基层高血压群体治疗路径探索.ppt

1、基层高血压群体治疗路径探索,王胜煌 宁波市心血管病防治临床指导中心,前言,高血压是最常见的心血管病之一，同时也是冠心病、心力衰竭、脑卒中等多种疾病的重要病因和危险因素。 90%的高血压患者就诊于城镇社区和乡村卫生服务机构，基层是防治高血压的主战场，基层医生是高血压防治的主力军,前言,基层高血压的检出、诊断评估、治疗和管理工作至关重要。但是，由于基层医疗相对落后，基层医生水平参差不齐，导致指南从理论到实践、在实施过程中产生了巨大的差异 如何增强指南的可操作性，探索一种具有可操作性强，易于掌握的基层高血压人群治疗路径，是一个值得探讨的课题 我们将从基层高血压的流行病学特点、控制策略等方面来探索基层

2、高血压人群防治路径,主要内容,基层高血压的流行与特点 基层高血压人群的有效控制策略 基层高血压人群治疗的首选路径 -固定复方制剂,2025年全球高血压患者将超过15亿中国预计将达3亿,2000-2025年，全球高血压患者平均增幅高达60,Patricia M Kearney, et al. Lancet. 2005;365:217-23,成熟的市场 印度 拉美及加 中东地区 中国 其他亚洲 撒哈拉以南 经济国家 勒比地区 及岛国 非洲国家,高血压患者数(百万,中国心血管病报告-2012,王文等.中国心血管病报告2012概要,19. Hypertens Res. 2004; 27: 703709

3、 20. 中国居民营养与健康状况调查报告2002综合报告， 5357,中国高血压患者知晓率治疗率控制率,43.9%的患者仍然接受单药降压治疗,起始使用联合降压治疗或单片复方制剂的患者仅21,China STATUS人群药物治疗情况(66.1%为二级以上高血压患者,胡大一 等 中华心血管病杂志2010.3;230-8,三甲医院门诊各级高血压患者血压达标率,达标血压：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg，其他患者140/90mmHg * 单因素Logistic 回归分析结果，P0.05与1级高血压患者相比,2009年中国高血压控制率仅为31.1%合并并发症的患者达标率更低,血压达标标准： 糖尿

4、病或肾病患者血压130/80mmHg 其他患者140/90mmHg,开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者 2009年4月-6月，共纳入全国22个城市，100家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科 5186例高血压患者,总体,伴冠心病,伴糖尿病,血压达标率(,0.00,5.00,10.00,15.00,20.00,25.00,30.00,35.00,40.00,45.00,50.00,31.1,31.3,14.9,13.2,伴肾脏疾病,21. 胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究，中华心血管病杂志2010年3月,我国血压控制现状与发达国家相比仍存

5、在巨大差异,美国数据,中国数据,NHANES血压达标的标准定义为糖尿病或肾病130/80mmHg其他140/90mmHg 中国1991年和2002年血压达标的标准定义为140/90mmHg CHINA STATUS 2009年血压达标的标准定义为糖尿病或肾病130/80mmHg其他140/90mmHg,China STATUS反映出的中国高血压患者治疗现状,接受治疗的高血压患者中，血压达标率低，尤其是有并发症的高危患者，和2级以上高血压患者 联合治疗的患者比例低：56.1% 使用新型单片复方制剂的患者比例低：5% 血压控制不佳患者的依从性较差,近3亿的高血压群体如何管理,90%的基层高血压群体

6、如何治疗,高血压的高发病率和低控制率引发中国高血压治疗路径的思考,Int J Clin Pract 2009; 63(5): 790798,治疗方案的疗效、安全性、简便性、方便性3,探索适合中国基层高血压的治疗路径：患者、医生、社会对于高血压治疗的期望,Ruilope LM, et al., Blood Pressure 2008;17(Suppl 1):5-14,基层高血压人群的有效控制策略,优化 简化,新型单片复方制剂,世界高血压治疗的新潮流,指南推荐：血压明显升高或高危/极高危患者，推荐起始联合治疗,2010中国高血压防治指南； Journal of Hypertension 2013,

7、 31:12811357,2级以上高血压、超过目标值20/10mmHg，和（或）伴有多种危险因素、靶器官损伤的高危人群，初始治疗即需要2种药物联合,对于血压显著升高或高危患者，应考虑起始联合治疗,高血压联合治疗的最新推荐：2010 ASH Combination therapy in hypertension,FDC的优势 降压疗效优于单药加量或自由联合的治疗策略 提高依从性和节约费用FDC的优势所在 作为联合治疗的首选策略,使用的降压药物平均种类,1,2,3,4,循证医学证实：血压达标需要联合应用多种降压药物,研究 (研究结束时SBP值,Bakris et al. Am J Med 2004

8、;116(5A):30S8; Dahlf et al. Lancet 2005;366:895906;Jamerson et al. Blood Press 2007;16:806; Jamerson et al. N Engl J Med 2008;359:241728,ASCOT-BPLA (136.9 mmHg,ALLHAT (138 mmHg,IDNT (138 mmHg,RENAAL (141 mmHg,UKPDS (144 mmHg,ABCD (132 mmHg,MDRD (132 mmHg,HOT (138 mmHg,AASK (128 mmHg,ACCOMPLISH (132

9、mmHg,Initial 2-drug combination therapy,初始联合治疗更快控制血压,2级或3级收缩期高血压患者中展开的随机研究显示,P0.0001 vs 阶梯方案组 * P0.0001 vs 基线,氢氯噻嗪12.5 mg,氯沙坦 /氢氯噻嗪 50/12.5 mg,氯沙坦 /氢氯噻嗪 100/25 mg,氯沙坦 /氢氯噻嗪 100/25 mg+氨氯地平 5mg,氢氯噻嗪12.5 mg+阿替洛尔 50mg,氢氯噻嗪12.5 mg+阿替洛尔 50mg +氨氯地平 5mg,Lacourcire Y, et al. Can J Cardiol 2007;23(5):377-382,

10、高血压控制有效途径科学建议 2013.11.15由AHA/ACC/CDC联合在线发表于高血压杂志,与ESC/ESH高血压指南2013相比，AHA科学建议： 更强调以噻嗪类利尿剂为基础的联合治疗,固定复方制剂,基层高血压群体治疗的首选临床路径,固定复方制剂是中国高血压治疗的传统方法,固定单片复方制剂不是西方人发明的，在上个世纪60-70年代，我国就有复方制剂，例如复方利血平（复方降压片）、北京降压0号、珍菊降压片等 传统固定单片复方制剂共同的特点：疗效充分；价廉；患者依从性相对较好使用方便等，故这些药物仍然是中国，尤其是经济欠发达地区的主力军 虽然这些药物具有很好的降压效果，但是因为其没有靶器官

11、保护的循证医学证据和大型研究的证据，因此它的临床疗效一直受到质疑，不能得到广泛的应用 我们非常需要中国传统降压药的大型临床研究，来观察其降压疗效以及患者的远期预后,新型FDC具有非常好的血压达标率,China-STATUS研究结果显示，利尿剂作为唯一能够减少容量的降压药物，其在降压药物的使用中仅占10.1%。 新型FDC可以针对不同的作用机制起到降压作用，同时可以减少药物的副作用的功效 常见的新型FDC包括 ACEI/ARB+利尿剂 ACEI/ARB+CCB,贝那普利/HCTZ n=5,762,贝那普利/氨氯地平 n=5,744,90 80 70 60 50 40 30 20 10,37%基线

12、血压控制率,72,75,Control defined as BP 140/90 mmHgValues calculated from mean BP after titration and mean BP control rate over the duration of the study.ACCOMPLISH = Avoiding Cardiovascular events through COMbination therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension,平均血压控制率 (% 患者140/90 mmHg,Jamerson

13、et al. N Engl J Med 2008;359:241728 Jamerson et al. Presented at ACC 2008,38%基线血压 控制率,ACCOMPLISH：RAS抑制剂/CCB复方制剂血压达标率高达75,缬沙坦/氨氯地平(FDC)治疗16周， 87.6%的血压达标,随机, 双盲, 多国, 平行对照研究，治疗16周,缬沙坦/氨氯地平5/160 mg,n=440,n=369,n=71,n=449,n=375,n=74,治疗16周末160/5mg组和160/10 mg组分别有45.9% and 40.7%的糖尿病患者BP 低于130/80mmHg,Patient

14、s (,Allemann et al. J Clin Hypertens 2008;10:18594,缬沙坦/氨氯地平10/160 mg,吲达帕胺联合培多普利早期达标率高,Chalmers J, et al. Journal of Hypertension. 2000;18:327-337,68.8% 血压达标,治疗1个月时 达标患者比例,383例原发性高血压或单纯收缩期高血压患者，基线血压171/95mmHg；入选患者在经过4周单盲、安慰剂导入期后，随机分入培哚普利/吲达帕胺组(n=193)或安慰剂组(n=190)，治疗12周,厄贝沙坦/氢氯噻嗪中国人群降压达标率达94%以上,舒张压90 m

15、mHg 患者比例(,治疗2周,治疗4周,治疗8周,22. 孙宁玲, 等. 中华心血管病杂志, 2005, 33(7): 618-621,达标,未达标,CHINA STATUS 研究：缬沙坦/氨氯地平片治疗8周，可使76.8%的中国高血压患者达标,CHINA STATUS . ACC 2013,缬沙坦/氨氯地平片每天一次对 单药治疗控制不良的高血压患者疗效及安全性评估: 一项上市后前瞻性观察性研究,CHINA STATUS 是一项多中心、前瞻性、观察性研究。单药治疗未能控制血压的成年高血压患者可入组该研究。患者接受缬沙坦/氨氯地平片80/5mg治疗8周。2010年10月12日至2012年2月20

16、日，中国29个省的238家中心，有效性分析共纳入11312例患者，平均年龄为58.4岁 血压达标标准：BP140/90mmHg,FDC作为起始降压治疗较单药加量或自由联合显著提高血压达标率,STITCH研究：随机对照研究，入选2,111名血压未被控制的高血压患者 分为单片复方制剂降压组（简化治疗组）和常规治疗方案组 （目前习惯使用的单药加量或自由联合起始治疗），随访6个月,达标# 患者比例(,Feldman RD. et al. Hypertension 2009;53:646-53,20,单片复方制剂起始治疗 vs. 常规治疗 P=0.028, 达标血压：糖尿病或肾病患者血压130/80mm

17、Hg，其他患者140/90mmHg,2012年新型FDC治疗老年高血压中国专家共识提出,FDC可作为2级或以上高血压、高于靶目标值20/10mmHg和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危患者起始和维持治疗药物 正在接受降压药物治疗，包括单药或联合治疗的老年患者，如血压未能达标，在对进一步降压可能带来的临床获益进行充分评估的基础加用FDC药物治疗 已使用1种降压药物治疗且血压未达标的老年患者，可换用FDC药物治疗；使用2种降压药物且血压达标的老年患者，从提高患者依从性、简化治疗的角度出发，可换用SPC药物治疗 需要3种或以上降压药物才能控制血压的老年患者，如无禁忌证其药物治疗方案一

18、般应包含1种利尿剂；依据现行指南建议，RAAS阻断剂噻嗪类利尿剂FDC可作为其药物方案的组成部分,ValVET 研究缬沙坦/氢氯噻嗪单片有效降低ISH患者SBP，安全降低DBP,J Clin Hypertens (Greenwich). 2011;13:722730,在第4周时，各治疗组对坐位收缩压、舒张压的控制,ValVET研究:缬沙坦治疗老老年患者研究 入选384例年龄70岁（平均年龄77.5岁）ISH患者，平均坐位血压161.1/85.1mmHg,2周,平均坐位收缩压（mmHg,平均坐位舒张压（mmHg,2周,复代文有效降低ISH患者SBP,复代文安全降低ISH患者DBP,国内研究同样证

19、实：缬沙坦/氢氯噻嗪单片控制ISH患者血压效果显著,该研究共纳入67例ISH患者，在治疗前停用一切降压药物2周，然后给予缬沙坦80mg+氢氯噻嗪12.5mg，治疗16周,应用复代文治疗前后患者血压变化,P0.01,P0.05,16521,1389,798,706,临床医学2006年10月第26卷第10期,SBP 降低 27mmHg,DBP 降低不到10mmHg,新型固定复方制剂更能体现优化降压,2013年ESH/ESC高血压管理指南中倾向于在联合治疗过程中使用新型FDC，减少药片的数量患者的依从性能够得到显著的提高，有助于更好的控制血压 2014 JNC8在降压治疗方案策略中提出，若基线血压1

20、60/100mmHg或患者血压超过目标血压20/10，可直接启动联合治疗（自由处方联合或用新型FDC） 相对于单药自由联合而言，新型FDC更能体现优化降压的理念,新型FDC具有更好的降压达标率和依从性,2009年12月发表的一项大型Meta 分析比较了FDC与自由联合降压药物对于降压治疗依从性、疗效、安全性方面的优势，纳入了32331名患者，15个研究，涉及17999名患者的2个研究证实，FDC与自由联合相比可以显著提高患者治疗依从性 1775名患者的5个研究证实，FDC药物较自由联合有减少不良事件的趋势，FDC较自由联合有更好的降压疗效趋势，Meta分析证实，与自由联合相比，FDC可以显著提

21、高治疗依从性，并有减少不良事件和增强降压疗效的趋势 更大规模的DARTNet研究共纳入79176名高血压患者，结果表明FDC较自由组合和单药治疗的降压效果更强，且降压达标率更高（分别为57.2%、42.5%和44.9%），提示FDC降压策略具有更高的有效性 通过上述两项大规模的研究可以看出，相对于自由联合降压药物而言，新型FDC具有更好的降压达标率，并且具有依从性方面的优势,缬沙坦/氨氯地平显著提高患者依从性,由4525例高血压患者参与的为期13个月倍博特与ARB+CCB对照研究,Zeng F, et al. Curr Med Res Opin. 2010;26(12):2877-2887,缬

22、沙坦/氢氯噻嗪显著增加治疗持续性和依从性,Brixner DI, et al. Curr Med Res Opin 2008;24(9):2597-607,比较使用缬沙坦/氢氯噻嗪单片复方制剂和使用自主联合患者治疗持续性和依从性，共随访12个月,2009Meta分析：FDC较自由联合显著提高患者依从性,Gupta AK, et al. Hypertension, 2009,与自由联合相比，接受FDC治疗的患者治疗依从性提高21,新型FDC降压治疗性价比最好,一项对南卡罗来纳州医疗记录的回顾性队列分析研究，研究的目的在于比较氢氯噻嗪/盐酸贝那普利复方制剂和自由组药疗法（即钙通道阻滞剂和血管紧张素

23、转换酶抑制剂联合使用但单独给药）的患者忠诚度。 该研究还评估了依从度/治疗组对医疗资源使用的影响。有2336名患者入组复方制剂组，3368名患者入组自由组药治疗组。该研究发现，在患者依从性方面，复方制剂组患者均明显优于自由组药治疗组。复方制剂组患者在总医疗费用、门诊、药品及其他费用显著低于自由组药治疗组患者，但住院费用差异无显著性 新型FDC 治疗性价比高，降压效果强（血压控制率可达60%以上），同时患者的依从性好，因而是提高高血压患者达标率的一把利剑,Dickson 8:4550,NS ：差异无显著性,医疗费用(US ,FDC较自由联合显著减少患者综合医疗费用,降压获益,中国人群降压治疗的益处,中国4项大型随机对照试验表明：