CRT治疗无反应患者的原因分析和处理

1、CRT治疗无反应患者的原因分析和处理,CRT治疗无反应（无效）的比例,30-40,多少病人有效,MUSTIC （QRS150ms） 85%（问卷调查） InSync （QRS150ms） 70%（NYHA心功） PATH-CHF （QRS120ms） 63%（NYHA心功） MIRACLE （QRS130ms） 68%（NYHA心功） 9个试验汇总（3216例） 58%（NYHA心功改善1级或以上,MIRACLE：Symptom Change,Effect of CRT onComposite Response,CAPERNICUSCarvedilol in “Severe” Heart Fa

2、ilure,Packer M, Coats AJ, Fowler MB et al. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med . 2001;344:1651-1658,Global Patient Self Assessment After 6 Months of Maintenance Therapy in COPERNICUS,Clinical vs Echo LVESV Response,Clinical Responder,Clinical non-Responder,

3、NYHA1 class,Bleeker G et al, Am J Cardio 2006; 97:260,如何定义“无反应”问题,替代终点的局限性（6分钟步行，心功，EF，生活质量，左室收缩末容量减少，最大氧耗量） 对一个终点“无反应”，对其他所有终点都无反应？ 定义的不合理性：将左室收缩末容量减少15%定义为“有反应”，如果减少15%或左室收缩末容量未增加则为“无反应”，但不少病人心功能改善,对CRT反应差异的原因,是否存在机械收缩不同步及不同步的类型 左室电极的位置 心衰的病因，心梗后瘢痕组织 二尖瓣环不可逆扩张,Etiology and Interventricular Mechani

4、cal Delay (IVMD,Myocardial Scar (MRI) and response,Global scar burden 27: Responders82.1%p=0.004 27: Responders22.7% Postero-lateral scar Yes: Responders14%p0.05 No: Responders81% Adelstein et al; A Heart J 2007,CRT治疗无反应的原因,病人选择不恰当 左室电极位置不理想 “无反应”的定义，单个指标，多个指标，超反应，有反应，无反应，恶化 对治疗反应的期望：严重慢性心衰是一进展性难以逆转

5、的过程 植入后处理不恰当,Cleveland Clinic的经验：无反应的原因,心律失常：32% 贫血：30% 左室电极位置不理想：26% 双室起搏比例90%：25% 药物治疗不恰当：21% 机械收缩不同步仍存在：16% 病人依从性差：7% 自身QRS不增宽：8% 右室心肌病：1,如何解决“无反应”的问题,更好的选择适合CRT的病人：QRS增宽VS机械不同步 寻找“无反应”的其他原因（如过早停用利尿剂） 寻找较好的左室起搏部位 优化房室和左右室间期,Better selection of patients,Electrical or mechanical dyssynchrony? Is QR

6、S duration the optimal criterion for selection,QRS duration vs TDI,Bleeker et al, JCE 2004;15:544,MADIT-CRT亚组分析,MADIT-CRT实验,QRS宽度与一年后左室重构逆转的关系,心室电极位置选择的建议,尽可能放在心室最后收缩的部位。 术前可用TDI寻找最后收缩的部位。 不同病人左室最后收缩的部位可能不同，大多数情况下靶血管可在后静脉或侧静脉，少数情况下也可能在前壁静脉分支。 术中测量右室左室电极部位电激动时间差，有助于预测疗效，时间差一般应大于75ms,如何减少CRT治疗无反应者,选择理想适应症的病人：心功能，QRS，肾功能，合并疾病 寻找并纠正无反应的原因：过早停用利尿剂，摄入