中国心源卒中二级预防现状与未来

1、中国心源性卒中二级预防现状与未来,卒中是由于脑内局部血供阻断导致的神经功能障碍,1. The strokeAssociation (UK, 2008), available at: .uk/information/what_is_a_stroke/index.html; 2. Foulkes et al. stroke 1988,卒中的流行病学,世界死亡率最高的三大疾病： 脑血管疾病、恶性肿瘤、心脏病 卒中的“四高”： 发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高 全球每年新增1500万卒中，其中500万死亡1 在美国，每年有80万卒中；卒中致死占所有死亡的1

2、/182 中国卒中发病率约为120-180/10万，死亡率约为60-120/10万,1. WHO 2004 available at /cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_15_burden_stroke.pdf; 2. Lloyd-Jones et al. Circulation 2009; 3. NINDS 2008 available at /disorders/卒中 /poststrokerehab . htm#disabilities,卒中在中美两国都是影响人民健康水

3、平的大病,美国 每40秒一例卒中 每年765,000例 第3-4致死疾病 第一致残疾病 年耗资730亿,Zhu Chen, The Third National Survey on the cause of death. Ministry of Health, Peoples Republic of China. Peking Union Medical University Press 2008 Liu M, Lancet Neurol, 2007,6:456-64. Yi Long Wang, International Journal of Stroke, 2007,2:211-213.

4、 Vronique L. Circulation 2011, 123:e18-e209,中国2004-2005年死亡率最高的五类疾病 (1/100000,中国,卒中的分类及病因,缺血性卒中是最常见的卒中类型，占所有卒中的75%-80,Ch. C. Eschenfelder , et al. Hamostaseologie . 2006 Nov;26(4):298-308,卒中的TOAST分型,5,30,20,25,20,85,房颤是心源性卒中的最常见原因,Wolf et al. stroke 1991; 2. /health/dci/Disease

5、s/af/af_signs.html; 3. Fuster et al. Circulation 2006; 4. Paciaroni et al. stroke 2007; 5. Singer DE et al. Chest 2008;33:546S592S; 6. Go AS. Am J Geriatr Cardiol 2005;14:5661; . 7.马长生，等中国循环杂志，1999，14(增刊)：110,房颤是卒中的重要危险因素，增加危险4-5倍1 房颤患者，心房内特别是左心耳部位的异常血流导致血液易凝集成块2,3 凝血块可能迁移到脑部而导致缺血性卒中2 约20% 的缺血性卒中是由于

6、心源性因素引起的；其中，房颤是最常见的病因，占到15%4,5,6 房颤是80岁以上人群脑梗死的首要原因（36%）7,提示心源性卒中的临床和影像表现,突然发作卒中症状，尤其无TIA病史、严重首次卒中的房颤患者。 年长严重卒中（NIHSSS10；年龄70岁)。 既往不同动脉分布区栓塞 空间多发 (前后循环同时梗死，双侧梗死) 时间多发（不同年龄的梗死灶） 其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、Osler splits; Blue toe-syndrome) 梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆纹动脉区梗死 MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄） 闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价

7、,European Journal of Echocardiography (2010) 11, 461476,STAF评分5：提示房颤所致卒中,STAF评分,ROC曲线,Suissa L, et al. Stroke. 2009 Aug;40(8):2866-8,Score for the Targeting of Atrial Fibrillation,STAF评分5时，需要考虑卒中患者是否存在房颤的可能,STAF Clinical-echographic data Clinical data,False positive rate,LADS评分：考虑房颤所致卒中可能,Journal of

8、 the Neurological Sciences 301 (2011) 2730,LADS (left atrial diameter, age, diagnosis of stroke or TIA, and smoking status,敏感性,考虑心源性卒中时需行心脏检查,心脏节律检查,心脏结构检查,经胸超声心动（TTE,经食道超声心动（TEE,指南推荐：予房颤所致卒中患者抗凝治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组.中华神经科杂志.2010.43（2）:154-160,2010年美国心脏协会/美国卒中协会卒中或短暂性脑缺血发作患者卒中预防指南,Kare

9、n L, et al. Stroke . 2011; 42:227-276,Recommendations For patients with ischemic stroke or TIA with paroxysmal (intermittent) or permanent AF, anticoagulation with a vitamin K antagonist (target INR 2.5; range, 2.0 to3.0) is recommended (Class I ; Level of Evidence A). For patients unable to take or

10、al anticoagulants,aspirin alone (ClassI;Level of Evidence A) is recommended. The combination of clopidogrel plus aspirin carries a risk of bleeding similar to that of warfarin and therefore is not recommended for patients with a hemorrhagic contraindication to warfarin (Class III ; Level of Evidence

11、 B). (New recommendation) For patients with AF at high risk for stroke (stroke or TIA with in 3 months, CHADS2 score of 5 or 6, mechanical or rheumatic valve disease) who require temporary interruption of oral anticoagulation, bridging therapy with an LMWH administered sub cutaneously is reasonable

12、(Class IIa;Level of Evidence C). (New recommendation;Table 8,临床上华法林使用严重不足,因急性缺血性卒中入院的房颤患者入院前抗栓药物治疗情况 （高风险患者，n=597,因急性缺血性卒中入院且有卒中史的 房颤患者入院前抗栓药物治疗情况 (极高风险患者，n=323,华法林使用率低，INR达标率低,Stroke 2009; 40:235-240,房颤患者,急性卒中患者,住院房颤患者,1. Zhou et al, 2004; 2. Hu et al, 2003; 3. China QUEST Investigators, 2010,房颤患者抗

13、凝比例仅为2,中国资料 房颤患者临床抗凝剂使用更加不足,Hu et al, 2008,住院华法林使用患者INR监测 -仅18的患者INR在治疗范围内(中国数据,华法林在治疗范围内的患者仅18,3.0No 44.70%10.60%18.20%9.60% 16.70,存在众多食物和药物之间的相互作用 代谢的基因多态性 治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄 起效慢,华法林存在诸多临床使用局限性,优势比,20,15,10,5,1,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,6.0,7.0,8.0,缺血性卒中,颅内出血,治疗范围,INR,关于出血和卒中风险 的数据支持INR范围 推荐为2.03.0,需要剂量调整

14、和监测INR,需要与注射用的抗凝药物 重叠使用,Use of INR for monitoring warfarin treatment，best tests，2010,对新型口服抗凝药物的期许,新的抗凝药应该具有以下特点: 抗凝治疗效果应不劣于华法林 出血并发症不多于或少于华法林 具有良好的安全性 服用方法简单 较少的药物与药物、药物与食物之间的相互作用 不需频繁监测,新型抗凝药物的研发：单靶点（II a or Xa,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,纤维蛋白,纤维蛋白原,Adapted from Bates Br J Haematol 2006,TTP

15、889,TFPI (tifacogin) NAPc2,口服直接Xa因子抑制剂 利伐沙班（Rivaroxaban） 阿哌沙班（Apixaban） DU-176b Betrixaban YM150 注射间接Xa因子抑制剂 磺达肝癸钠 Idraparinux Biotinylated idraparinux,口服达比加群 （Dabigatran,APC (drotrecogin alfa) sTM (ART-123,抑制Xa还是抑制IIa?从药理学上考量,新型口服抗凝药物药理学性质比较,P-gp=P-糖蛋白,Samama CM. Wien Med Wochenschr. 2011 Feb;161(3

16、-4):54-7. NCT00781391,1. Connolly et al, 2009; 2. Wallentin et al, 2009; 3. Oldgren et al, 2010; 4. Patel et al, 2010; 5. Lopez et al, 2010 6. NCT00781391,新型口服抗凝药物 VS. 华法林 （房颤卒中预防领域,RELY、ROCKET AF 和ARISTOTLE研究均已完成,RELY、ROCKET AF 2. Wallentin et al, 2009; 3. Oldgren et al, 2010; 4. Patel et al, 2010;

17、 5. Lopez et al, 2010,ROCKET AF 二级预防队列 迄今为止规模最大的房颤患者卒中二级预防研究,在ROCKET AF研究入组的患者中约有55具有卒中、TIA或全身性栓塞史 大部分的患者具有TIA (22%) 和卒中史 (34%) 试验方案中定义了ROCKET AF的疗效及安全性终点将在二级预防队列(既往卒中/TIA史)中进行分析 基本原理:具有卒中或TIA史的房颤患者是卒中再次发作的高危人群，同时也可能是发生颅内出血的高危人群 目标:比较利伐沙班和华法林用于具有卒中或TIA史的房颤患者卒中二级预防的疗效和安全性 队列: 既往卒中/TIA史 (卒中队列) 无既往卒中/T

18、IA史(非卒中队列,既往卒中 包括TIA, 缺血性卒中, 不明原因的卒中和出血性卒中. #MeanSD. IQR, interquartile range; TTR, time in therapeutic INR range,主要人口学特征,治疗期间的按方案分析人群,KaplanMeier 生存曲线反映到达主要终点的时间 (卒中或全身性栓塞,随机分组后月份,累计事件发生率 卒中或全身性栓塞 (,0,1,2,3,0,4,5,6,7,无既往卒中/TIA, 华法林,30,既往卒中/TIA, 华法林,6,12,18,24,无既往卒中/TIA, 利伐沙班,既往卒中/TIA, 利伐沙班,主要疗效终点,0.1,10,1,利伐沙班更好,华法林更好,无既往卒中或TIA 既往卒中或TIA,治疗