脑血管疾病课件ppt

1、脑血管疾病Cerebrovascular Disease,脑血管疾病(CVD)是各种血管源性脑病变引起 的脑功能障碍 脑卒中(Stroke)是指急性起病，由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征。 临床高发病率、高死亡率、高致残率,概述,颅内动脉,破裂或闭塞,脑出血,蛛网膜下腔出血,脑梗死,中老年人最主要和常见的疾病原因之一 与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因 脑卒中年发病率109.7217/10万 年新发约200万 男:女=1.31.7:1 患病率719745.6/10万 死亡率116141.8/10万(年死亡约100万) 近70%的存活者留有不同程度的偏瘫、失语、痴呆(致残率高,

2、流行病学,我国19861990年大规模人群调查资料,流行病学-种族差异,流行病学,总体分布呈北高南低西高东低的特征 发病率与环境饮食习惯气候(纬度)等因素有关,纬度每增高5 脑卒中发病率增加64.0/10万 死亡率增加6.6/10万,地域分布特征,流行病学,发病率患病率死亡率随年龄增长 65岁以上人群增长极显著 75岁以上发病率是4554岁组58倍 脑卒中的发病率/死亡率男性显著高于女性 男:女=1.31.7:1,年龄、性别差异,流行病学,缺血性卒中 55.368.1% 出血性卒中 34.140.7% 未分类 2.2,疾病类型分布：依据病理性质,Unknown 32,SAH 13,ICH 13

3、,脑卒中危险因素,高龄 性别 种族 气候 卒中家族史,不可干预的危险因素包括,高血压(hypertention)高脂血症 糖尿病(diabetes)心脏病 体力活动减少高盐动物油高摄入饮食体重指数药物滥用口服避孕药感染眼底动脉硬化无症状性颈动脉杂音抗磷脂抗体综合征等 吸烟(smoking) 35d改为26mg,剂量依据国际标准化比值(INR)调整, 目标值2.03.0 禁忌证-消化性溃疡严重高血压,治疗,2. 药物治疗,3)扩容治疗,适用于血流动力型TIA,纠正低灌注,治疗,2. 药物治疗,溶栓治疗,治疗,2. 药物治疗,其他,降纤治疗：高纤维蛋白原血症者,活血化瘀,血管成形术&血管内支架植入

4、术 -对颈动脉狭窄的疗效正在评价中,3. 手术治疗,DSA证实中重度(70%99%)狭窄病变,颈动脉内膜切除术或动脉搭桥术 -减少颈内动脉TIA &发生卒中风险,治疗,病因明确者应针对病因治疗 控制卒中危险因素(动脉粥样硬化高血压 心脏病糖尿病高脂血症等) 戒除烟酒 坚持体育锻炼,控制危险因素,治疗,未经治疗&治疗无效的病例 约1/3发展为脑梗死 1/3继续发作 1/3自行缓解,预后,小结,本节重点 脑部血液循环及其特点 TIA的临床特点、颈内动脉及椎基底动脉TIA的常见表现及特有症状,是缺血性卒中(ischemic stroke)的总称 脑血液供应障碍引起缺血缺氧, 导致 局限性脑组织缺血性

5、坏死&脑软化,脑梗死(CI,包括脑血栓形成腔隙性梗死&脑栓塞等 约占全部脑血管病的70,脑动脉主干&皮质支动脉粥样硬化 导致血管增厚管腔狭窄闭塞&血栓形成 使脑局部血流减少&供血中断 脑组织缺血、缺氧性坏死 局灶性神经系统症状体征,脑血栓形成(cerebral thrombosis, CT,脑梗死最常见的类型，60,病因及发病机制,动脉粥样硬化：基本病因 脑动脉粥样硬化发生在大动脉(管径500m以上) 动脉分叉处多见 高血压病、糖尿病、高脂血症可加速动脉粥样硬化,动脉粥样硬化示意图,病因及发病机制,动脉炎 结缔组织病 抗磷脂抗体综合征 细菌、病毒、螺旋体感染,病因及发病机制,少见原因 药源性(

6、可卡因安非他明) 血液系统疾病：真红、血小板增多症、镰状细胞贫血、DIC等 脑淀粉样血管病、烟雾病、偏头痛、夹层动脉瘤等,临床表现,一般特点 发病年龄 动脉粥样硬化性脑梗死：多高龄，60岁以上 动脉炎性脑梗死中青年多见 高血压病、糖尿病、冠心病、高脂血症等 起病状态：多安静状态下或睡眠中发病 进展情况：数小时2-3日达到高峰 前驱症状：1/3病人可有TIA,临床表现,表现取决于病变动脉供应的区域 颈内动脉系统 1.颈内动脉血栓形成 单眼一过性黑曚 同侧Horner氏征 颈动脉搏动减弱 眼或颈部血管杂音 对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲 失语(aphasia,临床表现,2.大脑中动脉血栓形成 主干闭

7、塞 三偏(偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲） 优势半球受损可有失语 非优势半球受损可有体像障碍 可有不同程度的意识障碍，严重者脑疝，甚至死亡,临床表现,大脑中动脉皮层支闭塞 面部或上肢重于下肢 累及优势半球出现Broca、Wernicke失语等 大脑中动脉深穿支闭塞 对侧中枢性上下肢均等性偏瘫 对侧偏身感觉障碍 可伴有偏盲 主侧半球病变可出现皮层下失语,临床表现,3.大脑前动脉血栓形成 主干闭塞 对侧中枢性偏瘫，以下肢瘫为重 尿失禁 可有强握反射,临床表现,皮层支闭塞 对侧下肢远端为主的中枢性瘫 深穿支闭塞 对侧面、舌瘫及上肢轻瘫,临床表现,椎基底动脉系统 1.大脑后动脉血栓形成 单侧：偏盲 双侧：皮

8、质盲,临床表现,2.基底动脉或双侧椎动脉闭塞 眩晕、恶心、呕吐、复视、眼震、构音障碍、吞咽困难、共济失调、四肢瘫、意识障碍等 Weber Syndrome(大脑脚综合征) Millard-Gubler Syndrome(脑桥腹外侧综合征) Wallenberg Syndrome(延髓背外侧综合征) Top of the basilar Syndrome(基底动脉尖综合征) Locked-in Syndrome(闭锁综合征,临床表现,3.小脑梗死 眩晕、恶心、眼震、共济失调 肌张力降低,辅助检查,颅脑CT 发病后24小时内CT不显示，24-48小时后逐渐显示低密度梗死灶 MRI 数小时内病灶区即

9、有信号改变，具有显示病灶早，能早期发现大面积脑梗死，清晰显示小病灶及后颅凹梗死灶的特点,右图：CT示低密度脑梗死病灶,上图：MRI显示右颞枕叶大面积脑梗死(A: T1WI, B: T2WI) 右侧外侧裂池明显变窄, 脑沟几乎消失,辅助检查,血管造影 发现血管狭窄和闭塞的部位 脑脊液检查 通常CSF压力、常规、生化均正常 TCD 可发现血管狭窄、闭塞，及进行微栓子监测 超声心动图 可发现心脏附壁血栓、心房粘液瘤和二尖瓣脱垂,诊断,突然发病 迅速出现局灶性神经功能缺失 持续24小时以上 神经症状和体征可以用某一血管综合征解释 脑CT/MRI发现梗死灶，或排除脑出血 有危险因素,鉴别诊断,脑出血 脑

10、栓塞 颅内占位性病变,治疗,1.急性期的治疗原则 超早期治疗：Time is Brain 个体化治疗 年龄 缺血性卒中类型 病情严重程度 基础疾病 整体化治疗 支持疗法、对症治疗和早期康复治疗 对卒中的危险因素及时给予预防性干预措施,治疗,2.治疗方法：卒中单元 (1)一般治疗 生命体征 防治并发症：导致脑梗死死亡的主要原因* 颅内高压的处理(内、外科) 血压 血糖 感染 吞咽困难 营养支持,治疗,血压控制 急性脑梗死病人血压增高可能是由于脑水肿颅内压增高，而非高血压病，可严密观察而不必急于使用降压药 WHO标准：220/120mmHg（200/100mmHg） 避免过速、过低地降压，以免影响

11、脑血流灌注 血糖控制 急性期避免应用高糖液体（无氧代谢产生乳酸） 有糖尿病，应使用胰岛素对抗液体的糖份,治疗,2)特殊治疗 溶栓 抗血小板聚集治疗 抗凝治疗 脑保护治疗 血管内治疗 外科治疗 康复治疗,溶栓治疗-非常规使用,药物选择： 组织型纤溶酶原激活物（t-PA） 尿激酶(UK) 治疗途径：动脉溶栓、静脉溶栓 选择标准：“时间窗”（挽救缺血半暗区） 发病后3-4.5小时以内、CT阴性 掌握适应症和禁忌症 防治颅内出血的并发症,治疗,2)特殊治疗 溶栓 抗血小板聚集治疗 抗凝治疗 脑保护治疗 自由基清除剂、钙通道阻滞剂 血管内治疗 外科治疗 康复治疗,脑栓塞（cerebral embolis

12、m,定义 指血液中各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及功能障碍 约占脑梗死的1/3,脑栓塞,栓子来源： 心源性(60-75%)-心脏病（风湿性心瓣膜病），房颤病人约45% 非心源性-大动脉动脉粥样硬化斑块、癌栓、骨折后脂肪栓或空气栓等 来源不明：少数脑栓塞不能确定原因,脑栓塞：临床特征,发病年龄：任何年龄均可发病，但以青壮年多见 起病状态：多在活动中突然发病，无前驱症状 进展情况：起病急骤，数秒-数分钟达到高峰（最快、最突然），多表现为完全性卒中 局灶症状：明显，多在颈内动脉系统 大多数病人有栓子来源的原发病 易导致多发性梗死，容易复发和出血 病情波动

13、大，病初严重,脑栓塞的治疗,原则同脑血栓形成 治疗问题 溶栓治疗，目前比较谨慎，因为脑栓塞的病人容易引起颅内出血 抗凝治疗可能有益于脑栓塞，至少能减少其它部位栓塞的可能性 防治复发：注意积极治疗原发病,缺血性卒中的鉴别,脑血栓形成脑栓塞,常见病因 动脉粥样硬化 心脏病、瓣膜病,发病年龄 多高龄 60岁 年龄偏青（青壮年居多,起病状态 安静、休息时 动态起病（活动中或情绪激动,进展情况 较缓（小时、日） 最急、最突然,局灶症状 明显 明显,高颅压表现 多无或轻 多轻或可有,TIA病史 多有 多无,出血性脑血管病,脑出血 蛛网膜下腔出血,脑出血,原发于脑实质内非创伤性出血，形成颅内血肿，导致局灶性

14、神经功能障碍 临床上死亡率和致残率极高 主要病因：高血压合并动脉硬化 少见病因：血管异常、肿瘤、血液病 主要部位：基底节-内囊、脑干、小脑、脑叶内 大脑中动脉分支-豆纹动脉 与主干呈直角分出，承受压力较大 供应深部脑组织的穿通支,病理,高血压性脑出血发生部位 基底节区约70% 脑叶脑干小脑齿状核各 10,大脑半球血液供应分布图 上：冠状面 下：水平面,临床特征,发病年龄：50-70岁，男女性 起病状态：激动或活动中发病 既往史：多有高血压病史 进展情况：迅速、数小时达高峰 局灶症状：明显（偏瘫等） 昏迷、颅高压症状突出,基底节-内囊出血,最常见的出血部位，约占80% 典型的表现： 病变对侧肢体

15、的运动和感觉障碍 病变对侧同向偏盲 如病变偏内侧，意识障碍和颅高压重 可引起天幕裂孔疝 引起应激性溃疡,三偏”症状,对侧偏身偏瘫（上运动神经元性瘫痪） 瘫痪侧鼻唇沟较浅、伸舌偏斜 瘫痪侧肢体痉挛性（早期呈弛缓性） 对侧偏身感觉障碍 瘫痪侧偏身的感觉减退 对侧同向偏盲（瘫痪侧视野,1、血肿对局部脑组织的破坏,2、血肿和继发水肿对周围脑组织的占位作用,天幕裂孔疝,神经影像学检查：脑内高密度灶,天幕裂孔疝,由大脑半球病变引起颅内压增高 使大脑内侧的海马钩回疝入天幕裂孔 压迫上脑干（中脑） 典型表现： 病变侧瞳孔扩大、光反射消失 病变对侧偏身瘫痪，严重时双侧瘫痪 意识障碍-昏迷、呼吸节律异常（深大,病

16、因多非高血压性脑出血 年轻患者多血管畸形 年老患者以淀粉样变性 症状视出血部位不同而异,脑叶出血,桥脑出血,既往报道死亡率极高 典型表现： 深昏迷 中枢性高热、针尖样瞳孔、四肢瘫痪 桥脑出血表现： 凝视瘫痪肢体 交叉性瘫痪、脑干颅神经核损害,男性、35岁，无高血压史。 突然头痛，视物成双，右侧肢体乏力。 神经系统检查：左动眼神经麻痹，右侧肢体轻瘫,小脑出血,急性后枕部疼痛、眩晕、呕吐、走路不稳 检查发现：眼球震颤、共济失调 进展不如桥脑出血、早期无瘫痪和意识障碍 可以引起枕大孔疝，导致病人死亡,枕骨大孔疝,由后颅凹病变引起颅内压增高 使小脑组织疝入枕骨大孔 压迫下脑干（延髓），影响生命体征 典

17、型表现： 四肢瘫痪、深昏迷 突然呼吸节律异常（不规则）、死亡 神经科急症手术指征-小脑出血,脑室出血,约占脑出血的3%5% 脑室内脉络丛动脉&室管膜下动脉破裂出血 小量脑室出血(多数) 头痛呕吐脑膜刺激征血性CSF 无意识障碍&局灶神经体征 酷似SAH,可完全恢复,预后好 大量脑室出血 起病急骤, 迅速陷入昏迷, 频繁呕吐 四肢弛缓性瘫&去脑强直发作 针尖样瞳孔, 眼球分离斜视&浮动 病情危笃, 迅速死亡,中老年高血压病患者活动&情绪激动时突然发病 迅速出现偏瘫失语等局灶性神经症状 剧烈头痛呕吐意识障碍 CT检查可以确诊,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,其他类型脑血管病,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别

18、诊断,2) 外伤性脑出血(闭合性头部外伤,3) 脑出血(突然发病迅速昏迷)须与,全身性中毒(酒精药物CO) 代谢性疾病(糖尿病低血糖肝昏迷尿毒症) 鉴别诊断, 线索,CT检查,病史,实验室检查,脑出血的治疗原则,就地治疗 控制高血压 控制脑水肿，降低颅内压 防治并发症 手术治疗,一般治疗,内科治疗,安静卧床 重症严密观察生命体征瞳孔&意识变化 保持呼吸道通畅吸氧(动脉血氧饱和度90%以上) 加强护理, 保持肢体功能位,一般治疗,控制高血压 保持血压 180100mmHg 降压不可过速、过低 密切观察血压的变化和调整头位（床头高度） 过高抬高床头约30度 - 45度 正常床头放下 过低头位放低

19、持续过低升压药,控制脑水肿、降低颅内压,20甘露醇 250m1，静脉滴注（30min），每日2-4次 甘油果糖 250-500ml，静脉滴注，每日1-2次 速尿 20-40mg，静脉注射，每8-12小时 白蛋白 10-20g，静脉滴注，每日1次,防治并发症,感染 应激性溃疡 抗利尿激素分泌异常综合征 脑耗盐综合征 痫性发作 中枢性高热 下肢深静脉血栓形成或肺栓塞,1、脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征 如脉缓 血压升高 呼吸节律变慢 意识水平下降等（壳核出血30ml） 2、小脑半球血肿量10ml或蚓部6ml 血肿破入第四脑室&脑池受压消失 脑干受压&急性阻塞性脑积水征象 3、重症脑室出血导致梗

20、阻性脑积水 4、脑叶出血, 特别是AVM所致&占位效应明显者,手术治疗:手术适应证,神经外科手术禁忌： 1、高龄而有心脏或其他内脏疾患 2、血压过高、生命体征很不稳定 3、血液病、出血倾向 4、出血破入脑室系统 5、出血部位位于内囊深处、丘脑、脑干,问题-止血药物的应用（非常规使用,对于高血压性脑出血，神经内科不常规使用止血药物 对于全身其它部位的出血，特别是合并消化道出血时，应及时使用止血药物 对于应用溶栓药物相关的脑出血，必须及时使用止血药物,蛛网膜下腔出血,临床分类： 自发性SAH 外伤性SAH - 多伴发于颅脑外伤 继发性SAH - 脑实质出血破入 主要病因： 动脉瘤 - 占SAH的5

21、0%-80%，前循环多见80-90% 先天性动脉瘤：90% 动脉硬化性动脉瘤：7% 感染性动脉瘤：1% 动静脉畸形（AVM）- 次之，额顶区多见,临床特征,发病年龄：青壮年多见（35-65岁） 发病情况：起病急骤（数分钟计） 起病诱因：活动用力或激动病史 局灶神经功能障碍少见 脑膜刺激征表现突出,临床表现,突然发生“爆裂样”头痛伴呕吐 一过性意识障碍 脑膜刺激征：颈项强直、Kernigs 征 动眼神经麻痹（后交通动脉或小脑上动脉） 眼底检查：玻璃体下出血 腰穿： C.S.F呈均匀血性（三管实验） 急诊CT示脑蛛网膜下腔积血,SAH的并发症,再出血（复发）： 3-4周内易复发，死亡率成倍增长 脑血管痉挛（引起局灶性脑缺血）： 可在3天 - 1月许发生，与出血量相关 脑积水（脑脊液吸收循环障碍）： 急性阻塞性脑积水 交通性脑积水，发生较晚，1 - 2周后出现,实验室辅助检查,CT：早期有价值，24小时后开始转阴 脑脊液检查：确定性诊断，但