模板安装检验批质量验收记录文本

1、5-13/Q-H轴三层框架柱、剪力墙模板安装报验申请表工程名称：鹤壁市裕隆时代广场编号:致：河南昌泰建设管理咨询有限公司（监理单位）我单位已完成了 5-13/Q-H轴三层框架柱、剪力墙模板安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、模板安装检验批质量验收记录表（1份）承包单位（章）： 项目经理： 日 期：审查意见:项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日期： 模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002单位（子单位）工程名称鹤壁市裕隆时代广场分部（子分部）工程名称地基与基础验收部位Q-H/5-13轴地下室梁、板、梯施工单位河南建总国际工程有限公司项目经理赵鹏飞分包

2、单位/分包项目经理/施工执行标准名称及编号混凝土工程施工质量验收规范GB50204-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设） 单位验收记录主控1模板支撑、立柱位置和垫板第条/项目2避免隔离剂沾污第条V1模板安装的一般要求第条V2用作模板的地坪、胎模质量第条/3模板起拱高度第条V预埋钢板中心线位置3mm1102213012预埋预埋管、预埋孔中心线位置3mm1221110121件预插筋中心线位置5mm4留孔外露长度+10,0mm般洞允预埋螺栓中心线位置2mm许偏外露长度+10,0mm差预留洞中心线位置10mm1853679845项尺寸10mm4562389421轴线位置5mm

3、1240223421底膜上表面标咼 5mm2-134-210-343目模板截面内部基础 10mm183-467-69455安装尺寸柱、墙、梁+4,-5mm124-120-3421允许层咼不大于5m6mm2453210422偏差垂直度大于5m8mm相邻两板表面咼低差2mm0110211012表面平整度5mm4241052134专业工长（施工员）徐丛杰施工班组长张道洲施工单位检查评定结果主控项目全部合格、般项目满足规范规定要求项目专业质量检查员年月 日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年 月日1-5/Q-H轴二层梁、板、梯模板安装报验申请表工程名称：鹤壁市裕隆时

4、代广场编号:致：河南昌泰建设管理咨询有限公司（监理单位）我单位已完成了 1-5/Q-H轴二层梁、板、梯模板安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、模板安装检验批质量验收记录表承包单位（章）： 项目经理： 日 期：审查意见:项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日期： 模板安装工程检验批质量验收记录表通表 C 1GB50204 2002程程 工 板 模车剪技人 北责 叭负良 文 常飞 鹏 赵号范一一-主控项目1条2条一般项目1求 要 般一的 装 安 板 模条量条3条4预留漏牢偏m 、预遗装许mrrl 件 和 得 釘 允 埋孔不应，差 预r洞且固32O2O12213 管 m

5、二 埋 预T.22211O2筋5O 1 +预埋螺栓2nO 1 +洞 留 预O18164 273156O 1 + 寸 尺T.58913655装艇m) 安针mn 板去( 模允53-|4。4二142 -5 士 亠碍 15-4 13O123内寸 面尺 截部O 1 土 础 基n梁424231O126n86543O1752 12 差 低 高1O2O11OO54_1_丄5_2 -1_3-|4L杰 丛 徐洲 道 张-日 月 年 格 合员 查 检 量质 业专 目项位单仑 健W二 理 监日 月 年 如 呻项工程名称鹤壁市裕隆时代广场工程分项工程名称模板工程验收部位Q-H/1-5 轴二层框架柱、剪力墙施工单位河南建

6、总国际工程有限公司项目技术 负责人常文良项目经理赵鹏飞施工执行标准名称及编号混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002分包单位分包项目经理十施工班组长张道洲质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板条V2避免隔离剂沾污条/般 项 目1模板安装的一般要求条V2用作模板的地坪、胎模质量条/3模板起拱高度条V4预埋件、预 留孔和预留 洞不得遗漏 且应安装牢 固，允许偏差（mm）预埋钢板中心线位置32011102101预埋管、预留孔中心线位置31012101120插筋中心线位置52112402312外露长度+10,08725059152

7、预埋螺栓中心线位置21001121011外露长度+10,02452638457预留洞中心线位置106285203156尺寸+10,052838475465模板安装的 允许偏差（mm）轴线位置51202421301底模上表面标高土 51354130123截面内部尺寸基础土 10柱、墙、梁+4,-54214231012层高垂直度不大于5m6大于5m84521061752相邻两板表面高低差21012011001表面平整度51203432132施工单位 检查评定结果项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位 验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：年月日工程名称鹤壁市裕隆时代广场工程分项工程

8、名称模板工程验收部位1-5/A-H轴三层框架柱、剪力墙施工单位河南建总国际工程有限公司 负责人常文良项目经理赵鹏飞施工执行标准名称及编号混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002分包单位-, 分包项目经理施工班组长质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位 验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板条V2避免隔离剂沾污条/1模板安装的一般要求条V2用作模板的地坪、胎模质量条/3模板起拱高度条V预埋件、预 留孔和预留 洞不得遗漏 且应安装牢 固，允许偏差（mm）预埋钢板中心线位置32110201221预埋管、预留孔中心线位置31202110211插筋中心线位置54夕卜露长

9、度+10, 0预埋中心线位置2般 项 目螺栓夕卜露长度+10, 0预留洞中心线位置108564273156尺寸+10, 01589136547轴线位置53240421421底模上表面标高51354130123模板安装的截面内基础 105允许偏差部尺寸柱、墙、梁+4,-54214231012(mm)层高不大于5m6垂直度大于5m86514301752相邻两板表面高低差21012011001表面平整度54241052134专业工长（施工员）徐丛杰施工班组长张道洲施工单位 检查评定结果合格项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位 验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日工程名称鹤壁市

10、裕隆时代广场工程分项工程名称模板工程验收部位1-5/Q-H轴三层框架柱、剪力墙施工单位河南建总国际工程有限公司项目技术 负责人常文良项目经理赵鹏飞施工执行标准名称及编号混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002分包单位一分包项目经理一-一一-I施工班组长质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位 验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板条V2避免隔离剂沾污条/般 项 目1模板安装的一般要求条V2用作模板的地坪、胎模质量条/3模板起拱高度条V4预埋件、预 留孔和预留 洞不得遗漏 且应安装牢 固，允许偏差(mm)预埋钢板中心线位置30221101221预埋管、预留孔中心线

11、位置32212010211插筋中心线位置5外露长度+10, 0预埋螺栓中心线位置2外露长度+10, 0预留洞中心线位置108564273156尺寸+10, 015891365475模板安装的 允许偏差(mm)轴线位置53240421421底模上表面标高51354130123截面内部尺寸基础土 10柱、墙、梁+4,-54214231012层高垂直度不大于5m6大于5m86584301762相邻两板表面高低差21012011001表面平整度54241052134施工单位 检查评定结果专业工长(施工员)徐丛杰施工班组长张道洲合格项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位 验收结论监理工程师（建设单位

12、项目专业技术负责人）：年月日模板安装工程检验批质量验收记录表通表 C 1GB50204 2002工程名称鹤壁市裕隆时代广场工程分项工程名称模板工程验收部位5-13/A-H 轴三层框架柱、剪力墙施工单位河南建总国际工程有限公司项负责人术负责人常文良项目经理赵鹏飞施工执行标准名称及编号混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002分包单位-分包项目经理施工班组长质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位 验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板条V2避免隔离剂沾污条/般 项 目1模板安装的一般要求条V2用作模板的地坪、胎模质量条/3模板起拱高度条V4预埋件、预 留孔和预留 洞

13、不得遗漏 且应安装牢 固，允许偏差（mm）预埋钢板中心线位置32110201221预埋管、预留孔中心线位置31202110211插筋中心线位置5外露长度+10, 0预埋螺栓中心线位置2外露长度+10, 0预留洞中心线位置108564273156尺寸+10, 015891365475模板安装的 允许偏差（mm）轴线位置53240421421底模上表面标高51354130123截面内部尺寸基础土 10柱、墙、梁+4,-54214231012层高垂直度不大于5m6大于5m86514301752相邻两板表面高低差21012011001表面平整度54241052134施工单位 检查评定结果专业工长（施工

14、员）徐丛杰施工班组长张道洲合格项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：年月日模板安装工程检验批质量验收记录表通表 C 1GB50204 2002工程名称鹤壁市裕隆时代广场工程分项工程名称模板工程验收部位5-13/Q-H轴三层框架柱、剪力墙施工单位河南建总国际工程有限公司负责人负责人常文良项目经理赵鹏飞施工执行标准名称及编号混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002分包单位分包项目经理施工班组长质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位 验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板条V2避免隔离剂沾污条/般 项 目1模板安装的一般要求条V2用作模板的地坪、胎模质量条/3模板起拱高度条V4预埋件、预 留孔和预留 洞不得遗漏 且应安装牢 固，允许偏差（mm）预埋钢板中心线位置32310201221预埋管、预留孔中心线位置31202310211插筋中心线位置5外露长度+10, 0预埋螺栓中心线位置2外露长度+10, 0预留洞中心线位置108564973156尺寸+10, 09085131