护理不良事件整改措施

1、不良事件成因分析及改进制度一、不良事件主要成因分析1. 查对制度不严：因不认真执行各种查对制度， 而在实际工作 中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只 看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量 查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。2. 不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头 医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发 现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做

2、过 敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及 时等。3. 药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混 放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与 内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失 误引起护理不良事件发生。4. 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行 护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护 理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作 规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带 造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种

3、检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查 者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造 成冻伤等。5. 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现 在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作 时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不 足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生 的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。6. 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大， 易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热 情，对待病人冷漠，与医

4、生和病人缺乏交流而造成不良事件发 生。二、护理不良事件的改进措施1. 严格执行护理三查七对制度。2. 严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏 迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床， 精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员 疏忽大意而发生以外。3. 加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开 放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上 锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。4. 定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5.各项护理措

5、施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低 护理风险。6. 严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。7. 定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保 证病人安全。&严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改 措施，防止类似事件再次发生。9. 提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等 各方面素质，是做好护理工作的保证。10. 学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自 我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。11

6、. 护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和 焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理 工作。篇二：2015年上半年护理不良事件可持续改进一、项目小组成员：组长：副组长：组员：二、问题程述：2015年上半年（1-6月）共发生护理不良事件 20例，其中职业 暴露5例占25%漏用药3例占15%跌倒/坠床3例占15% 用错药3例占15%医嘱执行错误2例占10%管道滑脱1例占 5%输血反应1例占5%输液反应1例占5%其他1例占5% 二、原因分析：项目组成员从各个方面去寻找导致护理不良事件发生的可能原因。确定主要原因：1. 核心制度执行不严，尤其是查对制度和交接班制度。2. 未严

7、格执行护理规章制度和护理技术操作规程。3. 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验对病 情变化不能及时判断和反应。.4. 护理人员未严格执行护理核心制度、未严格执行输血“三查 八对”。5. 护理人员巡视病房不及时，发现问题未及时处理。三、改进措施：1、加强护理核心制度学习，严格执行各项核心制度。2、科室加强专科健康指导， 对置管病人要详细讲解置管的重要 性及注意事项，教会或协助病员带管翻身，防止导管滑脱。3、做好高危病员跌倒/坠床的评估，评分>45分或高龄病员 应采取相应的预防措施，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷 病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床。4、 科室

8、加强职业暴露防护措施的学习，增强护士的自我防护意 识。5、 科室做好高危药品管理工作，要求每位护士严格掌握高危药 品的使用原则。6、培养护士的沟通技巧，护患之间、医护之间建立有效地沟通。7、 加强优质护理、使各项护理措施实施到位，健康教育达到预 期效果，防止不良事件发生，降低护理风险。&提高护士综合素质，培养护士对病情分析判断能力，加强责 任心，加强业务学习，培养爱岗敬业的工作作风。9、 严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事 件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改 措施，防止类似事件再次发生。10、科室引起高度重视，组织学习护理安全相关知识，强化护 理风险管理，

9、分析关键点。加强簿弱环节的管理，加强检查力 度，加强督导，特别是对重点环节、重点人员、重点时段加强 督导。篇三：2016年度护理不良事件成因分析报告2016年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并 进行跟踪反馈。具体情况报告如下：一、2016年度护理不良事件分类汇总情况图表1 2016年度护理不良事件分类情况图表2 2014年度护理不良事件分类占比情况从图表1-2可以看出：2016年度各部门上报的共 39例护理不 良事件中，前四位是 用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计 划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。根据统计本年度的护理 不良

10、事件较上年度下降了 53.1 %。（ 2015年度共上报不良事件 83起，2016年度为39起）图表32016年度护理不良事件环比情况从图表3可以看出：2016年度护理不良事件与 2015年环比有较大幅度下降，尤其在用药 错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。二、2016年度护理不良事件发生时间特点 图表4 2016年度护理不良事件发生日期特点图表5 2016年度24小时内护理不良事件发生例数情况 从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点， 一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8: 00

11、10: 00,共发生21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为 53.8%。根据原始上报资料进行统计分析，用 药错误针刺伤多发生在治疗比较集中的上午& 0010:00时，下午14: 0016: 00时。三、2016年度护理不良事件发生的人员工作年限特点 图表62016年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况 图表72016年度护理不良事件发生人员能级分布情况从图表67可以看出：2016年度发生不良事件的护理人员分 布情况特点：发生不良事件的人员主要以工作1-2年内的护士为主，总占比为53.8%,工作3-5及工作6-10年内发生的比例 比较接近。发生护理不良事件的能级分布，以n

12、1级护士为主，n1级护士发生不良事件的比例占43% n2及n0护士也是不良事件的高发人群。其中低年资护士主要是发生用药错误、针刺 伤、业务技能水平低下导致的差错事故。四、2016年度主要护理不良事件原因分析及整改措施（一）用药错误主要原因分析及整改措施7例用药错误中，集中发生在治疗护理高峰时段，上午& 0010: 00时之间。 图表7 2014年度用药错误主要原因分析 主要整改措施：从以上 2图可以看出：本年度用药错误的主要 原因，查对不严格，未按要求真正做到“三查七对”或查对方 法不正确，医嘱处理流程不规范，应该请第二人核对的时候未 进行核对，部分低年资护士对新药知识不了解，导致药物加错，服药方式错误。其中查对不严格和医嘱处理流程不规范属于引 起用药错误发生的a类因素，是引起本年度用药错误的主要原 因，作为重点改进内容。2016年12月12日11时10分我院肿 瘤外科发生一起严重用药错误事件，一位n0级护士给一位术后 23天即将出院的直肠癌患者病人发放高锰酸钾片剂过程中并 未告知其用药方法（该药虽包装成片剂，但实为外用坐浴用药，