BiPAP呼吸机无创通气

1、呼吸机无创通气技术,2015.4.9,呼吸机无创通气的概念,无创通气（niv） 除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气 人工呼吸 铁肺 无创正压通气（nippv）： 以鼻罩或口鼻罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气,负压通气机,一九五年，美国田纳西州女子奥德尔顿因患上小儿麻痹，以致无法呼吸，终生都要依靠“铁肺”活命，她在这个“铁肺”里已生活了五十七年,负压通气机,有创通气与无创通气的区别(一,有创通气与无创通气的区别(二,有创通气与无创通气的区别(三,有创通气与无创通气的区别,没有漏气补偿机制的呼吸机 不适用于无创通气,常用的连接方法,鼻罩面罩，鼻囊管或接口器等,鼻罩主体

2、,旋转接头,漏气接头,头带,漏气孔,鼻面罩结构,bipap呼吸机无创通气的概念,双水平气道内正压（bipap）： 吸气相正压（ipap） 呼气末正压（epap,bipap呼吸机无创通气的概念,ipap 相当于气道峰压pip 帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功 epap 相当于呼气末正压peep或cpap 抵消病人的内源性peep，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少co2重复呼吸 bipap 相当于ps+peep/cpap,bipap呼吸机无创通气的概念,支持压力与潮气量,750 850 1000,病人吸气努力与潮气量,bipap呼吸机的通气模式,s：自

3、主呼吸模式 t：时间控制模式(控制通气模式) s/t：自主呼吸/有后备频率 cpap：持续气道正压通气模式 pc：压力控制模式 pav：成比例辅助通气模式,什么是s模式?用于哪些病人,spontaneous自主呼吸模式 病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供ipap和epap，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间 相当于psv+peep/cpap 用于自主呼吸良好的病人,什么是t模式?用于哪些病人,timed时间控制模式 病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供ipap、epap、bpm、ti 相当于pcv-c 主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人

4、即bipap 呼吸机可以在一定条件下用于有创通气,什么是s/t模式?用于哪些病人,spontaneous/timed 自主呼吸与时间控制自动切换模式 当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为s模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为t模式 自动切换点：后备通气频率对应的周期 如：bpm=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为s工作模式，相反为t模式 相当于psv+peep/pcv-c 使用最普遍，用于各种病人,什么是pc模式?用于哪些病人,pressure control压力控制模式 病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周

5、期时，呼吸机除提供ipap和epap外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为t模式 相当与pcv-a/c 主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人 仅bipap synchrony有该模式,什么是cpap模式?用于哪些病人,continueous positive airway pressure 持续气道正压通气 病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道 主要用于osas阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人,临床益处,鼻窦炎,肺炎,无创通气带给临床的益处,提高生活质量,改善睡眠质

6、量,增大肺泡通气量,常纠正血气异常,降低呼吸功耗,改善自主呼吸,主要方面,nppv的临床效果,bipap呼吸机无创通气的临床应用,bipap呼吸机无创通气应用指征,临床表现 呼吸困难 动用辅助呼吸肌肉 胸腹矛盾运动,血气表现 ph7.35 paco245mmhg 或 spo290% pao2 60mmhg,bipap呼吸机无创通气适应范围,各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全 拔管后序贯治疗或提前拔管 拔管失败 睡眠呼吸紊乱综合症 长期家庭通气,bipap呼吸机无创通气适应症,copd急性加重期和稳定期 有创通气提前拔管之序贯治疗 有创通气拔管失败 急、慢性心功能不全 睡眠呼吸

7、暂停综合症 低通气 ards 支气管哮喘急性发作,高龄患者围手术期的通气支持 神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭 器官移植术后的通气支持 宫内窘迫 肺间质纤维化 胸廓畸形 肺减容术后的通气支持 矽肺,吸气努力与流速/容量的关系,病人吸气努力,流速/容量,正常,病理,a,b,c,d,早期介入无创通气,垂危,传统上机时机,拔管脱机后,绝对禁忌症 心跳呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷 误吸可能性高 合并其它器官功能衰竭 面部创伤/术后/畸形 不合作,相对禁忌症 气道分泌物多/排痰障碍 严重感染 极度紧张 严重低氧血症pao245mmhg 严重酸中毒ph7.20 近期上腹部手术后 严重肥胖 上气道机械性阻塞,bi

8、pap呼吸机无创通气禁忌症,无创正压通气临床应用中的几点建议 中华结核和呼吸杂志 2002;25(3):130-4,nppv,急诊科,icu,普通病房（呼吸、心内、神内、妇产、儿科,围手术期（外科、麻醉,家庭、社区,康复治疗,无创通气的适用范围,慢性阻塞性肺疾病全球创议gold,copd急性加重期 无创通气的选择标准 中至重度呼吸困难,伴有辅助呼吸肌肉的参与和腹部矛盾运动 中至重度酸中毒(ph7.30-7.35)和高碳酸血症(paco245-60mmhg) 呼吸频率25次/分 copd稳定期 中至重度进行包括无创通气在内的康复治疗,中华内科杂志 2001;7:489,急性肺水肿,肺泡毛细血管膜

9、,间质部,毛细血管,肺泡,正常肺泡毛细血管结构,液体进入肺泡,病理生理：影响气体交换、加重心脏后负荷,无创正压通气对肺水肿的作用,肺泡内压增加，减少肺内分流，减少血浆渗出，改善低氧 克服气道阻力，改善通气 避免呼吸肌疲劳 减少回心血量，减轻心脏前负荷，缓解肺淤血， 比强心剂和利尿剂作用快且安全 比扩血管药物安全 扩血管药物降低后负荷以降低血压为代价，应用不当还可降低心输出量,bipap呼吸机通气的成功因素,早期介入 耐心训练病人 仔细观察，及时调整呼吸机设置 及时处置并发症 必要时使用湿化器 全面的培训计划,应用bipap呼吸机的成功指征,病人感觉舒适，同步满意 呼吸频率下降 潮气量增加 心率

10、下降 pao2升高 上机1-2小时后，paco2改善,bipap呼吸机失败指征,肺性脑病加重，病人烦躁不安 不能自行清除分泌物 没有合适的鼻面罩 血液动力学不稳定 氧合状况恶化 进行性高碳酸血症 respiratory care 1997; 42: 364-367,bipap呼吸机的设置,模式: s/t ipap: 6 10 cmh2o epap: 4 cmh2o bpm: 8 考察鼻/面罩使用情况 大小，位置，松紧度，漏气量 调整 bpm以保证最低通气量 设置报警值 hi/lo = ipap+34cmh2o/ipap-34cmh2o 设定压力报警延迟(30秒,使用bipap呼吸机之前,正确选

11、择有应用无创通气指征的病人 尽可能了解病人的具体病情 对即将设置的目标参数有大致的估计 把握不准的病人尽量剔除 正确连接呼吸机 为病人选择最合适的鼻/面罩和头带 亲自试机，体会呼吸机的工作性能 充分做好病人及家属的思想工作，以便配合使用,呼吸困难症状加重 同步不良 低氧血症改善不明显 co2潴留改善不明显,bipap呼吸机使用中的常见问题,呼吸困难症状加重,原因： 精神紧张、鼻/面罩恐惧 过度用力呼吸 过早屏气 epap盲目过高，影响血流动力学 支持压力不足 可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸 其它非医学因素（经济,解决方法： 加强病人辅导和训练 调整合适的epap 调整合适的ps 仔细

12、查体排除禁忌症,同步不良,原因： 精神紧张 漏气过大 管道积水过多 机器故障,解决方法： 加强病人的辅导和训练 调整鼻/面罩的佩带、加用下颌带、减少漏气口的开放、检查管道是否漏气 及时清除管道积水、调整合适的湿化温度 维修,低氧血症改善不明显,原因： epap太高或太低 氧源有问题 吸入氧浓度太低 分泌物过多、排出不畅 漏气量过大 治疗时间不足 其它措施,解决方法： 适当调整epap水平，增大frc。注意同时提高ipap 检查氧源 提高吸入氧流量 及时吸痰 调整合适的漏气量 延长治疗时间 调整其它治疗措施,co2潴留改善不明显,原因： ps不够 漏气量不够 epap不够 分泌物过多，排出不畅 治疗时间不够 合并osa，夜间epap水平未调整 其它治疗,解决方法： 增大ps 适当增大漏气量 打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩 ipap低于15cmh2o时采用pev排气阀 适当调节epap，抵消peepi，减少重复呼吸 及时吸痰 延长治疗时间 调整夜间epap 水平 调整其它治疗,鼻/面罩的管理,漏气过多 口部漏气 面罩、下颌带 鼻/面罩型号及头带调整 咽部刺激/干燥 普通恒温湿化器 加温湿化