于亚急性重型肝炎或药物及,其它化学物质中毒；重型慢性肝炎也可,导致此型肝硬化,肉眼观,肝体积变小，重量减轻，质地,变硬，表面有较大且大小不等的结节,直径可达,5cm,坏死后性肝硬化,post-necrosis,cirrhosis,大、小结节性肝硬化,镜下见,1,灶状、带状甚至整个小叶的坏死,2,假小叶呈各种形态。如大结节中可见几个完,整的肝小叶，有的则可见残存的汇管区呈“集中,现象,3,假小叶的

12、肝细胞有不同程度的变性和胆色素,沉着,4,纤维间隔较宽，其中有炎性细胞浸润，小胆,管增生显著,1,灶状、带状甚至整个小叶的坏死,2,假小叶形态不规则，较大且大小相差较悬殊；其,内肝细胞不同程度变性,3,纤维间隔较宽阔且宽窄不均,4,纤维间隔内炎症细胞较多，小胆管增生明显,临床病理联系及结局,病程较短，肝功能障碍较明显,癌变率较高,73.8,60,七、原发性肝癌,Primary carcinoma,of the liver,61,一,概念,肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的,恶性肿瘤,组织学类型,肝细胞癌,胆管癌,混合性肝癌,62,肉眼类型,1,早期肝癌（小肝癌,3cm,或,结节数目,2,个，其直径

13、总和,3cm,2,中晚期肝癌,1,巨块型,2,多结节型,3,弥漫型,63,Primary carcinoma of the liver,64,Primary carcinoma,of the liver,65,Liver cirrhosis with malignant change,66,CT image of Liver cirrhosis with malignant change,67,Liver cell carcinoma,68,Liver cell carcinoma,69,Liver cell carcinoma,70,cholangiocarcinoma,71,三）蔓延和转移

14、,四）临床病理联系,五）病因,1,病毒性肝炎,2,其它肝硬化,3,真菌及其毒素,4,亚硝胺类化合物,72,复习思考题,一、名词解释,1,门脉高压征（组成,2,假小叶,二、填空题,1,镜下观胃溃疡底部可分为,和,四层,2,肝硬变的主要临床表现除门脉高压症外还有,3,碎片状坏死和桥接坏死常见于,肝炎,4,慢性萎缩性胃炎的病变特征是胃粘膜腺,甚至,并发生,73,三,A,型选择题,1,胃溃疡病最常见的位置是,A,胃前壁,B,胃后壁,C,胃大弯及胃底,D,胃小弯近贲门处,E,胃小弯近幽门处,2,胃溃疡的合并症最常见的是,A,梗阻,B,穿孔,C,出血,D,癌变,E,粘连,3,下列哪项不是病毒性肝炎的病变,

15、A,胞浆疏松化,B,气球样变,C,嗜酸性变,D,肝细胞钙化,E,嗜酸性小体形成,4,下列哪项不是病毒性肝炎的病变,A,胞浆疏松化,B,气球样变,C,嗜酸性变,D,肝细胞钙化,E,嗜酸性小体形成,74,5,碎片状坏死主要见于,A,亚急性重型肝炎,B,急性肝炎,C,肝硬化,D,中、重度慢性肝炎,E,急性重型肝炎,6,急性普通型肝炎细胞坏死的特点,A,点状坏死,B,碎片状坏死,C,桥接坏死,D,亚大块坏死,E,大块坏死,7,甲型肝炎病毒的主要传播途径是,A,经皮肤粘膜接触传播,B,经血源传播,C,经消化道传播,D,经呼吸道传播,E,经昆虫媒介传播,8,下列病变除哪项外均为门脉性肝硬变之假小叶的特点,A,可有两个以上中央静脉,B,中央静脉可缺如,C,肝细胞广泛坏死,D,可出现汇管区,E,肝细胞排列紊乱，有不同程度的变性或坏死,75,四,X,型选择题,1,急性普通型肝炎的病变有,A,肝细胞浊肿，气球样变,B,肝细胞嗜酸变,C,肝细胞点状坏死,D,假小叶形成,2,门脉性肝硬变